Может ли флеболог использовать УЗИ без сертификата? Юридическая экспертиза.

Далее приведен текст юридической экспертизы по этому вопросу, который Вы можете скачать в формате PDF

Может ли флеболог использовать в своей практике УЗИ, не имея соответствующего сертификата?

   Такой вопрос регулярно возникает и активно обсуждается среди коллег, занимающихся диагностикой и лечением «венозных» больных. С одной стороны, во всем мире признают необходимым, чтобы флеболог проводил ультразвуковое сканирование венозной системы самостоятельно, поскольку это значительно повышает качество как диагностики, так и лечения. В нашей стране это признается всеми специалистами, но, многие считают, что препятствием для самостоятельного использования УЗИ служит отсутствие сертификата. Ряд коллег находит выход в получении сертификата специалиста по ультразвуковой диагностике, который они вынуждены регулярно продлевать. Но, так ли это необходимо, и необходимо ли вообще?

   Ассоциация флебологов России обратилась с вопросом «Может ли флеболог использовать УЗИ-аппарат, не имея соответствующего сертификата?» к тому, кто на него может ответить профессионально, т.е., к юристу.

   Ниже мы приводим заключение Дмитрия Сергеевича Зубкова, начальника юридической службы холдинга "Здоровье", ведущего юриста МОО "ОРТО", старшего преподавателя кафедры фундаментальной и прикладной медицинской деятельности ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н.

   Заключение юриста в рамках Договора оказания юридических услуг от 13.09.2021 № 172/43

   «Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты»

   Использование ультразвуковых сканеров врачами хирургических специальностей порождает два основных организационно-юридических вопроса:

1. Лицензионные требования. Вправе ли клиника, не обладающая лицензией на оказание услуг по ультразвуковой диагностике, использовать аппарат УЗИ и располагать его в своих помещениях.
2. Квалификационные требования. Вправе ли врач хирургической специальности (врач-хирург, врач сердечно-сосудистый хирург), не имеющий сертификата / свидетельства об аккредитации по ультразвуковой диагностике, использовать УЗИ-сканер в процессе осмотра пациента или при выполнении оперативных вмешательств.

   Аппарат УЗИ в хирургической клинике: лицензионные требования

   Главное лицензионное требование к медицинской организации – соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил инструментальных исследований, а также повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги)[1]. При оказании медицинских услуг пациентам с заболеваниями вен следует соблюдать Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»[2] и Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями[3], а при оказании медицинских услуг по ультразвуковой диагностике следует придерживаться Правил проведения ультразвуковых исследований[4].

   Порядки оказания медицинской помощи содержат стандарты оснащения структурных подразделений медицинской организации. Стандарты оснащения включают перечень медицинских изделий, необходимых для полноценного функционирования кабинета специалиста или профильного отделения, а также для получения медицинской организацией соответствующей лицензии. Упомянутые перечни медицинских изделий являются минимальным достаточным требованием, а не ограничивающим.

   Стандарт оснащения кабинета врача-хирурга не предусматривает пребывание в кабинете хирурга аппарата ультразвуковой диагностики[5]. Тем не менее, никаких ограничений в плане размещения дополнительного диагностического оборудования указанный стандарт также не содержит. Кроме того, следует учитывать, что в ряде порядков оказания медицинской помощи для обеспечения выполнения функций кабинета врача-специалиста рекомендуется использовать медицинское оборудование других структурных подразделений медицинской организации, в составе которой создан кабинет[6].

   Стандарт оснащения операционной хирургического дневного стационара, напротив, содержит ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики[7]. Сканер обязателен при выполнении реконструктивных пластических операций. Аналогичное правило распространяется и на операционные хирургических отделений стационарных медицинских организаций.

   Вывод: в структурных подразделениях хирургического профиля (кабинет врача-хирурга, дневной стационар, хирургическое отделение стационара) допустимо размещение аппаратов ультразвуковой диагностики при условии соблюдения требований к их эксплуатации, ремонту и техническому обслуживанию (наличие технической документации и документов, подтверждающих право владения; исправность оборудования; договор о техническом обслуживании и т.д.).

   УЗИ-датчик в руках хирурга: квалификационные требования

   Согласно законодательству ультразвуковые исследования проводятся врачом ультразвуковой диагностики[8], однако здесь важно отметить, что речь идёт об ультразвуковых исследованиях, как о самостоятельных медицинских услугах, подлежащих лицензированию соответствующими государственными органами и отдельной оплате.

   В соответствии с профессиональным стандартом врач-хирург обязан уметь пользоваться необходимой медицинской аппаратурой, используемой для выполнения диагностических исследований и манипуляций, а также знать основы рентгенологии, радиологии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями[9].

   Более того, среди необходимых умений врача-хирурга перечислено 18 медицинских вмешательств под контролем ультразвукового исследования, и, как упомянуто выше, Стандарт оснащения операционной хирургического дневного стационара и хирургического отделения, содержит ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики[10], однако в рекомендуемых штатных нормативах соответствующих хирургических подразделений должность врача ультразвуковой диагностики отсутствует. Следовательно, УЗ-диагностику в этих условиях обязан осуществлять оперирующий врач-хирург или его ассистент

   Другой профессиональный стандарт относит к необходимым умениям врача сердечно-сосудистого хирурга самостоятельное осуществление диагностических исследований, к числу которых отнесён ряд вмешательств, однако сам перечень не является исчерпывающим[11]. Также сердечно-сосудистый хирург обязан уметь выполнять диагностические или лечебные манипуляции на периферических сосудах у пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы.

   Врач сердечно-сосудистый хирург обязан уметь проводить интерпретацию и клиническую оценку результатов лабораторных исследований и инструментальных обследований, например, ЭКГ в стандартных отведениях, рентген грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследование функции внешнего дыхания, общий анализ крови, биохимический анализ крови[12]. Для этого ему не требуется удостоверение об аккредитации по функциональной диагностике, рентгенологии или лабораторной диагностике. В указанных случаях ультразвуковое исследование осуществляется хирургом в рамках врачебного осмотра пациента, а не как самостоятельная медицинская диагностическая услуга.

   После оказания медицинской услуги по ультразвуковой диагностике врач УЗД обязан составить подробнейший протокол исследования и предоставить пациенту соответствующее заключение с указанием ультразвуковых признаков, физиологических или патологических состояний[13]. Второй протокол исследования выдаётся на руки пациенту.

   Врач-хирург при проведении осмотра пациента с использованием ультразвукового сканера, напротив, использует датчик не для всестороннего исследования той или иной анатомической области, а для целенаправленного поиска источника профильного заболевания или состояния. Соответственно, запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных УЗ-явлений вносится в протокол осмотра в произвольной форме, протокол исследования не составляется, заключение специалиста не оформляется.

   Таким образом, врачи хирургических специальностей вправе пользоваться методами УЗ-диагностики исключительно как вспомогательным инструментарием при медицинском осмотре пациента или в ходе оперативного вмешательства. При этом суждение специалиста не должно оформляться в виде врачебного заключения, т.к. врач-хирург не является экспертом в области ультразвуковой диагностики.

Выводы:

1. В кабинетах хирургического профиля и в операционных допустимо размещение аппаратов ультразвуковой диагностики без получения лицензии по ультразвуковой диагностике, но при условии соблюдения требований к эксплуатации медицинских изделий.
2. Медицинская организация, не обладающая лицензией на ультразвуковую диагностику, не вправе оказывать услуги по ультразвуковой диагностике и взимать за них плату, однако вправе применять соответствующий диагностический метод при организации осмотров врачами хирургических специальностей.
3. Врач-хирург, врач сердечно-сосудистый хирург вправе использовать УЗИ-аппарат при осмотре пациента, а также при осуществлении оперативного вмешательства, однако не обязаны составлять протокол диагностического вмешательства и не вправе выдавать заключение специалиста по его результатам.

[1] Постановление Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 г. № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», пункт 6.

[2] Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

[3] Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

[4] Приказом Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н.

[5] Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Приложении № 3.

[6] Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях нервной системы».

[7] Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Приложении № 6.

[8] Приказ Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований», пункт 10.

[9] Приказ Минтруда России от 26.11.2018 г. № 743н «Об утверждении Профессионального стандарта «Врач-хирург»».

[10] Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Приложения №№ 6, 9.

[11] Приказ Минтруда России от 14.03.2018 г. № 143н «Об утверждении Профессионального стандарта «Врач - сердечно-сосудистый хирург».

[12] Приказ Минтруда России от 14.03.2018 г. № 143н «Об утверждении Профессионального стандарта «Врач - сердечно-сосудистый хирург».

[13] Приказ Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований».