Рекомендации АФР online

Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности

 

 

Рекомендации утратили силу

Общероссийская общественная организация "Ассоциация флебологов России" (АФР) информирует о том, что клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности", 2017 г., ID 1_2017 (https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/48_1) утратили свою силу.

Актуальные рекомендации размещены в начале раздела "Рекомендации АФР online" https://phlebounion.ru/recommendations и снабжены пометкой "Действующие рекомендации с навигацией"

 

 

Клинические рекомендации

Код версии (ID): 1_2017 

ID минздрава: КР48

МКБ 10: I83.9

Профессиональные ассоциации: Ассоциация флебологов России;Ассоциация сердечно-сосудистых
хирургов России

Текст в pdf

Скачать текст рекомендаций

Рекомендации на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список сокращений

UIP (International Union of Phlebology) – Международный союз флебологов;

АФР – Ассоциация флебологов России;

БПВ – большая подкожная вена;

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей;

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения;

ДИ – доверительный интервал;

ЛПЭ – линейная плотность энергии;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

МОФФ - микронизированная очищенная фракция флавоноидов;

МПВ – малая подкожная вена;

ОБВ – общая бедренная вены;

ОР - относительный риск;

ПДПВ - передняя добавочная подкожная вена (передняя добавочная большая подкожная вена);

РВ – ретикулярные вены;

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование;

РЧО – радиочастотная облитерация;

СEAP - кллассификация хронических заболеваний вен;

СПС – сафено-поплитеальное соустье;

СФС – сафено-феморальное соустье;

ТАЭ – телеангиоэктазы (телангиэктазы);

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование; ХВН – хроническая венознаянедостаточность;

ХЗВ – хроническое заболевание вен;

ЭВЛО – эндовазальная (эндовенозная) лазерная облитерация.

Ключевые слова

варикозная болезнь;

варикозное расширение вен;

веноактивные препараты;

компрессионная терапия;

лазерная облитерация вен;

радиочастотная облитерация вен;

склерооблитерация;

термооблитерация;

фармакотерапия;

флеботропные препараты;

флебэктомия;

хирургия вен;

электромышечная стимуляция;

эндовазальная  облитерация вен.

Термины и определения

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/ или глубокой венозной системе конечности, а  также в системе перфорантных вен.

Дуплексное сканирование - метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Является одним из типов ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).

Кроссэктомия – приустьевое пересечение большой или малой подкожных вен с лигированием и/или пересечением их приустьевых притоков.

Объективные симптомы хронических заболеваний вен – видимые проявления заболеваний вен, а именно: расширенные вены, телеангиэктазы (ТАЭ),  ретикулярные вены (РВ), варикозные вены), отёк голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы.

Пенная (микропенная, foam-form) склерооблитерация,
склеротерапия – метод склерооблитерации с применением
склерозирующего агента в виде микропены, приготавливаемой
вручную или на производстве из жидкого препарата и воздуха
или специального газа (смеси газов).

Ретикулярные вены (РВ) – расширенные и извитые подкожные вены 1 – 3 мм в диаметре.

Стриппинг – удаление ствола большой или малой подкожной вены.

Субъективные симптомы хронических заболеваний вен – жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы,  а именно: боль, чувство тяжести и распирания, покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, пульсация, усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног. Указанные симптомы не являются патогномоничными.

Телеангиэктазы (телангиэктазы, ТАЭ) – расширенные внутрикожные вены.

Термоиндуцированный тромбоз (термически индуцированный тромбоз, эндовенозный термически индуцированный тромбоз, EHIT) - пролабирование тромботических масс через соустье большой или малой подкожной вены в глубокую вену.

Традиционное хирургическое вмешательство – открытая хирургия, подразумевает приустьевое пересечение или лигирование большой или малой подкожных вен с их последующим удалением (стриппингом). В сочетании с удалением варикозных подкожных вен операция иногда называется «комбинированной  флебэктомией».

Тумесцентная анестезия – разновидность местной анестезии с использованием значительных объемов местного анестетика низкой концентрации. В хирургии ХЗВ тумесцентная анестезия заключается в создании вокруг большой или малой большой подкожной вены «футляра» из раствора анестетика. 

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отёком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3–C6 по CEAP).

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются: варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), ТАЭ и РВ, флебопатии.

Эндовенозная термооблитерация (эндовазальная термооблитерация) – методы устранения патологического рефлюкса за счет внутрисосудистого  температурного воздействия на вену с ее последующей облитерацией и фиброзной трансформацией. Основные методы эндовенозной термооблитерации – лазерная и радиочастотная.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Варикозное расширение вен без хронической венознойнедостаточности – хроническое заболевание с первичным (варикозная болезнь) или вторичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей без явлений хроническойвенозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая яза), классифицируемое как С2 по системе CEAP. Краткое обозначение:ХЗВ С2 (CEAP).

1.2. Этиология и патогенез

Единых взглядов на патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей на сегодняшний день нет. Основными патофизиологическими процессами при ХЗВ считаются хроническое воспаление и нарушение венозного оттока.

1.3. Эпидемиология

По данным Министерства здравоохранения РоссиийскойФедерации, заболеваемость всего населения России варикозным расширением вен нижних конечностей составила в 2013-14 годах850 – 860 человек на 100 000 населения [1]. По данным российских популяционных исследований распространенность ХЗВ С2 (CEAP)в популяции составляет от 10% до 19,3% [2][3], а доля класса С2 вструктуре ХЗВ составляет около 30% [3]. Зарубежные популяционные исследования показывают распространенность варикозного расширения вен 23% - 35%, однако в эти данныечасто включаются пациенты с хронической венозной недостаточностью (классы С3 – С6 по CEAP) [4][5][6][7].

1.4. Кодирование по МКБ 10

Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83):

I83.9 – Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвыили воспаления.

1.5. Классификация

В описательной части медицинской документации для обозначения вен рекомендуется использовать номенклатуру международного консенсусного документа от Международного союза флебологов (UIP) [8] в переводе Ассоциации флебологов России (АФР). Соответствие анатомической терминологии и терминологии консенсусного документа UIP приведено в Таблице №1.

Таблица 1. Соответствие анатомической терминологии вен и терминологии консенсусного документа UIP

Классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ)

1.5.1. Описание классификации CEAP

• Для формулировки диагноза пациенту с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP [9][10][11][12][13][14]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания. Классификация CEAP рекомендована к использованию всеми ведущими  профессиональными ассоциациями по флебологии [9][10][11][12][13][14]. Классификация CEAP приведена в Таблице 2.

Таблица 2. Классификация хронических заболеваний вен CEAP

1.5.2. Базовый и расширенный варианты классификации

При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия) [10]. Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены;
2. Большая подкожная вена бедра;
3. Большая подкожная вена голени;
4. Малая подкожная вена;
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен.

Глубокие вены:

6. Нижняя полая вена;
7. Общая подвздошная вена;
8. Внутренняя подвздошная вена;
9. Наружная подвздошная вена;
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие;
11. Общая бедренная вена;
12. Глубокая вена бедра;
13. Поверхностная бедренная вена;
14. Подколенная вена;
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые;
16. Мышечные вены голени.

Перфорантные вены:

17. Бедра;
18. Голени.

1.5.3. Уровень диагностических действий

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.

Уровени диагностических действий (L):

LI        – клиническое обследование +/– ультразвуковая допплерография;

LII       – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/– плетизмография;

LIII     – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография, или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

1.5.4. Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP

Пациентка обратилась к флебологу 03.09.2016. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.

Полный вариант:  С2,3s, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания). В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3s, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

Резюме рекомендаций

Для формулировки диагноза пациенту с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP - 1А

2. Диагностика

Общие положения по диагностике

• Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [15] .

Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию). Выполнение инструментального исследования до клинического может оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска и, соответственно, привести к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения.

• Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (безинструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненноясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация,термооблитерация, флебэктомия) не планируется.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11] .

Комментарий.  В результате осмотра, оценки жалоб,анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой.

• Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планированииинвазивного лечения.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11] .

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется относить к жалобам, ассоцированным с ХЗВ, следующие
  - Боль: ноющая, тупая, мозжащая
  - Ощущение пульсации, пульсирующей боли
  - Ощущение стеснения, сдавления
  - Тяжесть
  - Быстрая утомляемость ног
  - Ощущение отека
  - Судороги
  - Кожный зуд
  - «Беспокойство» в ногах»( синдром беспокойных ног)
  - Ощущение покалывания
  - Ощущение жара или жжения
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1) [16]:
• Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности.
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2 ) [9][10][11]:
  - Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
  - Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
  - Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности (как правило, может усиливаться в летний период);
  - У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.
  Комментарий. Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [17]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанныхсимптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности [5][16]. Также необходимо учитывать, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе при сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызваназатруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняяполая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мей-Тернера [18][19]. Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширениемповерхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать оперенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен. Также необходимо собирать гинекологический и лекарственный анамнез (в т.ч. прием гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ [15].

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Объективными признаками ХЗВ являются:
  - телеангиэктазы (телангиэктазы);
  - ретикулярные вены;
  - варикозное расширение (трансформация) подкожных вен;
  - отек;
  - трофические расстройства.
  Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление ТАЭ, РВ и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений.

• Рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ С2 (CEAP) наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].

• Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб на варикозное расширение вен в этих зонах.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [9][10].
  Комментарий. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены (НПВ), несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета»( nutcracker syndrome, сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой), и даже признаком рака почки.

• Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [9][10].

• Не рекомендуется проводить функциональные пробы (такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие) для диагностики и планирования лечения ХЗВ.
  Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [19][20].
  Комментарий. Традиционные клинические, в том числе турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие, сегодня представляют только исторический интерес и не должны применяться при диагностике и планировании лечения.

2.3. Инструментальная диагностика

2.3.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Определение тактики лечения проводят ориентируясь, прежде всего, на данные клинического обследования.

• Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширениемвен нижних конечностей.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11][21][22].
  Комментарий. Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потокакрови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции [23][24][25][26][27]. Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью.

• Ультразвуковое ангиосканирование должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей.
  Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [28].

• При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особнности расположения) вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами [21][29][30][31][32][33][34][35][36]. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с) [21].

• Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [21][37].
  Комментарий. Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложноотрицательные результаты [31]. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.

• Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены(БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены.

• Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) ) [31].

• Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики в вен нижних конечностей.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

• Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [37].

• Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс  продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного  расширения подкожных вен.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазиваного лечения.
• Рекомендуется у пациента с ХЗВ С2 (CEAP) считат гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если отсутствует недостаточность магистральных стволов, а перфорантная вена является источником рефлюкса, т.е. расположена проксимальнее варикозно расширенных подкожных вен.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследованийпротиворечивы. Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм [21][37]. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что у пациентов с С 2 классом по СЕАР вмешательство на перфорантных венах  осуществляется выборочно, особенно при наличии
  патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том
  случае, если она является непосредственной и единственно точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.

• Рекомендуется определить и указать в заключении источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или малой подкожной вене (МПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.); диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени; протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
  вариант строения несостоятельной БПВ диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени; протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…); наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11]:
  
  Комментарий. У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).

2.3.2. Дополнительные методы диагностики

• Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТвенография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP) только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
• Ультразвуковая допплерография не рекомендуется в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).
  Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови. В то же время, допплерография не дает никакой информации об анатомии и содержании венозного русла, что не позволяет рекомендовать ее в качестве самостоятельного метода исследования у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство [38][39].
• Не рекомендуется использование плетизмографии у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [9][10][11].
• Не рекомендуется лабораторная диагностика в связи с наличием у пациента ХЗВ С2 (CEAP).
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики сопутствующей патологии могут быть назначены на усмотрение лечащего врача в зависимости от характера планируемого лечения и анестезиологического пособия.

2.4. Иная диагностика

Оценка тяжести ХЗВ . 

• Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе, как VCSS (Venous Clinical Severity Score) [40][41]. В шкале используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в зависимости от их выраженности (Приложение Г1, «VCSS - шкала оценки тяжести
  ХЗВ»). Сумма баллов отражает тяжесть патологии – чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Компрессионное лечение

Компрессионная терапия является простым в применении и неинвазивным методом лечения. Несмотря на широкое распространение, на сегодняшний день недостаточно данных высокого качества для того чтобы определить, является ли компрессионный трикотаж эффективным самостоятельнымсредством лечения пациентов с ХЗВ без активной или зажившей язвы [42].

Цели компрессионной терапии при ХЗВ С2 (CEAP)

• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен.

Противопоказания к компрессионной терапии
Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ С 2 класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [60][61]

• Рекомендуется предпочитать компрессионный трикотаж эластичным бинтам для проведения компрессионной терапииу пациентов с ХЗВ С2 (CEAP.)

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) ) [43][44].

Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [45].

• Эластическая компрессия рекомендуется в качестве эффективного средства устранения субъективных симптомов ХЗВ.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [43][44].

Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сегодня накоплено большое количество нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженностивенозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с С0s-2, использующих компрессионное лечение [42][46][47][48][49] при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм.рт.ст.

• Рекомендуется временное использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или как самостоятельный метод лечения у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [43][44].

• Компрессионные изделия не рекомендуются в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [43].

Комментарий. Систематический обзор литературы показал, что сегодня нет убедительных доказательств эффективности компрессионной терапии в профилактике рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения [43]. Однако результаты этих исследований могут быть недостоверны ввиду
низкой комплаентности пациентов.

• Эластическая компрессия не менее одной недели рекомендована после открытого хирургического лечения варикозных вен.

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [43][44].

Комментарий. Метаанализ литературы показал, что компрессионная терапия после открытого хирургического лечения варикозного расширения вен снижает послеоперационный болевой синдром, количество осложнений и ускоряет возврат к труду. При этом результаты компрессии в течение одной недели были сопоставимы с более длительной продолжительностью ее применения (3-6 недель) [50][51]. Улучшить результаты хирургического лечения могут как эластические чулки, так и бинты [52][53]

• Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) у пациентов, которые перенесли эндовенозные термические вмешательства на подкожных венах.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [43][44].

Комментарий. Литературные данные свидетельствуют о том, что применение компрессионного трикотажа высокой компрессии (35 мм рт.ст.) после ЭВЛО в течение одной недели способствовало уменьшению болевого синдрома, а также улучшению качества жизни оперированных пациентов, по сравнению с двухдневной компрессией [54]. Применение компрессионных чулок (23-32 мм рт.ст.) после РЧО в течение 4 часов снижало количество осложнений и объем оперированной
конечности [55]. В то же время интерпретировать результаты этих исследований стоит с осторожностью. Длительность и степень компрессии после эндовенозных термических вмешательств требует дальнейшего изучения и в настоящий момент может определяться предпочтениями врача.

• Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж или эластичное бинтование после пенной склеротерапии крупных вен.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [43][44].

Комментарий. На сегодняшний день нет убедительных данных о необходимости применения компрессии у пациентов после пенной склеротерапии крупных вен. Не было выявлено различий по эффективности, симптоматике, качеству жизни,удовлетворенности пациентов, количеству осложнений после пенной склеротерапии с и без использования компрессионных изделий [56]. Также не было разницы по эффективности,количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессиив течение 24 часов и 5 суток [57]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

• Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [58].

Комментарий. В проспективном рандомизированном исследовании не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные чулки (18-32 мм рт.ст.) во время беременности [59]. В то же время, было отмечено статистически значимое снижение частоты развития патологического рефлюкса по большим подкожным венам, а также улучшение венозной симптоматики. Необходимы дальнейшие исследования применения эластической компрессии у беременных женщин.

3.1.2.Фармакотерапия.

Цели фармакотерапии при ХЗВ С2 (CEAP)

• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• Профилактика и снижение выраженности нежелательных (побочных) явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.

Фармакологические препараты, применяемые при лечении хронических заболеваний вен
Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью уменьшать выраженность проявлений и симптомов хронических заболеваний вен.

Научные данные по применению флеботропных средств в лечении хронических заболеваний вен консолидированы в Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом данных «Phlebotonics for venous insufŊciency», прошедшим последнее обновление в 2016 году [62]. В анализ, в соответствии с критериями отбора,
включено 53 исследования, объединяющих 6013 пациентов. Распределение исследований по препаратам (группам): 28 – рутозиды, 10 – диосмин и гидросмин, 9 – кальция добезилат. Ряд исследований, включенных в обзор и анализ, относятся к препаратам, не зарегистрированным на территории РФ в
качестве лекарственных средств (1 – экстракт семян винограда; 2 - центелла азиатская, 1 – пикногенол, экстракт из коры сосны Pinus maritima, 2 - аминафтон). Вместе с тем, некоторые препараты, широко применяемые в РФ в качестве веноактивных средств, не входят в Кохреновский обзор, например, препарат на основе экстракта иглицы колючей («Цикло-3-форт»), экстракт из красных листьев винограда («Антистакс»). По этим репаратам доступны отдельные проспективные исследования. Экстракт конского каштана рассматривается а отдельномКохрейновском обзоре [63]. Сулодексид обычно не включается в список флеботропных препаратов. Эффективность в отношении симптомов ХЗВ показана в двух исследованиях со значительными методолгическими ограничениями [64][65].

• Пероральные флеботропные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [62][66].

Комментарий. Имеющиеся данные позволяют судить о безопасности веноактивных препаратов только в короткие сроки наблюдения. Безопасность в средние и отдаленные сроки наблюдения на основании имеющихся данных оценена быть не может [66]. Флеботропные препараты повышают риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении сплацебо. Доказательства умеренного качества свидетельствуют, что группа флеботропных средств повышает риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо (ОР 1,21 95% ДИ 1,05 – 1,41). Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства [62]. Неблагоприятные явления чаще ассоциированы с приемом рутозидов [62]. Некоторые побочные эффекты могут выпадать из анализа данных в систематических обзорах ввиду короткого периода наблюдения и малого количества пациентов во включаемых исследованиях. В частности, в одном исследовании случай-контроль потенциальный риск развития агранулоцитоза, ассоциированный с приемом добезилата кальция, оценен ОР 23,66 95% ДИ 7,54 – 74,24 при инцидентности 1,21 случай на 10 000 пациенто-лет [67].

• Применение веноактивных препаратов не рекомендуется при отсутствии у пациента субъективных симптомов ХЗВ (класс С2А по CEAP).

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][11][62]

• Применение веноактивных препаратов у пациентов с классом ХЗВ С2 рекомендуется при наличии субъективных симптомов хронических заболеваний вен.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [9][11][62].

• Применение веноактивных препаратов во время беременности не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [79].

Комментарий. В обновлении Кохрейновского обзора методов лечения беременных с варикозными венами и отеками нижних конечностей от 2015 г. подчеркивается, что оценка безопасности флеботропных средств на основании имеющихся данных невозможна [79].

• Применение веноактивных препаратов во время грудного вскармливания не рекомендуется

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [79].

• Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [80].

Комментарий. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций. Вместе с тем, ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. Доза и режим назначения веноактивного препарата могут быть изменены после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента.

• Рекомендуется назначать веноактивные препараты в виде монотерапии, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [80].

• Для препаратов с четко не указанной производителем длительностью лечения рекомендуется применение в виде курса продолжительностью до 3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [80].

• Применение местных лекарственных форм веноактивных препаратов у пациентов без субъективных симптомов ХЗВ (класс С2А по CEAP) не рекомендуется[62].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется применять дженерики или аналоги веноактивных препаратов, не прошедшие оценку эффективности и безопасности в самостоятельных клинических исследованиях.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

3.2. Флебосклерозирующее лечение.

Задачей склеротерапии является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии эквивалентен хирургическому лечению.

3.2.1.Показания к склеротерапии

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозно измененных подкожных вен [85] .

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: при сравнении с плацебо внутривенные инъекции  полидоканола позволяют эффективно устранять варикозные вены на нижних конечностях [86]. Между тем, у пациентов без стволового рефлюкса при устранении варикозного синдрома одни исследования демонстрируют преимущества склеротерапии перед открытым хирургическим вмешательством в отношении клинических исходов [87], в то время как другие показывают более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде после склеротерапии [88].

• Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен [86][87][88].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: не смотря на наличие сведений о клинической эффективности склеротерапии в ликвидации перфорантного  сброса [89][90] рутинное вмешательство на перфорантных венах у пациентов с неосложненными формами варикозной болезни не рекомендуется. Исключение могут составлять те случаи варикозной болезни, при которых отсутствуют другие источники рефлюкса, кроме несостоятельной перофрантной вены.

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения резидуальных варикозных вен после ранее выполненного вмешательства [91][92].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения рецидива варикозных вен после ранее выполненного вмешательства [93][94][95].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозных вен с рефлюксом из вен малого таза [96][97].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

3.2.2.Противопоказания к склеротерапии

• Использовать жидкую или пенную склеротерапию категорически не рекомендуется (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии, при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при длительном постельном режиме или иммобилизации [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1)

• Использовать пенную склеротерапию категорически не рекомендуется (абсолютное противопоказание) при наличии известного инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, активный рак, подтвержденное состояние гиперкоагуляции), при остром тромбозе подкожных вен [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В указанных ситуациях применение склерооблитерации возможно в том случае, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

3.2.3.Методы склеротерапии

• С целью проведения склеротерапии рекомендуетсяиспользовать препараты из группы детергентов (полидоканол, натрия тетрадецил сульфат).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Натрия тетрадецил сульфат и полидоканол, как в виде раствора, так и пены, в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [99]. В отдельных исследованиях была показана меньшая частота возникновения кожных реакций (в том числе, некрозов) на фоне использования полидоканола по сравнению с натрия тетрадецил сульфатом при устранении вен мелкогокалибра [100][101].

• Препараты из группы детергентов рекомендуется использовать в виде раствора или пены.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: проведенные мета-анализы не демонстрируют достоверных различий между склеротерапией варикозных вен с применением жидкой и пенной формы склерозанта [99], однако, отдельные работы выявляют преимущества пенной над жидкой формой полидоканола при склеротерапии варикозных притоков [102] и ствола БПВ [103][104][105].

• После выполнения склеротерапии рекомендуется использование медицинского компрессионного трикотажа или компрессионного бандажа [52][56][57].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют убедительные сведения о необходимости и оптимальной продолжительности компрессионной терапии после
склерооблитерации варикозных вен.

3.2.3.1. Склеротерапия с использованием жидкой формы склерозанта.

• Рекомендуется использовать жидкую форму склерозанта в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя [98].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: рекомендуемые производителем концентрации и объемы препарата являются ориентировочными и могут изменяться в соответствии с клинической ситуацией и опытом клинициста [98].

• Рекомендуется использовать ультразвуковое наведение во время пункции вены и в процессе введения склерозанта (ЭХОконтролируемая склеротерапия) [98][106][107].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации варикозных вен введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля [98][107].

3.2.3.2. Склеротерапия с использованием пенной формы склерозанта.

• Пенную форму склерозанта рекомендуется готовить по методике Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый переходник) путем смешивания раствора склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1+4 или 1+5 [98][108].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: использование нестерильного атмосферного воздуха не несет угрозы бактериальной контаминации пенной формы склерозанта, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [109][110].

• Введение пенной формы склерозанта рекомендуется осуществлять в течение минимально короткого срока от момента ее приготовления [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы склерозанта [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют объективные свидетельства, позволяющие установить максимально допустимый и безопасный для однократного введения объем пенной формы склерозанта. В то же время, существуют данные, позволяющие связать объем вводимой пены с частотой возникновения серьезных неврологических нарушений [116]. Таким образом, объем 10 мл был принят международными и российскими экспертами в качестве максимального количества
пенной формы склерозанта, обеспечивающего безопасное введение за один сеанс.

3.2.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии.

1. Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, при склеротерапии развивается казуистически редко.
2. Глубокие некрозы кожи возникают чрезвычайно редко врезультате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта.
3. Поверхностные некрозы кожи возникают редко и развиваются либо при ошибочном паравазальном введении высококонцентрированного склерозанта за счет специфического повреждения тканей, либо при быстром введении под избыточным давлением больших объемов склерозанта любой концентрации (в т.ч. низкой) за счет его проникновения в артериальное микроциркуляторное русло или за счет рефлекторного ангиоспазма.
4. Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширных некрозов в зоне лечения - возникают
чрезвычайно редко, генез неясен.
5. Гиперпигментация кожи наблюдается в 0,3–30% случаев, и, чаще всего, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после склеротерапии. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии.
6. Вторичные ТАЭ – индивидуальная и непредсказуемая реакция в виде появления большого количества очень малого калибра ТАЭ в зоне проведенной склеротерапии. Частота этого нежелательного явления составляет 5-10%.
7. Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне склеротерапии, встречается чрезвычайно редко. Возможно при паравазальном введении препарата, или неадекватной эластической компрессии.
8. Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников; обычно проходит спонтанно.
9. Дыхательные нарушения в виде тяжести в грудной клетке, затрудненного вдоха, ощущения першения, саднения в горле и трахее, а также появления сухого кашля встречаются чрезвычайно редко. Связаны с распространением пенной формы склерозанта по системе кровообращения через правые отделы
сердца в легочную артерию с развитием воздушной микроэмболии легочного русла. Угрозы для жизни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30- 60 минут. Частота встречаемости данных симптомов повышается с увеличением вводимого объема пенной формы
склерозанта.
10. Неврологические симптомы в виде преходящих нарушений зрения, головных болей, мигрени, преходящих парестезий и дисфазии встречаются чрезвычайно редко. Могут быть связаны с проведением склеротерапии любым способом, но более характерны для введения пенной формы препарата. Генез неясен.
11. Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт встречаются чрезвычайно редко (единичные случаи в литературе). Ассоциированы с наличием у пациента открытого овального окна. Ранний инсульт связан с воздушной эмболией системы мозговых артерий при проведении пенной склеротерапии. Поздний инсульт связан с явлениями парадоксальной тромбоэмболии и может встречаться после проведения любого хирургического вмешательства на венозной
системе.
12. Тромбофлебит склерозированных вен не имеет убедительного разграничения с нормальной воспалительной реакцией, сопровождающей рассасывание подвергшейся вмешательству вены. Истинным тромбофлебитом следует считать появление воспалительной реакции в вене, которая не
подвергалась склеротерапии.
13. Симптоматические тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии являются исключительно редкими осложнениями склеротерапии и требуют назначения специфического лечения. Бессимптомные дистальные тромбозы могут выявлять намного чаще при выполнении ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), однако их клиническое значение и необходимость активного лечения до конца не выяснены. Использование больших объемов склерозанта, в частности,
пенной формы, ассоциируется с повышенной частотой обнаружения тромбов в глубоких венах.

• Рекомендуется во избежание возникновения кожных некрозов избегать введения больших объемом склерозанта под избыточным давлением [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наличия открытого овального окна (ЭХОкардиография) перед выполнением пенной склеротерапии [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: до 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий [118]. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов перед проведением склеротерапии считается нецелесообразным.

• Пациентам с наличием анамнестических указаний на возникновение неврологических реакций при ранее выполненной склеротерапии рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение склеротерапии жидкой формой склерозанта, избегать введения больших объемов склерозанта, избегать активизации и натуживания сразу после выполнения инъекции [98]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наследственной тромбофилии перед выполнением пенной склеротерапии [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, проводить фармакопрофилактику в  соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов склерозанта, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

3.3. Хирургическое лечение.

3.3.1 Общие положения

Целями хирургического лечения при ХЗВ С2 являются: улучшение внешнего вида; устранение или ослабление симптомов ХЗВ.
Возможна польза в отношении снижение риска развития тромбофлебита поверхностных вен и снижения риска развития ХВН.

Задачи хирургического лечения

• устранение вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов (в том числе перфорации Тьери и т.п.);
• устранение варикозных вен.

Основные методы хирургического лечения вен:

- Методы температурной облитерации (лазерная и радиочастотная). Синонимы: методы температурной абляции, коагуляции, методы эндовенозной термооблитерации;

- Традиционное хирургическое вмешательство, подразумевает приустьевое пересечение или лигирование БПВ или МПВ с последующим удалением (стриппингом) БПВ или МПВ;

- Флебэктомия варикозных подкожных вен (флебэктомия варикозных притоков БП или МПВ, минифлебэктомия). Подразумевает использование специального инструмента: крючков для флебэктомии подкожных вен. Флебэктомия варикозных подкожных вен может являться как самостоятельным методом лечения [119][120][121], так и дополнять стриппинг или эндовенозную облитерацию магистральных подкожных вен [122][123][124][125].

• Пациентам с ХЗВ С2 (СЕАР) рекомендуется хирургическое лечение с целью уменьшения выраженности субъективных симптомов ХЗВ, улучшения качества жизни и улучшения внешнего вида.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса субъективной симптоматики ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов по сравнению с консервативным лечением [126][127][128].

• Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, передней добавочной большой подкожной вене (ПДПВ), по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства в отсутствии варикозного изменения притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: телангиэктазов и/или РВ).

• Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с традиционной хирургией [9][10][11][81][85].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Традиционная операция оправдана, если нет возможности выполнить ЭВЛО или РЧО по организационным, финансовым или другим причинам. Традиционная операция не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периоде. Возможно снижение травматичности традиционного вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинационного стриппинга. Такое вмешательство может выполняться амбулаторно под тумесцентной анестезией. Результаты такого вмешательства по риску развития гематом и кровоизлияний, уровню болевых ощущений и качеству жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [129][130].

• Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со склрооблитерацией [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ флебэктомией варикозно измененных притоков [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Удалять притоки можно одномоментно с магистральной веной [131][132] или отсрочено спустя несколько месяцев [133][134].

Профилактика ВТЭО в хирургии вен при ХЗВ С2 (CEAP)

• Рекомендуется оценка рисков развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа [11][135][136][137][138].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Для оценки рисков развития ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни [9][10][11][139][140].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Шкала Каприни доступна в приложении Г (таблица Г-2 «Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля»). Следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен. Такая валидация необходима, так как имеющиеся литературные данные по частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей крайне неоднородны. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2-5%) [141][142][143][144]По результатам анализа базы данных Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 год рост ВТЭО сопровождал
расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г, после чего он стабилизировался [145]. Согласно этому исследованию на протяжении последних 5 лет частота ВЭТО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации (РЧО) составляет 1 и 2 на 10000 процедур. Структура ВТЭО: ТГВ <1:2500, ТЭЛА <1:10000, летальный исход <1:50000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО безусловно показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [146][147][148]

• Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий в соответствии с определенным риском на основании актуальных рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов после термооблитерации не имеет однозначного решения. В настоящее время не опубликовано ни одного рандомизированного клинического исследования посвященного данной проблеме. Сторонники и противники применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, основываются на результатах отдельных работ. Так в качестве, основных факторов риска развития тромбозов глубоких вен после выполненной эндовенозной термооблитерации, приводят мужской пол, умеренный и высокий риск по шкале Каприни, а также диаметр большой подкожной вены более 7,5 мм. Противники назначения антикоагулянтов, свои аргументы, обосновывают низкой частотой развития ТГВ после подобных вмешательств. Проводится изучение значимости и частоты встречаемости термоиндуцированных тромбозов [146][147][148].

3.3.2. Традиционное хирургическое вмешательство

3.3.2.1. Кроссэктомия и удаление ствола большой подкожной вены

• Рекомендуется выполнять кроссэктомию или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется применение «заплат» из политетрафторэтилена для профилактики неоангиогенеза[149][150].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• При традиционной операции рекомендуется выполнять кроссэктомию и стриппинг БПВ, а не только кроссэктомию [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В предыдущих исследованиях было показано, чтокомбинация кроссэктомии и удаления (стриппинга) ствола большой подкожной вены, значительно снижала риск повторных вмешательствах в сравнении с пациентами, у которых была выполнена только кроссэктомия [151][152], при этом разницы в визуальном прогрессировании варикозных вен получено не было [151].

• Рекомендуется выполнение «короткого» стриппинга (удаление БПВ до верхней трети голени), а не «длинного» стриппинга (удаление БПВ до уровня лодыжки) [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В подавляющем большинстве наблюдений (80— 90%) рефлюкс по БПВ регистрируется от соустья только до верхней трети голени. Удаление БПВ на всем протяжении сопровождается достоверно более высокой частотой повреждений подкожных нервов [153], при этом частота рецидивов варикозного расширения вен не уменьшается. Остающийся сегмент вены в дальнейшем можно использовать для реконструктивных сосудистых операций. В случае необходимости устранения рефлюкса по БПВ на голени можно сочетать короткий стриппинг со склерооблитерацией сегмента БПВ на голени.

• Рекомендуется для удаления БПВ применять инвагинационные методы или криостриппинг.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Инвагинационные методы (в том числе PINстриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем удаление вены по Бэбкоку [154][155][156][157][158][159].

3.3.2.2. Кроссэктомия и удаление ствола малой подкожной вены

• Рекомендуется для удаления МПВ применять инвагинационные методы.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Инвагинационные методы (в том числе PINстриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем
удаление вены по Бэбкоку [154][155][156][157][158][159].

• Рекомендуется оценка и/или маркировка зоны СПС под ультразвуковым контролем перед оперативным вмешательством.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

• Не рекомендуется целенаправленное выделение и перевязка ствола МПВ непосредственно ниже впадения в подколенную вену.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Нет убедительных доказательств того, что перевязка МПВ зразу возле СПС лучше, чем ее перевязка на расстоянии 3-5 см от подколенной вены, непосредственно рядом с кожей [15]. Лигирование МПВ отступая 3 – 5 см. от СПС позволяет уменьшить размер разреза и снизить риск ассоциированных с глубоким доступом осложнений.

3.3.2.3. Коррекция клапанов глубоких вен

• Коррекция клапанов глубоких вен не рекомендована у пациентов с классом ХЗВ С2 (СЕАР).

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен в настоящее время находятся в стадии изучения. В значительной части наблюдений при варикозной болезни полноценное устранение патологических рефлюксов в поверхностных венах приводит к регрессу рефлюкса в глубоких венах. При этом большинство исследований по коррекции рефлюксов в глубоких венах при первичном варикозном расширении вен базируются на лечении пациентов с хронической
венозной недостаточностью (С3 – С6 по CEAP) [10].

3.3.2.4. Побочные эффекты и осложнения, ассоциированные с применением традиционной хирургии.

К ранним осложнениям открытой хирургии относятся дискомфорт (часто), экхимозы (часто), повреждение подкожного или икроножного нерва (часто), кровотечение
(редко), лимфоррея и лимфоцеле (редко), раневые инфекции (редко), повреждение бедренной или подколенной вены (очень редко), тромбоз глубоких вен (редко), ТЭЛА (очень редко). К поздним осложнениям относятся перманентные неврологические расстройства (редко), хронический отек вследствие травматизации лимфатических коллекторов (очень редко), прогрессирование варикозного расширения вен.

• Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС per os.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется назначение фармакологических препаратов для лечения внутрикожных кровоизлияний.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется применение НПВС и эластической компрессии при воспалении подкожных вен после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО 2015 г. [160].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

3.3.3. Эндовазальная термическая облитерация (аблация)

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т.е. исчезновению вены, как морфологической и функционирующей структуры [161].

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, вене Джиакомини, передней добавочной подкожной вене, перфорантным венам.

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Выполненные мета-анализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают традиционному хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [9][10][11][81][162]

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при
  рецидиве варикозной болезни [163][164][165].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какй-либо метод термооблитерации как предпочтительный.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. При сравнении с ЭВЛО и РЧО оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, однако, ЭВЛО характеризуется повышенным уровнем послеоперационных болей и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний [130][166][167][168][169][170][171][172]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров для РЧО («VNUS ClosurePLUS») и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение, радиальный или двукольцевой световод, катетер ClosureFast).

• Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: было показано, что выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 6 лет) [173].

• Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

• Не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока [174][175].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей [174][175].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт.ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе, при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии [137]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

• У пациентов длительно принимающих оральные антикоагулянты выполнение ЭВЛО рекомендуется без прерывания терапии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: проведенные исследования показали высокую эффективность и безопасность проведения ЭВЛО на фоне приема антагонистов витамина К с достижением терапевтических значений МНО [176][177].

• В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) [137].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции [137]

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше [137].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены выявлено не было [178].

К общим побочным эффектам применения методов термооблитерации относятся: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения,
инфекционные осложнения, ВТЭО. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипо- естезии. анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n.suralis или n.saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода) [179], острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичнгого случая у пациента с подтвержденным дефектом межпредсердной перегородки) [180], формирование артерио-венозной фистулы [181][182][183][184][185][186]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивными осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.

• Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС per os.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью.

• Рекомендуется применение НПВС и эластической компрессии при воспалении подкожных вен после ЭВЛО или РЧО.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в   соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО 2015 г. [160].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

• При термически индуцированном тромбозе I и II типа рекомендуется динамическое наблюдение и применение дезагрегантов [147][187].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Термически индуцированный тромбоз бедренной или подколенной вены является наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, который, однако, очень редко приводит к развитию легочной эмболии (до 0,03% без описанных фатальных исходов) и полностью рассасывается в течение 4 недель [147][187][188]. Термически индуцированный тромбоз принято делить на 4 типа: I тип – тромботическая окклюзия, достигающая устья БПВ или МПВ, II тип – распространение тромба на глубокую вену с закрытием не более 50% ее просвета, III тип - распространение тромба на глубокую вену с закрытием более 50% ее просвета, IV тип - распространение тромба на глубокую вену с полным закрытием ее просвета. В настоящее время нет убедительно доказанных факторов риска развития термоиндуцированных тромбозов [148][189]. В качестве дезагрегантов при лечении термоциндуцированного тромбоза в опубликованных исследованиях применялся ацетилсалициловая кислота[187][188].

• При термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [187].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

3.3.3.2. Особенности проведения лазерной облитерации

• Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать «гемоглобиновые» или «водные» лазеры

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. К «гемоглобиновым»( H-лазеры) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1000 нм. (например, 810 нм, 940 нм, 980 нм, 1030 нм.). К «водным»( W-лазеры) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1500 нм. (например, 1320 нм, 1470 нм, 1500 нм, 1560 нм.). Длина волны имеет важное, но не решающее значение в
исходе вмешательства. На эффективность применения, а также частоту и выраженность побочных эффектов не меньшее значение оказывают энергетический режим (линейная плотность энергии, соотношение мощности и длительности воздействия, характер эмиссии излучения (тип лазерного волокна) [190][192][193][194].

• При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световода (радиальный, 2-ring, «тюльпан», never-touch) перед использованием торцевого волокна.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: недостатком торцевого волокна считается неравномерное воздействие лазерного излучения на стенку сосуда, которое приводит к микроперфорациям вены и повреждению окружающих тканей, что определяет развитие послеоперационных осложнений и нежелательных реакций. Применение современных световодов характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных реакций [195][196][197][198][199][200]. Между тем, достоверное преимущество перед торцевым волокном при использовании одной длины волны было продемонстрировано лишь для световода типа «тюлпан»[201]. С позиции эффективности новые типы световодов не имеют преимуществ перед торцевым волокном [199][200][201].

• Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) 80-95 Дж/см [202].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определена.

• Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ 60-85 Дж/ см [202].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определена.Комментарий: оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определена.

3.3.4. Удаление (флебэктомия) варикозных подкожных вен.

• Удаление варикозных вен рекомендуется для устранения варикозно измененных подкожных вен [88][132]

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Флебэктомия варикозно измененных подкожных вен может выполняться в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или горизонтального рефлюкса, а так же в качестве самостоятельной операции при отсутствии таких рефлюксов.

• Для устранения варикозных подкожных вен рекомендуется методика с применением специальных флебэктомических крючков.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1

Комментарий. В РФ методика традиционно называется «минифлебэктомия» или «микрофлебэктомия». Метордика подразумевает использование специальных флебэктомических крючков, удаление варикозных вен через проколы кожи иглой калибра 18G или лезвием скальпеля № 11 с предоперационной маркировкой варикозных вен.

• Методика минифлебэктомии является безопасной и  эффективной, ее можно выполнять под местной анестезией и в амбулаторных условиях [119][203][204][205][206].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется специально лечение по поводу гематом в зоне удаления варикозных подкожных вен .

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Гематома является редким осложнением и, обычно, самостоятельно рассасывается на фоне адекватной компрессии. По решению лечащего врача возможна пункция и эвакуация гематомы.

3.3.5. Перфорантные вены.

• Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является основным и/или клинически значимым источником рефлюкса

Уровень убедительности рекомендации C ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В некоторых клинических рекомендациях указывается, что продолжительность патологического горизонтального рефлюкса должна составлять не менее 0,5 секунды [9][10]. Вместе с тем, эта рекомекндация основана на информации низкого уровня доказательности

• Не рекомендуется прямое вмешательство на перфорантных венах (ликвидация горизонтального рефлюкса) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства в отношении облегчения симптомов, улучшения качества жизни или снижения риска рецидива/прогрессирования заболевания [207][208]. После устранения вертикального рефлюкса по стволам и притокам БПВ и МПВ патологический рефлюкс в ранее несостоятельных перфорантных венах часто нивелируется [209][210].

• Для устранения перфорантных вен при ХЗВ С2 рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии, склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация под ультразвуковым контролем

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Применение перечисленных методов не имеет ограничений по локализации перфорантов. Их эффективность в среднесрочном и отдаленном периодах изучена недостаточно.

• Для устранения перфорантных вен при ХЗВ С2 не рекомендуются эндоскопическая субфасциальная диссекция и открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона— Фельдера).

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

3.4. Рецидив варикозного расширения вен после инвазивного лечения.

Выбор метода лечения не влияет существенно на частоту рецидива варикозного расширения вен на отдаленных сроках наблюдения. Причиной повторного развития варикознотрансформированных вен являются естественное прогрессирование азболевания, неоваскулогенез и технические погрешности в планировании и проведении лечения [211][212][213].

• Рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также вен малого таза всем пациентам с
  рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей для определения причин повторного развития ВБНК, выявления сосудов с патологическим рефлюксом, егопротяженности, картирования и маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубокой венозной системы [214][215].

Уровень убедительности рекомендации C ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется использование эндовазальных методов термооблитерации у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [216].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Задача применения методов термооблитерации – устранение патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные. Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований показывают равную эффективность эндовенозных методов термооблитерации по сравнению с «открытыми» хирургическими вмешательствами в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений при применении эндовенозных методов [163][164][165][217][218].

• Рекомендуется использование пенной склеротерапии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Склерооблитерация применима как для устранения патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные, так и для устранения рецидивных варикозно измененных вен. Применение методов термооблитерации для устранения патологических рефлюксов не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутствием необходимого оборудования, опыта. Склерооблитерация легче в исполнении и позволяет проводить коррекцию поэтапно.Склеротерапия может применятся как самостоятельный метод лечения рецидива, так и в сочетании с «открытой» хирургией или термооблитерацией [93][95][219][220].

• Рекомендуется выполнение микрофлебэктомии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

Уровень убедительности рекомендации C ( уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. При коррекции рецидива варикозного расширения вен частота исчезновения патологического рефлюкса у пациентов, перенесших изолированную
микрофлебэктомию сопоставима с результатами в группе с «открытыми» и эндовенозными хирургическими методами. Тем не менее, изолированная микрофлебэктомия снижает риск развития послеоперационных осложнений, может выполняться в условиях местной анестезии, а также ассоциирована с коротким периодом реабилитации [221].

4. Реабилитация

4.1. Медико-социальная экспертиза

• Пациенты с ХЗВ С2 не подлежат медико-социальной экспертизе, так как данный класс хронического заболевания вен не сопровождается стойким расстройством функции организма, ограничением жизнедеятельности и не требует мер социальной защиты. (Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 10.08.2016) "О порядке и условиях признания лица инвалидом")
• Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности вследствие проведения хирургического и склерозирующего лечения по поводу ХЗВ С2 составляют:
  - Склерооблитерация стволов БПВ и МПВ: 0 – 7
  - Термооблитерация 1 – 14
  - Открытая хирургия (кроссэктомия и стриппинг) 1 - 14

Комментарий. Представленные сроки выставлены на основании данных исследований с целенаправленной оценкой данного показателя [81]. Данные рекомендации отличаются от рекомендаций, изложенных в Письме ФСС РФ от 01.09.2000 N 02- 18/10-5766 "Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах», что связано с появлением и внедрением в широкую клиническую практику новых технологий и методов лечения ХЗВ.

4.2. Физиотерапевтическое лечение

• Для купирования субъективных симптомов ХЗВ, таких как боль, ночные судороги, рекомендуется электрическая стимуляция мышц голени [222][223][224].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Нет доказательств эффективности других видов физиотерапевтического лечения пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).

• Не рекомендуется применение физиотерапевтических методов лечения у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ С2 (CEAP).

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется применение санаторно-курортного лечения пациентам с ХЗВ С2 (CEAP) ввиду отсутствия методов с доказанной эффективностью.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

4.3. Реабилитация

• Не рекомендуется применение специальных методов реабилитации пациентам с ХЗВ С2 (CEAP).

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная ходьба, регулярная гимнастика, плавание) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную статическую нагрузку, гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела. Простые изменения условий труда, соблюдение режима труда и отдыха могут оказаться эффективными в устранении симптомов ХЗВ. Доказанным фактором риска для прогрессирования ХЗВ и развития ХВН служит ожирение. Именно поэтому коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с любым классом ХЗВ.

5. Профилактика

• Не рекомендуется проведение профилактики осложнений и прогрессирования заболевания пациентам с ХЗВ С2 (CEAP) ввиду отсутствия методов с доказанной эффективностью.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Методом профилактики осложнений и прогрессирования заболевания пациентам с ХЗВ класса С2 по классификации СЕАP является своевременное проведение лечения с устранением источников рефлюкса и варикозно измененных вен.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Борсук Д.А., к.м.н., член Ассоциации флебологов России
2. Бурлева Е.П., д.м.н., доцент, профессор кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет", член Ассоциации флебологов России;
3. Золотухин И.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Ассоциации флебологов России;
4. Илюхин Е.А., к.м.н. член Ассоциации флебологов России;
5. Лобастов К.В., к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова; член Ассоциации флебологов России;
6. Прядко С.И., к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ; член Ассоциации флебологов России;
7. Селиверстов Е.И., к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Ассоциации флебологов России.

Конфликт интересов:

1. Борсук Д.А.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от ЗАО «Байер», ООО «Берингер Ингельхайм», АО «Сервье».
2. Бурлева Е.П.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ООО «Альфа-Вассерман», ЗАО «Пфайзер», АО «Байер»;
3. Золотухин И.А.: ООО «Берингер Ингельхайм», АО «Сервье», ООО «Medi RUS»;
4. Илюхин Е.А.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ООО «Альфа-Вассерман», АО «Пфайзер», ЗАО «Байер»;
5. Лобастов К.В.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ООО «Альфа-Вассерман», АО "Лаборатория Иннотек Интернасиональ", ЗАО «Байер»;
6. Прядко С.И.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ЗАО «Байер», АО "Лаборатория Иннотек Интернасиональ";
7. Селиверстов Е.И.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от ЗАО «Байер», ООО «Берингер Ингельхайм», АО "Лаборатория Иннотек Интернасиональ".

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

1. Врач - сердечно-сосудистый хирург;
2. Врач – хирург;
3. Врач - ультразвуковой диагностики;
4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях применена наиболее распространенная в мировой медицинской литературе система градации уровня доказательности GRADE [208,209]. Уровень достоверности доказательств обозначает качество доказательной базы, лежащей в основе рекомендации (дизайн и качество клинических исследований, наличие метаанализа данных и т.п.). Градация уровней достоверности доказательств приведена в таблице П1. Уровень убедительности рекомендаций обозначает «силу» рекомендации (насколько ожидаемая польза превышает риски и обременения, связанные с предлагаемым вмешательством). Градация уровней убедительности рекомендаций приведена в таблице П2.

Сочетание убедительности рекомендации и достоверности доказательств определяет уровень рекомендации. Ранжирование и интерпретация уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности, приведено в таблице П3.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательности

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Таблица П3. Ранжирование и интерпретация уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 4 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
3. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»;
4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";
5. Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 N 02-18/10-5766 "Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах";
6. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 10.08.2016) "О порядке и условиях признания лица инвалидом";
7. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы».

Приложение Б. Алгоритм ведения пациентов с ХЗВ C2 (CEAP)

Иллюстрация 1.

*Выявлен хотя бы один из следующих признаков: венозный отек, гиперпигментация, варикозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи, зажившая венозная язва, открытая венозная язва.

Список литературы