Рекомендации АФР online

Клинические рекомендации "Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей"

Рекомендации утратили силу

Общероссийская общественная организация "Ассоциация флебологов России" (АФР) информирует о том, что клинические рекомендации "Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей" 2019 г. (ID 1_2019) прекратили свое действие.

Актуальные рекомендации размещены в начале раздела "Рекомендации АФР online" https://phlebounion.ru/recommendations и снабжены пометкой "Действующие рекомендации с навигацией"

Рекомендации, утратившие силу
ID 1_2019: Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Илюхин Е.А., Лобастов К.В., Чаббаров Р.Г., Париков М.А., Хорев Н.Г., Золотухин И.А., Андрияшкин В.В., Карпенко А.А., Фокин А.А., Сушков С.А., Сапелкин С.В., Сучков И.А., Крылов А.Ю., Игнатьев И.М. Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России. Флебология. 2019;13(2):78-97.
https://doi.org/10.17116/flebo20191302178 

Код версии (ID): 1_2019

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SUPERFICIAL TROMBOPHLEBITIS. GUIDELINES OF RUSSIAN PHLEBOLOGICAL ASSOCIATION

Текст в pdf

Скачать текст рекомендаций в формате pdf

Авторы, сокращения

Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Илюхин Е.А., Лобастов К.В., Чаббаров Р.Г., Париков М.А., Хорев Н.Г., Золотухин И.А., Андрияшкин В.В., Карпенко А.А., Фокин А.А., Сушков С.А., Сапелкин С.В., Сучков И.А., Крылов А.Ю., Игнатьев И.М.

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К
АКТ – антикоагулянтная терапия
АСК – ацетилсалициловая кислота
ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей
ГТ – гнойный тромбофлебит
МПВ – малая подкожная вена
НМГ – низкомолекулярные гепарины
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НФГ – нефракционированный гепарин
ОР - относительный риск
ПТБ – посттромботическая болезнь
СФС – сафено-феморальное соустье
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТПВ – тромбоз поверхностных вен
ТНПВ – тромбоз не варикозных поверхностных вен
ТФПВ – тромбофлебит поверхностных вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование
ХЗВ – хронические заболевания вен

1. Методология составления рекомендаций

Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения тромбофлебита вен конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются по силе, обозначаемой арабскими цифрами и строчными буквами латинского алфавита, и степени доказанности, обозначаемой прописными буквами латинского алфавита (см. табл. 1 и 2).

Таблица 1. Сила рекомендаций

Таблица 2. Уровень доказательств

2. Общие положения

2.1. Определение

Тромбоз/тромбофлебит поверхностных вен - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки.

В отечественной литературе традиционно применяют термины «тромбофлебит» (подчеркивает выраженность воспаления), «варикотромбофлебит» (подчеркивает развитие тромбоза в варикозно измененных поверхностных венах). В англоязычной литературе используется термин «тромбоз поверхностных вен» (superficial vein thrombosis) и «поверхностный тромбофлебит» (superficial thrombophlebitis, superficial venous thrombophlebitis). С морфологической точки зрения принципиальных отличий между тромбозом и тромбофлебитом не существует, в связи с чем допустимо применение термина «тромбоз поверхностных вен» (ТПВ). Вместе с тем, в отечественной научной литературе и в клинической практике давно и прочно укоренилось преимущественное использование термина тромбофлебит по отношению к поражению поверхностных вен (тромбофлебит поверхностных вен, ТФПВ). «Тромбофлебит поверхностных вен» и «тромбоз поверхностных вен» являются синонимами.

Тромботический и сопутствующий воспалительный процесс может поражать не только варикозно измененные, но и не варикозные вены. В связи с этим важно выделение тромбоза варикозно измененных поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбоза не варикозных поверхностных вен (ТНПВ). Прогноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих случаях имеют существенные различия.

Тромботический̆ процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен (тромбоз глубоких вен, ТГВ). При этом ТГВ может носить симультанный характер, развиваясь независимо от ТФПВ как на ипси-, так и на контралатеральной конечности, а может возникнуть вследствие распространения тромбоза через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или через перфорантные вены.

2.2. Эпидемиология и факторы риска

ТФПВ в общей популяции регистрируют с частотой 0,3-0,6 случаев на 1000 человеко-лет, достигая уровня 0,7-1,5 случаев на 1000 человеко-лет у лиц старшего возраста [1][2]. В США частоту ТФПВ оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в год, ежегодно регистрируют 125,000 случаев ТФПВ [3]. Средний возраст больных в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом, заболевание чаще поражает женщин [4] [5]. Истинная распространенность заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью.

Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%. ТФПВ развивается у 4-59% пациентов с варикозной болезнью [6] [7] [8] [9]. В России, по данным исследования СПЕКТР, частота развития ТФПВ у пациентов с ХЗВ составила 7% [10].

Среди возможных факторов риска ТФПВ называют возраст, ожирение, употребление табака, ТГВ или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания [8]. Так, например, в течение первого месяца после родов риск развития ТФПВ существенно повышается [11]. Онкологическое заболевание удается обнаружить у 10-20% больных с ТФПВ [12] [13] [14]. Тромбофилия наследственного характера, в частности мутация гена V фактора свертывания типа Лейден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит антитромбина III (AT III), протеина С и S значительно увеличивают риск развития ТФПВ [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27]. В отсутствие варикозно расширенных вен, аутоиммунных заболеваний и онкологической патологии, мутация Лейдена увеличивает риск ТФПВ примерно в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A – в 4 раза, комбинированные варианты в 13 раз [28]. Среди пациентов с ТФПВ распространенность различных нарушений в системе гемостаза (резистентность к активированному протеину С и дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S) достигает 41% [19]. У пациентов с тромботическим поражением варикозно расширенных вен особую роль играет дислипидемия, повышающая риск развития повторного ТФПВ в 5,5 раз [27]. Возможным фактором риска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня антител к кардиолипину. У пациентов с рецидивирующим ТФПВ в 33% случаев выявляют повышенный уровень антител к кардиолипину [22], а у 27,5% пациентов с АФС возникает ТФПВ [29].

2.3. Ассоциация с ТГВ и ТЭЛА

При ТФПВ частота обнаружения симультанного ТГВ может колебаться в пределах 22,7-36% [30]. При этом поражение варикозно измененных подкожных вен ассоциируется с поражением глубокой венозной системы в 3-20% случаях, а при развитии тромбофлебита в интактных поверхностных венах эти цифры достигают 44-60% [31] [32] [33].

По другим данным во время первичного обследования у 25% пациентов с ТФПВ может быть выявлен ТГВ, который в 40% случаев не связан с первичным поражением поверхностных вен, в 17% наблюдений его регистрируют на контрлатеральной конечности [5]. Частота развития симптоматической ТЭЛА при ТФПВ колеблется в пределах 1,9-13,3% [1]. Важно учитывать риск распространения ТФПВ в глубокую венозную систему, который составляет от 7% до 44% [28] [33].  Наиболее часто ТФПВ распространяется в глубокие вены через СФС [33] [34]. Считается, что чем ближе проксимальный уровень тромба в поверхностной вене к соустью, тем выше риск перехода процесса в глубокие вены, а расположение в пределах 1 см от зоны соустья связано с наибольшим риском [35]. Между тем, на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих утверждать, что при ТФПВ основным источником ТЭЛА является тромбоз с локализацией в области соустья. В ряде исследований было показано, что ТФПВ в пределах 3 см от СФС не повышает вероятность развития легочной эмболии [36] [37]. В качестве источника ТЭЛА у пациента с ТФПВ может быть симультанный тромбоз глубоких вен, в том числе контралатеральной конечности [38].

2.4. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

Тромбоз поверхностных вен плеча и предплечья вследствие катетеризации составляет большую часть тромботических эпизодов в венах верхних конечностей (60-70%) и развивается вследствие травмы эндотелия катетером и вводимыми растворами – наиболее часто хлоридом калия, диазепамом, антибиотиками, средствами химиотерапии, гипотоническими или гипертоническими электролитными растворами [39] [40]. Наибольший риск тромботических осложнений при катетеризации вен верхних конечностей связан с использованием периферически установленных центральных катетеров на длительный срок [41]. Типично поражение основной и головной вен в области локтевой ямки. Тромбоз вен верхних конечностей часто сопровождается развитием флебита, хотя выраженность его и склонность к прогрессированию процесса в проксимальном направлении, в сравнении с поражением вен нижних конечностей, существенно ниже. Распространение тромба на глубокую венозную систему и легочная эмболия при поражении поверхностных вен верхних конечностей казуистически редки [42]

3. Диагностика

3.1. Клиническая картина

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевании и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания — от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений, как местного, так и системного характера.

Пациенты жалуются на боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0 °С, недомогание, озноб. При осмотре пораженной конечности наблюдается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Пальпация выявляет шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожного покрова [34] [43] [44] [45] [46].

Обследуя больного с подозрением на ТФПВ, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных комбинациях. Помимо выявления признаков ТФПВ необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на возможное наличие ТГВ и/или ТЭЛА [34] [43] [44]. Ценность физикального обследования для точного установления протяжённости тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространённость в проксимальном направлении часто на 15-20 см превышает клинические определяемые признаки [44] [47].

Клинические проявления тромбоза ствола МПВ, как правило, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, в связи с чем гиперемия кожи не выражена, и, зачастую, только умеренная болезненность в проекции МПВ позволяет заподозрить ее тромботическое поражение [48].

3.2. Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики ТФПВ служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен. Достоверные ультразвуковые критерии оценки давности тромботического процесса на сегодняшний день отсутствуют. В стандартный протокол исследования должно входить сканирование поверхностных и глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза. Глубокое венозное русло осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента [34] [47] [49] [50] [51]. При ультразвуковом исследовании обязательно точно указать проксимальную границу поражения, отметить наличие/отсутствие варикозной или посттромботической болезни.

Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией различных венозных сегментов. Режимы цветового допплеровского кодирования и энергетического кодирования являются вспомогательными [47].

Примечание. Следует быть предельно осторожным при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной эмболии при изолированном ТФПВ без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

Рентгеноконтрастная флебография, МРТ-венография, КТ-венография не имеют существенного значения в рутинной практике и целесообразны в редких случаях при распространении тромбоза на глубокие вены выше паховой складки и при невозможности визуализации проксимальной границы тромба с помощью УЗАС [52].

3.3. Лабораторная диагностика

Роль лабораторных тестов при ТФПВ невелика. Маркёры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность развития ТЭЛА. Тестирование на наследственную тромбофилию может быть рассмотрено при тромбофлебите неварикозных вен [53]. (Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе «Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен».

4. Формулировка диагноза

При формулировке диагноза следует отразить наиболее важные особенности патологического процесса, имеющие значение для определения тактики лечения:

• локализация;
• поражены варикозно измененные или не варикозные вены;
• вовлеченность в патологический процесс магистральных поверхностных вен (стволов большой и малой подкожных вен);
• проксимальная граница поражения;
• имеется ли переход в глубокую венозную систему;
• какова длительность существования тромбофлебита (уместно указание ориентировочной даты или периода времени начала тромбофлебита);
• период (стадия) и динамика проявлений воспаления.

4.1. Периоды ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции

• острый (0-7 дней от момента начала заболевания), обычно сопровождается выраженными проявлениями воспаления кожи и мягких тканей около пораженных сосудов;
• стихающий (1-3 недели от момента начала заболевания), характеризуется регрессом проявлений воспаления мягких тканей около пораженных сосудов;
• стихший (более 3-х недель от момента начала заболевания), характеризуется отсутствием проявлений воспаления мягких тканей, но сохранением безболезненных или слабо болезненных уплотнений по ходу пораженных сосудов, а также возможным наличием гиперпигментации кожи над ними.

Разделение на указанные выше варианты носит в определенной мере условный характер. Решение о том, в какой фазе (периоде) находится процесс, не следует основывать только на сроках заболевания, необходимо учитывать выраженность и динамику воспаления у данного пациента.

При наличии соответствующей информации целесообразно указывать состояние просвета вен в зоне поражения: полная, неполная реканализация или отсутствие реканализации. Длительное отсутствие реканализации может быть описано в диагнозе как хроническая посттромботическая окклюзия поверхностной вены.

4.2. Примерные формулировки диагноза:

• Острый варикотромбофлебит притоков и ствола БПВ до сафено-феморального соустья, без перехода на бедренную вену от 01.01.2019 г.;
• Стихающий тромбофлебит варикозных притоков и ствола БПВ с переходом через СФС на бедренную вену на протяжении 2 см, от 01.01.2019 г.; отсутствие реканализации;
• Стихший тромбофлебит не варикозных притоков и ствола БПВ до 3 см от сафено-феморального соустья; неполная реканализация;
• Стихающий тромбофлебит не варикозных притоков БПВ в средней и верхней трети голени без перехода на ствол;
• Острый варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до сафено-поплитеального соустья, без перехода на подколенную вену;
• Стихающий варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до 5 см от сафено-поплитеального соустья;
• Хроническая посттромботическая окклюзия притоков БПВ левой голени.

5. Лечебная тактика

5.1. Группы риска перехода тромбоза на глубокие вены

С тактической точки зрения необходимо разделение пациентов с ТФПВ на группы риска в зависимости от вероятности перехода тромба на глубокие вены, что может определяться протяженностью тромботического процесса, локализацией проксимальной границы тромбоза, наличием или отсутствием варикозной трансформации подкожных вен [3] [49]:

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

• изолированный тромбофлебит варикозных и не варикозных притоков магистральных поверхностных вен;

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

• тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья (передняя добавочная подкожная вена может рассматриваться как магистральная);
• тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции;

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

• тромбофлебит магистральной поверхностной вены любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе;

При принятии решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии, ее интенсивности и продолжительности следует учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска ТГВ/ТЭЛА. К наиболее важным индивидуальным факторам риска ТГВ/ТЭЛА при ТФПВ относятся: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, возраст старше 60 лет, наличие неизлеченного рака или системного воспалительного заболевания.

Примечание. В ряде зарубежных рекомендаций критерием назначения антикоагулянтной терапии при тромбофлебите поверхностных вен является протяженность тромба более 5 см.  Этот критерий появился в рекомендациях после получения результатов исследования CALISTO [54]. В нем показано преимущество антикоагулянтной терапии перед ее отсутствием, при этом критерием включения в исследование была протяженность тромба 5 см без учета локализации. Однако, использование такого критерия включения не позволяет оценить риск прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА в зависимости от протяженности тромбоза. Для включения указанного параметра в рекомендации в качестве критерия для принятия решения о проведении антикоагулянтной терапии требуются дополнительные исследования, подтверждающие его ценность.

5.2. Показания  к госпитализации

В большинстве случаев лечение ТФПВ может быть проведено в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации:

• высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ *;
• гнойный тромбофлебит.

Во всех остальных случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочных артерий, стадии заболевания (периода ТФПВ, см. раздел «Периоды ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции»), возможностей проведения адекватной терапии в амбулаторных условиях, приверженности пациента назначениям, а также  возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. Оценка перечисленных и других факторов, способных повлиять на исход заболевания, проводится лечащим специалистом индивидуально, в том числе в случаях симультанного тромбоза глубоких вен или при переходе тромба на глубокие вены.

*При невозможности точной оценки распространенности тромботического процесса с помощью ультразвукового исследования, если проксимальная граница клинических проявлений ТФПВ в бассейне БПВ достигает средней трети бедра и/или в бассейне МПВ – верхней трети голени, случай может расцениваться как ситуация высокого риска перехода тромба в систему глубоких вен. Следует госпитализировать пациента для проведения антикоагулянтной терапии и/или кроссэктомии.

5.3. Общие положения по антикоагулянтной терапии и наблюдению

При умеренном и высоком риске развития перехода тромбоза на глубокие вены рекомендуется назначить антикоагулянтные препараты. При низком риске перехода тромбоза на глубокие вены антикоагулянтная терапия может быть целесообразна для предотвращения прогрессирования тромбоза в поверхностных венах. Решение о целесообразности антикоагулянтной терапии принимается лечащим специалистом с учетом особенностей конкретного клинического случая. Рекомендации по длительность терапии представлены в пункте 5.2.3.7 «Длительность антикоагулянтной терапии».

На фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии риск прогрессирования тромбофлебита и /или развития ТГВ и ТЭЛА невысок [55]. Необходимость в повторном обследовании пациента может возникнуть при появлении клинических признаков прогрессирования заболевания или развития осложнений. Тем не менее, окончательное решение о сроке повторного осмотра после назначения терапии остается за лечащим специалистом, который должен оценить клиническую ситуацию и учесть индивидуальные особенности пациента.

С целью более быстрого купирования симптомов в дополнение к антикоагулянтам целесообразно использовать топические средства и краткосрочные курсы системных НПВС (при низком риске кровотечения). Для ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен целесообразно использовать эластичную компрессию [56].

5.4. Тактика лечения в зависимости от перехода тромбоза на глубокие вены

5.4.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

Следует использовать системные НПВС, эластичную компрессию, топические средства, локальную гипотермию. Целесообразно проводить динамическую оценку течения заболевания не реже одного раза в 5-10 дней с целью исключения прогрессирования тромботического процесса.

5.4.2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

Следует использовать промежуточные дозы НМГ (50-75% от лечебных), фондапаринукс 2,5 мг 1 р/день или ривароксабан 10 мг 1 р/день при невозможности подкожных инъекций (подробнее применение антикоагулянтов при ТФПВ рассмотрено в разделе «Антитромботические средства»). Рекомендуемая длительность терапии - 45 дней. Антикоагулянтную терапию следует дополнить эластичной компрессией, топическими средствами и локальной гипотермией.

При тромбозе магистральных поверхностных вен или их приустьевых притоков с локализацией проксимальной границы тромба в области в/3 бедра для БПВ и передней добавочной подкожной вены или в области в/3 голени для МПВ, но дальше 3 см от соустья, приоритетным методом лечения служит антикоагулянтная терапия. При невозможности ее проведения в остром периоде заболевания или при стихающем процессе следует рассмотреть целесообразность выполнения кроссэктомии.

В случае развития ТФПВ на фоне варикозной болезни следует рассмотреть возможность устранения рефлюкса и ликвидации варикозно расширенных притоков после купирования острого воспалительного процесса.

При невозможности точной оценки распространенности тромботического процесса с помощью ультразвукового исследования, если проксимальная граница клинических проявлений ТФПВ в бассейне БПВ достигает средней трети бедра и/или в бассейне МПВ – верхней трети голени, случай может расцениваться как ситуация высокого риска перехода тромба в систему глубоких вен. Следует госпитализировать пациента для проведения антикоагулянтной терапии и/или кроссэктомии.

5.4.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

При локализации проксимальной границы тромба в магистральных поверхностных венах или их притоках в пределах 3 см от соустья есть следующие варианты действий:

назначение антикоагулянтов в лечебных дозировках. Рекомендуемая длительность терапии - 45 дней;
выполнение кроссэктомии под местной анестезией. После операции необходимо назначить НМГ в профилактических дозировках, рекомендуемая длительность терапии 45 дней. Подробнее информация о хирургических вмешательствах при ТФПВ представлена в главе «Хирургическое лечение».
в случае, если антикоагулянтная терапия невозможна у пациентов в остром периоде заболевания следует выполнить кроссэктомию.
Данной категории пациентов также следует назначить эластичную компрессию, топические средства и локальную гипотермию.

5.5. Симультанный ТГВ или переход тромба на глубокие вены

При тромбозе поверхностных вен любой локализации и протяженности, сопровождающемся симультанным тромбозом глубоких вен или переходом тромба на глубокие вены, тактика ведения и назначения лечебных средств соответствуют действиям при тромбозе глубоких вен: лечебные дозы антикоагулянтов не менее 3-х месяцев. Дополнительно следует использовать эластичную компрессию, топические средства с целью купирования воспалительного процесса, локальную гипотермию, краткосрочные курсы системных НПВС у пациентов с низким риском кровотечения. Потребность в динамическом наблюдении должна определяться степенью вовлечения глубоких вен в патологический процесс. В некоторых случаях при переходе тромба на глубокие вены целесообразно выполнение тромбэктомии (подробнее в разделе «Кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен»).

5.6. Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

5.6.1. Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен

Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен может быть клиническим признаком группы заболеваний или процессов, связанных с повреждением эндотелия (васкулиты, болезнь Бюргера, Бехчета, Мондора), нарушением гемостаза (паранеопластический синдром, прием оральных контрацептивов, беременность) или смешанной природы (ятрогенные повреждения, ожоги, травмы, сепсис) и др. [50]. 

ТНПВ — это состояние, при котором доминирует воспалительное поражение сосудистой стенки.  Гистологические исследования позволяют обнаружить значительное утолщение интимы, пролиферацию фибробластов и выраженный медиафиброз с большим количеством капилляров при незначительном объеме тромботических масс [9].

Информация о распространенности тромбофлебита неварикозных вен достаточно скудна. Среди 2319 больных с болезнью Бехчета тромбоз поверхностных вен  был обнаружен у 53,3% [57]. Нередко тромбофлебит не варикозных поверхностных вен возникает у больных узловой эритемой и предшествует висцеральному поражению [58].  Мигрирующий тромбофлебит на ногах является специфическим симптомом  болезни Бюргера [59]. Частота выявления наследственной тромбофилии при варикотромбофлебите – не более 15%, а при поражении интактных вен она может достигать 50% [7] [60]. Чаще всего выявляют мутацию гена V фактора свертывания типа Лейден, гена протромбина, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов C и S, повышение уровня прокоагулянтных факторов VII, IX, XI [61] [62] [63]. У 10-20% пациентов с ТНПВ вен обнаруживают онкологическую патологию [12] [13] [14].

В отличие от других поражений кожи, подкожной клетчатки покраснение кожи при тромбозе поверхностных вен ограничено контуром сосудов, оно не имеет тенденцию к расширению и непродолжительно. Кроме того, выявленные уплотнения имеют линейную форму.

Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен в сравнении с варикотромбофлебитом ассоциирован с 1,8-кратным увеличением риска обнаружения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии на момент первичной диагностики и 2-2,5-кратным увеличением риска развития ВТЭО на протяжении следующих 3-х месяцев наблюдения [5] [64] [65].

При развитии ТПНВ вен следует провести обследование для выявления фонового предрасполагающего заболевания. Исследование на рак выполняют в случае, если симптомы, лабораторные или инструментальные признаки предполагают наличие неоплазии [14] [66]. Необходимость, объем и характер онкопоиска рекомендуется согласовать или оставить на усмотрение онколога. Целесообразность тестирования на наследственную тромбофилию может быть рассмотрена у больных с необъяснимым тромбозом или при прогрессировании тромбоза на фоне полноценной антикоагулянтной терапии [53]. Результаты тестирования не влияют на тактику лечения пациента. Поиск тромбофилии признается полезным, если его результаты могут повлиять на определенные ситуации в жизни пациента или его родственников.

Антикоагулянтная терапия при ТНПВ рекомендуется при распространении тромботического процесса на магистральные вены (как и при тромбозе варикозно измененных поверхностных вен), при этом длительность терапии может быть увеличена на срок более 45 дней.

Ятрогенные ТНПВ (как правило, постинъекционные), в большинстве случаев, не представляют угрозы. Для их лечения следует использовать системные и местные формы НПВС, а также топические средства.

5.6.2. Тромбофлебит при наличии дополнительных факторов риска

Индивидуальными факторами, повышающими риск обнаружения ТГВ в момент первичной диагностики ТФПВ являются [64]:

• возраст старше 75 лет,
• госпитализация пациента в стационар,
• наличие активного онкологического процесса,
• тромбоз неварикозных вен.

В течение последующих 3-х месяцев после диагностики ТФПВ факторами риска развития рецидива или прогрессирования ТФПВ, а также возникновения ТГВ и ТЭЛА являются [5] [64] [65] [67] [68]:

• мужской пол,
• стационарное лечение,
• семейный и личный анамнез ВТЭО,
• рак в анамнезе,
• тромбоз неварикозных вен,
• давность симптомов менее 7 суток,
• тяжелая форма венозной недостаточности,
• избыточная масса тела.

В большинстве исследований по изучению эффективности антикоагулянтной терапии ТФПВ, включивших в себя больных с наличием дополнительных факторов риска ВТЭО, частота развития тромботических событий возрастала значительным образом после завершения курса лечения [69] [70] [71]. В связи с этим, при обнаружении у пациента названных факторов риска может быть рассмотрено проведение более длительного курса антикоагулянтной терапии (более 45 дней).

5.6.3. Рецидивирующий тромбофлебит

На сегодняшний день отсутствует единая тактика профилактики повторных эпизодов ТФПВ. При рецидивирующем варикотромбофлебите целесообразным является устранение причины патологического состояния – т.е. варикозной болезни.

Более сложной задачей является профилактика рецидивирующего тромбофлебита не варикозных вен. После исключения фоновых заболеваний (рак, аутоиммунные состояния) основной причиной рецидивирующего ТНПВ может быть наследственная тромбофилия, которая предполагает длительное использование антиттромботических препаратов. 

Известно, что риск рецидива ВТЭО после перенесенного ТФПВ соответствует таковому после проксимального ТГВ, но повторные эпизоды ВТЭО после ТФПВ в 6 раз чаще локализуются в поверхностных венах и в 2,5 раза реже поражают глубокую венозную систему [72]. С учетом относительно невысокой угрозы летального исхода при рецидиве ТФПВ особую сложность представляет вопрос соблюдения баланса пользы и риска длительной антитромботической терапии. С этой точки зрения определенную перспективу представляют препараты, демонстрирующие высокую эффективность и безопасность в рамках вторичной профилактики ВТЭО: ривароксабан в дозе 10 мг., сулодексид и АСК. Следует, однако, учитывать, что в сравнении с ривароксабаном АСК значительно уступает по эффективности при сопоставимом профиле безопасности [73]. АСК и сулодексид не подвергались прямому сравнению, в сравнениях с плацебо оба препарата показывают умеренную антитромботическую активность при лучшем профиле безопасности у сулодексида (нет различий по безопасности с плацебо при длительном приеме). Вместе с тем, имеющихся на сегодня данных недостаточно для вынесения определенного заключения о показаниях, дозировках и продолжительности использования упомянутых средств при ТФПВ.

6. Лечение

Основными задачами лечения ТФПВ являются:

• профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии;
• предотвращение рецидива ТФПВ;
• купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей;
• профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен.

Для достижения названных целей могут быть использованы разнообразные лекарственные средства, применяемые локально или системно, компрессионная терапия, хирургическое вмешательство, а также комбинация методов.

6.1. Эластичная компрессия

Эластичную компрессию считают базовым средством лечения ТФПВ, способным купировать воспалительный процесс и улучшить исход заболевания [50]. В тоже время, рандомизированные клинические исследования, подтверждающие ее эффективность в сравнении с отсутствием компрессии, отсутствуют.

Применение компрессионного бандажа в качестве единственного метода лечения приводит к улучшению ультразвуковой картины при сканировании пораженных сегментов у большинства пациентов [74]. Между тем, частота развития ТГВ при использовании бандажа составила 3,8%, а частота прогрессирования ТФПВ – 1,9%. При сравнении различных комбинаций методов, включавших хирургическое вмешательство, веноактивные препараты, компрессию, минимальное купирование воспалительной реакции наблюдали при изолированном применении компрессионной терапии [75]. Аналогичные результаты были получены и в отношении частоты развития ТГВ и/или прогрессирования ТФПВ: самостоятельное использование эластичной компрессии оказалось наименее эффективным средством профилактики ВТЭО в сравнении с хирургическим вмешательством и введением антикоагулянтов [76]. В другом исследовании, медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм рт.ст. в течение 3-х недель в сочетании с профилактическими дозами НМГ не повлиял на скорость купирования боли, гиперемии, потребность в анальгетиках, уровень Д-димера, но способствовал более быстрому регрессу тромботических масс в течение первой недели ношения чулка  [56].

Таким образом, компрессионная терапия не может считаться самостоятельным методом лечения ТФПВ, но ее следует использовать в составе комплексного лечебного подхода.

6.2. Медикаментозная терапия

6.2.1. Антибактериальные препараты

Воспалительная реакция при тромбозе поверхностных вен носит асептический характер [77], поэтому рутинное применение антибактериальных препаратов не рекомендуется. Исключение составляет гнойный ТФПВ, лечение которого обсуждается ниже.

6.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Воспаление венозной стенки и паравазальных тканей, может быть успешно купировано применением системных форм НПВС. В рамках исследования STENOX было показано, что при сравнении с плацебо применение оральных НПВС на протяжении 8-12 дней ассоциируется со значимым снижением риска прогрессирования ТФПВ: ОР-0,46, 95% ДИ: 0,27-0,78, без влияния на опасность возникновения ТГВ И ТЭЛА [69] [78]. При сравнении с промежуточными дозами НМГ было выявлено, что НПВС уступают по частоте развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессированию ТФПВ в период использования препарата, однако это различие нивелируется после завершения лечения [79]. Закономерно, что применение НПВС при лечении ТФПВ ассоциируется с повышением риска возникновения нежелательных побочных явлений: ОР-2,6, 95% ДИ: 0,95-7,08 по сравнению с плацебо [80].

Сравнение различных НПВС между собой демонстрирует, что при сопоставлении с диклофенаком ацеметацин способствует более быстрому регрессу симптомов воспаления [81], а нимесулид ассоциируется с меньшей частотой возникновения желудочных болей [82] [83]. В одном исследовании было продемонстрировано, что сочетание НПВС и НМГ по сравнению с изолированным использованием НМГ характеризуется более быстрым купированием воспалительной реакции, не влияя при этом на риск возникновения ВТЭО и не увеличивая опасность геморрагических осложнений [84]. Между тем, подобных комбинаций следует избегать у лиц с повышенной опасностью кровотечений.

6.2.3. Антитромботические средства

Применение антитромботических препаратов для лечения ТФПВ должно рассматриваться при наличии умеренного или высокого риска вовлечения в патологический процесс глубоких вен и развития ТЭЛА. Подробно показания к применению антитромботических препаратов рассматриваются в главе «Лечебная тактика».

На сегодняшний день имеются сведения о возможности лечения ТФПВ с помощью нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса, антагонистов витамина К, ривароксабана, а также некоторых других антитромботических агентов. Между тем, следует иметь в виду, что большинство из перечисленных препаратов в соответствии с официальной инструкцией и рекомендациями производителя не имеют специально зарегистрированного показания для применения при ТФПВ*, поэтому их использование попадает под критерии «off-label». Также следует помнить, что применение антикоагулянтов ассоциируется с повышенным риском возникновения кровотечений, поэтому перед началом их использования следует оценить опасность геморрагических осложнений и соотнести ее с пользой от назначения антитромботического препарата.

*Тромбоз подкожных вен в качестве самостоятельного зарегистрированного показания к использованию упоминается только в официальной инструкции низкомолекулярного гепарина парнапарина и синтетического пентасахарида фондапаринукса.

6.2.3.1. Нефракционированный гепарин

Возможность применения промежуточных (12500 ЕД 2 р/сутки и далее 10000 ЕД 2 р/сутки) и профилактических (5000 ЕД 2 р/сутки) доз НФГ на протяжении 4-х недель была продемонстрирована в рамках одного рандомизированного клинического исследования [85]. На основании оценки результатов через 6 месяцев наблюдения,  длительное использование повышенных доз гепарина по сравнению с пониженными характеризовалось статистически незначимой, но сильной тенденцией к уменьшению риска развития ТГВ и ТЭЛА: ОР=0,17, 95% ДИ: 0,02-1,30, а также незначимой и слабой тенденцией к снижению риска прогрессирования ТФПВ: ОР=0,73, 95% ДИ: 0,34-1,55 [78].

6.2.3.2. Низкомолекулярные гепарины

Возможности применения НМГ в рамках консервативного лечения ТФПВ изучены хорошо, однако оптимальные схемы применения препаратов (дозы, продолжительность) до сих пор не определены. Обладая плейотропным эффектом, НМГ способны не только предотвращать ВТЭО (прогрессирование ТФПВ, возникновение ТГВ и ТЭЛА), но и в значительной степени купировать воспаление венозной стенки и паравазальных тканей, обеспечивая существенный регресс симптомов.

В сравнении с системным использованием НПВС краткосрочное (6 дней) применение фиксированной или подобранной по весу профилактической дозы надропарина характеризовалось более быстрым купированием симптомов воспаления при отсутствии влияния на процесс реканализации пораженных вен [86]. При этом значимых различий в риске развития ТГВ, ТЭЛА или прогрессирования ТФПВ выявлено не было: ОР=0,93, 95% ДИ: 0,24-3,63 и ОР=1,01, 95% ДИ: 0,58-1,78, соответственно [78].

Краткосрочное применение промежуточной дозы далтепарина на протяжении 7-14 суток в сравнении с НПВС характеризовалось достоверным снижением частоты развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессирования ТФПВ, однако, эти различия стирались после завершения терапии в течение последующих 3-х месяцев наблюдения [70]. При этом применение НМГ и НПВС в одинаковой степени быстро купировало болевой синдром, связанный с воспалительной реакцией.

В рамках крупного рандомизированного клинического исследования STENOX применение лечебной и профилактической дозы эноксапарина на протяжении 8-12 дней в сравнении с плацебо способствовало значимому снижению риска прогрессирования ТФПВ: ОР=0,46, 95% ДИ: 0,27-0,77 для лечебной дозы и ОР=0,44, 95% ДИ: 0,26-0,74 для профилактической дозы, при отсутствии влияния на риск развития ТГВ и ТЭЛА, как в период лечения (8-12 дней), так и на протяжении последующих 3-х месяцев наблюдения [69]. При сравнении НМГ с НПВС в рамках того же исследования было выявлено недостоверное преимущество антикоагулянтов в отношении риска развития ВТЭО: ОР=0,45, 95% ДИ: 0,04-4,89 [78].

Сравнение профилактической и подобранной по весу промежуточной дозы надропарина в рамках продленного до 30 дней лечения ТФПВ и последующего 3-месячного периода наблюдения продемонстрировало отсутствие различий в риске прогрессирования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА: ОР-1,2, 95% ДИ: 0,42-3,40. Между тем, при использовании профилактической дозы препарата 77% ВТЭО были зарегистрированы на фоне лечения, а при использовании промежуточной дозы 67% ВТЭО были зарегистрированы после завершения терапии [78] [87].

В рамках другого крупного рандомизированного клинического исследования STEFLUX были изучены три режима использования парнапарина: 10-дневный курс лечения промежуточной дозой (8500 МЕ 1 р/сутки), 30-дневный курс лечения промежуточной дозой (8500 МЕ 1 р/сутки на протяжении 10 суток и далее 6400 МЕ 1 р/сутки) и 30-дневный курс лечения профилактической дозой (4250 МЕ 1 р/сутки) с последующим периодом наблюдения за пациентами, достигавшим 3-х месяцев [70]. В период введения препарата минимальный риск прогрессирования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА был зарегистрирован при длительном использовании промежуточной дозы НМГ. Однако, после завершения терапии на протяжении последующего периода наблюдения регистрировали одинаковое увеличение частоты ВТЭО во всех трех группах. Таким образом, длительное в сравнении с краткосрочным использование промежуточной дозы парнапарина снизило 30-дневный риск развития ТГВ и ТЭЛА на 90% (ОР-0,10, 95% ДИ: 0,01-0,75). Также длительное применение промежуточной дозы изучаемого препарата уменьшило риск прогрессирования ТФПВ за весь период наблюдения на 72% (ОР-0,28, 95% ДИ: 0,10-0,73) и 78% (ОР-0,22, 95% ДИ: 0,08-0,57) при сравнении с длительным использованием профилактической дозы и краткосрочным использованием промежуточной дозы соответственно [78].

Ретроспективный анализ результатов применения фиксированной промежуточной дозы тинзапарина (10000 МЕ) на протяжении срока, индивидуально определяемого врачом, продемонстрировал низкую частоту развития ТГВ (1%), прогрессирования и рецидива ТФПВ (0,3% и 4,7%), а также возникновения кровотечения (0,3%) в течение установленного 12-недельного срока наблюдения [88]. При этом длительность применения НМГ варьировала от 1 до 113 дней (в среднем – 30 дней), две трети пациентов получали препарат около 5 пяти недель (в среднем – 36,9 дней), в то время как оставшаяся треть использовала тинзапарин на протяжении около двух недель (в среднем 16,2 дня). Более длительному лечению подвергались пациенты с иммобилизацией и локализацией патологического процесса выше колена. Как бы то ни было, достоверного влияния на исход заболевания длительность введения НМГ не оказала.

Во все проведенных исследованиях применение профилактических и промежуточных доз НМГ характеризовалось высоким профилем безопасности и не увеличивало риск развития больших и клинически значимых кровотечений.

6.2.3.3. Фондапаринукс

Эффективность и безопасность лечения ТФПВ с помощью синтетического пентасахарида фондапаринукса были оценены в рамках крупного рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования CALISTO, включившего 3002 участника [54]. Подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении 45 дней по сравнению с плацебо позволило снизить частоту регистрации симптоматических случаев прогрессирования и рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также потребность в выполнении хирургического вмешательства, как в период лечения, так и на протяжении последующих 45 дней после завершения терапии (ОР= 0,15; 95% ДИ: 0,08-0,26). При этом не отмечено увеличения числа геморрагических осложнений или других нежелательных реакций на фоне применения фондапаринукса, а число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один эпизод симптоматического ТГВ или ТЭЛА, составило 88. Между тем, последующий фармако-экономический анализ показал, что в связи с низкой частотой возникновения симптоматических форм ТГВ и ТЭЛА на фоне применения плацебо (1,3% и 0,4% соответственно), рутинное использование фондапаринукса для лечения ТФПВ является слишком затратным [89].

6.2.3.4. Антагонисты витамина К

Возможность применения АВК при лечении ТФПВ была оценена в рамках одного сравнительного рандомизированного клинического исследования [76]. Комбинированное использование АВК и эластичной компрессии по сравнению с изолированным применением эластичной компрессии обеспечивало незначимое снижение риска ТГВ и ТЭЛА:  ОР=0,08; 95% ДИ: 0,00-1,47, а также незначимое снижение риска прогрессирования и/или рецидива ТФПВ: ОР=0,42; 95% ДИ: 0,16-0,13 [78].

6.2.3.5. Прямые оральные антикоагулянты

На момент издания настоящих Рекомендаций в инструкциях к прямым оральным антикоагулянтам, зарегистрированным в Российской Федерации, в качестве показания к применению не указано лечение тромбофлебита поверхностных вен. Между тем, в рамках рандомизированного открытого сравнительного клинического исследования SURPRISE у пациентов с наличием дополнительных факторов риска ВТЭО (возраст старше 65 лет, мужской пол, эпизод ТФПВ, ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, неизлеченный рак или рак в анамнезе, аутоиммунное заболевание, тромбоз интактных вен) использование ривароксабана в дозе 10 мг на протяжении 45 дней оказалось не менее эффективным, чем подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 р/день при сравнении частоты регистрации симптоматического прогрессирования или рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также смерти от всех причин (ОР=1,9; 95% ДИ  0,6-6,4, p=0,0025 для дизайна «не хуже») [71]. Что касается больших и клинически значимых кровотечений, то частота их развития также не отличалась между группами. Между тем, после завершения антикоагулянтной терапии в обеих группах наблюдали значительное количество случаев рецидива и прогрессирования ТФПВ, а также развития ТГВ. Таким образом, использование ривароксабана в дозе 10 мг в сутки может служить альтернативой подкожному введению фондапаринукса при неприемлемости парентерального пути введения препарата.

6.2.3.6. Прочие препараты

Ацетилсалициловую кислоту в дезагрегантных дозах (75-100 мг в сутки) нередко назначают пациентам с ограниченным тромбозом притоков магистральных поверхностных вен голени. Между тем, данные об эффективности и безопасности такого подхода на сегодняшний день отсутствуют. АСК не может быть рекомендована для лечения острого эпизода ТФПВ или для предотвращения рецидива ТФПВ. В последнем случае, АСК может быть назначена только при невозможности использования других средств.

Примечание. Известно, что АСК в дозе 100 мг обладает слабым проективным эффектом в рамках вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии [90]. Этот эффект существенно уступает ривароксабану в дозе 10 мг и 20 мг при сходном профиле безопасности [73].

Препараты из группы гепариноидов обладают слабой антикоагулянтной, дезагрегантной, профибринолитической, эндотелиопротективной и противовоспалительной активностью. В рамках лечения ТФПВ был продемонстрирован хороший клинико-лабораторный ответ при использовании низкомолекулярного дерматан-сульфата [91], гепаран-сульфата и сулодексида [92]. Активность гепариноидов в отношении предотвращения прогрессирования или рецидива ТФПВ до сих поре не была оценена. В то же время, в рамках вторичной профилактики ВТЭО после завершения стандартного курса лечения антикоагулянтами сулодексид в дозе 500 ЛЕ 2 р/сутки оказался более эффективным по сравнению с плацебо без увеличения риска развития больших и клинически значимых кровотечений [93].

Препараты из группы статинов обладают слабой противотромботической и противовоспалительной активностью [94]. В одном мета-анализе показана способность названных препаратов снижать риск развития ВТЭО [95]. Между тем, приведенные данные подвергаются критике по причине высокой степени гетерогенности проведенных исследований и отсутствия ВТЭО в числе первичных конечных точек [96]. Кроме того, длительный прием статинов ассоциируется с развитием клинически значимых побочных эффектов (повышение риска геморрагического инсульта, провоцирование сахарного диабета, снижение когнитивной функции, периферическая нейропатия, гепатотоксичность, нефротоксичность, миотоксичность) частота возникновения которых может превышать пользу от снижения риска ВТЭО [94, 96]. Данные об эффективности и безопасности статинов в лечении ТФПВ на сегодняшний день отсутствуют. Статины не могут быть рекомендованы в качестве средства для лечения и вторичной профилактики ВТЭО вообще и ТФПВ в частности.

Веноактивные препараты в реальной практике часто назначают пациентам с ТФПВ, хотя исследований, демонстрирующих их эффективность при этой патологии, до настоящего момента проведено не было. Как правило, при ТФПВ пациентам рекомендуют повышенные суточные дозировки препаратов (для гидроксиэтилрутозидов – в 1,5 раза, для микронизированной очищенной флавоноидной фракции – в 2-3 раза) на срок в 5-7 дней. Основанием для такой рекомендации служит экстраполяция данных об эффективности в отношении болей и воспаления и безопасности такой терапии при тромбозе геморроидальных узлов. Использование веноактивных препаратов в комплексе лечения возможно только в случаях варикотромбофлебита. Веноактивные препараты не могут являться заменой антикоагулянтной терапии при наличии показаний к ней.

6.2.3.7. Длительность антикоагулянтной терапии

Оптимальная длительность применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ до сих пор не определена. В двух исследованиях, изучавших краткосрочный режим использования НМГ (до 14 дней) и подразумевавших длительный период наблюдения за пациентами (до 3 месяцев), было зарегистрировано значительное число новых эпизодов ВТЭО после прекращения терапии [69] [79]. Исследование STEFLUX продемонстрировало, что длительное применение (30 суток) промежуточных доз парнапарина имеет преимущество перед краткосрочным курсом введения препарата (10 суток) [70]. Между тем, после завершения лечения частота возникновения новых эпизодов ВТЭО в течение последующих 2-х месяцев наблюдения не зависела от предшествующего режима ведения парнапарина и составляла 6,9-8,4%. В исследовании SeVEN длительность применения фиксированной промежуточной дозы тинзапарина не оказала влияния на исход заболевания [88]. Между тем, в названной работе врачи самостоятельно определяли продолжительность терапии, поэтому пациенты с более протяженными тромбозами и сохраняющимися факторами риска дольше получали препарат.

В исследовании CALISTO не отмечено значительного увеличения числа симптоматических эпизодов ТФПВ, ТГВ и ТЭЛА на протяжении дополнительных 45 дней наблюдения после завершения лечения как в группе, получавшей фондапаринукс, так и в группе плацебо [54]. Вместе с тем, в названное исследование включали больных с наличием минимального числа индивидуальных факторов риска ВТЭО по сравнению с прочими работами [67]. В рандомизированном исследовании SURPRISE, которое включало пациентов с заведомо высоким риском ВТЭО, выявлено большое количество новых эпизодов симптоматического рецидива ТФПВ и возникновения нового ТГВ после прекращения антикоагулянтной терапии продолжительностью 45 дней  [71].

Таким образом, ориентиром длительности применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ является срок 45 дней. Этот срок может быть увеличен при наличии индивидуальных дополнительных факторов риска ВТЭО, при тромбозе интактных вен, рецидивирующем ТФПВ, а также при сохранении симптомов заболевания к окончанию срока терапии [49] [97]. Срок терапии может быть и уменьшен при полном стихании воспалительного процесса и отсутствии дополнительных факторов риска прогрессирования тромбофлебита и развития ТГВ, а также при высоком риске развития геморрагических осложнений.

6.2.4. Топические средства

Топические средства в виде гелей, мазей, спреев могут быть использованы с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции при ТФПВ. Наиболее целесообразным является применение средств на основе гепарина, НПВС, а также комбинированных препаратов.

Так, в рамках плацебо-контролируемого исследования было показано, что аппликация геля на основе гепарина (1000 ЕД/г) обеспечивает быстрое купирование воспалительной реакции при постинъекционном ТФПВ [98]. Эффективность спрея на основе липосомальной формы гепарина (2400 ЕД/г) была оценена в нескольких рандомизированных исследованиях. В сравнении с плацебо спрей обеспечивал значимое уменьшение боли, гиперемии и протяженности тромбоза [99], а при сравнении с подкожными инъекциями НМГ  нанесение спрея оказалось не менее эффективным в отношении скорости купирования симптомов воспаления, но ассоциировалось недостоверным повышением риска развития ТГВ на 70% [78] [100] [101].

Что касается топических средств на основе НПВС, то гель диклофенака продемонстрировал высокую эффективность в отношении редукции воспалительной реакции при ТФПВ при сравнении с плацебо [102], оказался не менее эффективным, но более безопасным, чем оральная форма препарата [103], а также более эффективным по сравнению с гепарин-содержащим гелем [104]. При этом, сравнение топических форм на основе различных НПВС не выявило достоверных отличий между ними [105].

Среди комбинированных препаратов доказанной эффективностью при лечении ТФПВ обладает гель на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов. В рамках двух рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано более быстрое в сравнении с контролем без применения топических средств и в сравнении с плацебо купирование симптомов воспаления при использовании геля на фоне введения промежуточных доз НМГ [106] [107].

6.3. Хирургическое лечение

6.3.1. Общие положения по хирургическому лечению при ТПВ

Использование хирургических методов у пациентов с ТФПВ не может служить заменой терапевтических, в первую очередь, антикоагулянтных средств. По имеющимся данным, антикоагулянтная терапия не менее эффективна, чем любой вид хирургического вмешательства, для снижения риска распространения тромбоза на глубокие вены и предотвращения ТЭЛА.

Хирургическое вмешательство может быть направлено на:

• снижение риска развития ТЭЛА за счет разобщения вен в местах наиболее частого перехода тромбов из поверхностных вен в глубокие;
• частичное или полное удаление тромботических масс или тромбированных вен для ускорения регресса симптомов;
• снижение вероятности проксимального распространения тромбов по магистральным поверхностным венам и снижение риска рецидива тромбоза в несостоятельных магистральных поверхностных венах после отмены антикоагулянтов;
• уменьшение выраженности воспаления и ускорение регресса симптомов тромбофлебита при устранении патологического рефлюкса и кровенаполнения измененных вен;

В острый период тромбофлебита применимы вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия СФС или СПС), а так же на снижение проявлений и симптомов воспаления. Вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по магистральным поверхностным венам или их тромбоза после отмены антикоагулянтов (например, термооблитерация не тромбированного несостоятельного сегмента магистральной поверхностной вены) целесообразно выполнять в период стихающего или стихшего тромбофлебита. Полномасштабные вмешательства, направленные на ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить в период стихшего тромбофлебита.

6.3.2. Кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Для разобщения поверхностных и глубоких вен в области сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий возможна приустьевая перевязка магистральных поверхностных вен.

Польза от выполнения классической хирургической кроссэктомии при тромбозе, угрожающем переходом в глубокую венозную систему, не доказана. Следует отметить, что в большинстве проведенных исследований расположение проксимальной границы тромба в пределах 3 см от соустья служило критерием исключения [54] [70] [71] [85] [87]. В одном сравнительном исследовании изучили эффективность и безопасность кроссэктомии под местной анестезией и лечебных дозировок НМГ при поражении ствола БПВ, достигающем зоны СФС, но не распространяющимся на бедренную вену [108]. Установили схожую частоту осложнений, при этом выполнение операции ассоциировалось с недостоверным снижением риска рецидива ТФПВ (ОР 0,33; 95% ДИ: 0,04-3,03). В то же время два случая симптоматической ТЭЛА (6,7%) также были зарегистрированы в группе оперированных пациентов. По заключению авторов Кохрейновского обзора от 2013 г., включившего данное исследование, недостаточно данных для окончательного суждения о роли хирургического вмешательства для профилактики ТЭЛА  [78]. В другом исследовании (включившем пациентов с варикотромбофлебитом без указания на отношение проксимальной границы тромба к соустью) было показано, что кроссэктомия без стриппинга в сочетании с эластичной компрессией в сравнении с изолированной компрессионной терапией не приводит к достоверному снижению риска развития ТГВ и ТЭЛА (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,07-1,60) и прогрессирования ТФПВ (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,07-1,60). Сочетание кроссэктомии со стриппингом аналогичным образом не приводит к снижению риска развития ВТЭО (ОР 0,37, 95% ДИ: 0,08-1,78), но существенно уменьшает вероятность прогрессирования ТФПВ (ОР 0,09, 95% ДИ: 0,01-0,64) [76] [78].

Хирургическое вмешательство в сравнении с антикоагулянтной терапией ассоциируется с повышенной частотой развития осложнений (нагноение послеоперационной раны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной вероятности прогрессирования ТФПВ [109]. В проспективном сравнительном нерандомизированном исследовании отечественных авторов сделан вывод: риск развития ТГВ и ТЭЛА при использовании антикоагулянтов в качестве основного метода не превышает таковой при использовании стандартного хирургического подхода, а частота осложнений у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, существенно выше [110].

Таким образом, убедительных научных свидетельств преимуществ кроссэктомии в отношении предотвращения ТГВ и ТЭЛА не существует. Кроссэктомия может быть целесообразной, как правило, только при расположении тромба в магистральной поверхностной вене с проксимальной границей в пределах 3 см от соустья с глубокой веной при невозможности адекватной антикоагулянтной терапии и/или контроля ее эффективности.

Включение в комбинацию оперативного пособия (хирургия + компрессия + веноактивные препараты и хирургия + компрессия) имеет существенное преимущество перед остальными вариантами лечения по скорости купирования воспалительной реакции. Это было показано в  рамках работы, оценивающей клинические исходы при использовании разных сочетаний методов лечения ТФПВ (хирургическое вмешательство, компрессионная терапия, веноактивные препараты, гепарины) [75].

Тромбэктомию из магистральных глубоких вен выполняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья в тех случаях, когда он носит эмболоопасный характер. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.

6.3.3. Пункционная тромбэктомия

Пункционная тромбэктомия (флебоцентез) из тромбированных узлов подкожных вен выполняется на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в условиях адекватной послеоперационной эластичной компрессии приводит к быстрому уменьшению болевого синдрома и явлений асептического воспаления [111]. Убедительные данные об эффективности такого метода лечения на сегодняшний день отсутствуют.

6.3.4. Эндовенозная термооблитерация

Сведения об эффективности и безопасности термооблитерации проксимального отдела ствола БПВ и МПВ в остром периоде ТФПВ весьма ограничены [112] [113]. В рамках самого крупного сравнительного анализа были продемонстрированы результаты 41 термооблитерации у пациентов с ТФПВ и наличием свободного от тромба проксимального участка БПВ или МПВ длиной не менее 6 см [113]. Тромбоз глубоких вен был зарегистрирован только в одном случае (2,4%) при том, что антикоагулянты в послеоперационном периоде пациентам не назначали. Следует, однако, отметить, что большинство пациентов из представленного обзора имело минимальное число факторов риска для развития ВТЭО, и в 2-х случаях эндовенозное вмешательство сопровождалось кроссэктомией.

На сегодняшний день недостаточно данных для вывода о целесообразности использования термооблитерации в целях предотвращения перехода тромботического процесса в глубокую венозную систему. В связи с этим, нет оснований считать ТФПВ показанием для выполнения эндовазальной термооблитерации.

7. Особые варианты тромбофлебита

7.1. Гнойный тромбофлебит

Гнойный тромбофлебит (ГТ) характеризуется сочетанием венозного тромбоза и инфекционного воспаления венозной стенки с признаками системной воспалительной реакции и/или сепсиса.  В зарубежной литературе применяются термины «suppurative thrombophlebitis» или «septic thrombophlebitis». Возникает в результате длительной установки венозного катетера или вследствие вторичной инфекции. 

Следует разделять понятия катетерного сепсиса и гнойного постинъекционного тромбофлебита. Так, в серии из 102 катетерных сепсисов гнойный тромбофлебит развился только в 7 случаях [114]. При исходном тромбозе поверхностных вен следует заподозрить возможное формирование ГТ при чрезмерно выраженных местных признаках воспаления и наличии признаков системной воспалительной реакции (температура тела >38°С или <36°С, ЧСС >90/мин, частота дыхания >20/мин) [115] [116]. Безусловным признаком ГТ является выделение гноя из места пункции вены.

Факторами риска развития ГТ являются наличие у пациента очага бактериальной или грибковой инфекции, длительное стояние венозных катетеров [115] [117] [118]. Формирование ГТ чревато развитием сепсиса и возникновением септических эмболов, которые могут мигрировать в легкие, суставы, кости и др. органы.

Примечание. Отдельными формами ГТ являются синдром Лемьера (ГТ внутренних яремных вен), пилефлебит (ГТ воротной вены и ее ветвей), ГТ тазовых вен и гнойный тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки [117] [118] [119] [120]. Синдром Лемьера чаще всего вызван бактериальным фарингитом [117] [121] [122]. Пилефлебит является острой восходящей инфекцией, возникающей из первичного воспалительного поражения желудочно-кишечного тракта (дивертикулит, аппендицит, инфицированный панкреонекроз.) [117] [118] [120]. ГТ вен малого таза возникает чаще всего после родов (в течение первых трех недель), из-за распространения инфекции из полости матки [117]. ГТ вен твердой мозговой оболочки может быть следствием мастоидита, отита, менингита, инфекции придаточных пазух носа, ротоглотки [117] [118] [123].

ГТ характеризуется очень высокой летальностью в отсутствие адекватного лечения [115]. При подозрении на развитие ГТ целесообразно госпитализировать пациента и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводить в условиях стационара.

Базовая терапия ГТ не отличается от терапии ТФПВ. Дополнительно необходимо проведение антибактериальной терапии. Может быть целесообразна хирургическая санация отдельных гнойных очагов. Консервативное лечение следует начинать с эмпирической терапии, затем проводить ее корректировку в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности [117] [119] [124].  Выбор эмпирического режима антибактериальной терапии должен строится на учете следующих факторов: условие возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная), локализация инфекции, определяющая наиболее вероятных возбудителей, учет факторов риска полирезистентных возбудителей [124]. Лечение должно включать дренирование первичного очага инфекции  [115] [117] [125] [126].

7.2 Мигрирующий тромбофлебит

Мигрирующий тромбофлебит - поражение поверхностных вен, при котором тромботический процесс затихает в одних и возникает в других участках венозной системы, часто отдаленных друг от друга. При этом реального перемещения (миграции) тромбов с места первичного поражения нет. Заболевание начинается с появления различной длины шнуровидного уплотнения в проекции подкожной вены одной локализации, затем тромбоз развивается в венах других анатомических зон, создавая впечатление миграции. Он словно "перескакивает" на новые области, нередко поражая вены верхних конечностей. Иногда одновременно возникает несколько очагов тромбозов.

Мигрирующий тромбофлебит может быть проявлением болезни Бюргера (облитерирующего тромбангиита) [127] [128]. Отмечены факты возникновения мигрирующего тромбофлебита при наличии инфекции, системных заболеваний, заболеваний крови (полицитемия), подагры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Бехчета, панкреатита [129] [130] [131] [132]. Мигрирующий тромбофлебит, ассоциированный с опухолью (синдром Труссо), рассматривается как вариант паранеопластического процесса. Синдром проявляется эпизодами воспаления сосудов с образованием в них тромбов, которые периодически повторяются и возникают в нехарактерных для ТФПВ местах, таких как туловище и верхние конечности. Этот синдром наиболее часто встречается при раке поджелудочной железы и легких [133] [134] [135]. Таким образом, при обнаружении мигрирующего тромбофлебита целесообразным следует считать активный поиск онкологического заболевания.

7.3 Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)

Впервые описан автором в 1939 г. Представляет собой тромбоз поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и живота [136] [137]. Клинически проявляется болью и образованием тяжей в нижних отделах грудной стенки и/или по передне-латеральной поверхности брюшной стенки. Болезненность при пальпации сохраняется 3–7 дней, уплотнения – до нескольких месяцев, пигментация кожи и гиперестезия могут задерживаться на несколько месяцев; иногда в области бывшего поражения возникает казуистическая боль [137] [138] [139] [140].

По своему происхождению болезнь Мондора может быть первичной (идиопатическая), и вторичной, развивающейся в связи с тем или иным заболеванием или повреждением. В первом случае причину заболевания связывают с длительным раздражением кожи передне-латеральной поверхности грудной клетки и живота. У женщин не исключается возможность постоянной травмы принадлежностями туалета и стесняющей одеждой, курением [138] [139] [141] [142] [143].

Вторичную форму болезни Мондора связывают с раком молочной железы или гиперкоагуляционными состояниями, а в некоторых случаях — с оперативным вмешательством на молочной железе, острым аппендицитом [137] [138] [144] [145] [146].

Тромбоз дорзальной вены полового члена, который может возникать на фоне подвздошно-бедренного флеботромбоза, после герниопластики, а также в результате повторяющихся травм фаллоса, также относят к болезни Мондора [147] [148].

Лечение консервативное с использованием НПВС [139] [149] [150] [151] или, реже, системных антикоагулянтов [136]. 

Резюме рекомендаций

Список литературы