Рекомендации АФР online

Поиск по разделу

Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности

Клинические рекомендации

Код версии (ID): 1_2017 

ID минздрава: КР48

МКБ 10: I83.9

Профессиональные ассоциации: Ассоциация флебологов России;Ассоциация сердечно-сосудистых
хирургов России

Текст в pdf

Скачать текст рекомендаций

Рекомендации на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список сокращений

UIP (International Union of Phlebology) – Международный союз флебологов;

АФР – Ассоциация флебологов России;

БПВ – большая подкожная вена;

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей;

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения;

ДИ – доверительный интервал;

ЛПЭ – линейная плотность энергии;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

МОФФ - микронизированная очищенная фракция флавоноидов;

МПВ – малая подкожная вена;

ОБВ – общая бедренная вены;

ОР - относительный риск;

ПДПВ - передняя добавочная подкожная вена (передняя добавочная большая подкожная вена);

РВ – ретикулярные вены;

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование;

РЧО – радиочастотная облитерация;

СEAP - кллассификация хронических заболеваний вен;

СПС – сафено-поплитеальное соустье;

СФС – сафено-феморальное соустье;

ТАЭ – телеангиоэктазы (телангиэктазы);

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование; ХВН – хроническая венознаянедостаточность;

ХЗВ – хроническое заболевание вен;

ЭВЛО – эндовазальная (эндовенозная) лазерная облитерация.

Ключевые слова

варикозная болезнь;

варикозное расширение вен;

веноактивные препараты;

компрессионная терапия;

лазерная облитерация вен;

радиочастотная облитерация вен;

склерооблитерация;

термооблитерация;

фармакотерапия;

флеботропные препараты;

флебэктомия;

хирургия вен;

электромышечная стимуляция;

эндовазальная  облитерация вен.

Термины и определения

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/ или глубокой венозной системе конечности, а  также в системе перфорантных вен.

Дуплексное сканирование - метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Является одним из типов ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).

Кроссэктомия – приустьевое пересечение большой или малой подкожных вен с лигированием и/или пересечением их приустьевых притоков.

Объективные симптомы хронических заболеваний вен – видимые проявления заболеваний вен, а именно: расширенные вены, телеангиэктазы (ТАЭ),  ретикулярные вены (РВ), варикозные вены), отёк голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы.

Пенная (микропенная, foam-form) склерооблитерация,
склеротерапия – метод склерооблитерации с применением
склерозирующего агента в виде микропены, приготавливаемой
вручную или на производстве из жидкого препарата и воздуха
или специального газа (смеси газов).

Ретикулярные вены (РВ) – расширенные и извитые подкожные вены 1 – 3 мм в диаметре.

Стриппинг – удаление ствола большой или малой подкожной вены.

Субъективные симптомы хронических заболеваний вен – жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы,  а именно: боль, чувство тяжести и распирания, покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, пульсация, усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног. Указанные симптомы не являются патогномоничными.

Телеангиэктазы (телангиэктазы, ТАЭ) – расширенные внутрикожные вены.

Термоиндуцированный тромбоз (термически индуцированный тромбоз, эндовенозный термически индуцированный тромбоз, EHIT) - пролабирование тромботических масс через соустье большой или малой подкожной вены в глубокую вену.

Традиционное хирургическое вмешательство – открытая хирургия, подразумевает приустьевое пересечение или лигирование большой или малой подкожных вен с их последующим удалением (стриппингом). В сочетании с удалением варикозных подкожных вен операция иногда называется «комбинированной  флебэктомией».

Тумесцентная анестезия – разновидность местной анестезии с использованием значительных объемов местного анестетика низкой концентрации. В хирургии ХЗВ тумесцентная анестезия заключается в создании вокруг большой или малой большой подкожной вены «футляра» из раствора анестетика. 

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отёком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3–C6 по CEAP).

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются: варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), ТАЭ и РВ, флебопатии.

Эндовенозная термооблитерация (эндовазальная термооблитерация) – методы устранения патологического рефлюкса за счет внутрисосудистого  температурного воздействия на вену с ее последующей облитерацией и фиброзной трансформацией. Основные методы эндовенозной термооблитерации – лазерная и радиочастотная.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Варикозное расширение вен без хронической венознойнедостаточности – хроническое заболевание с первичным(варикозная болезнь) или вторичным варикозным расширениемподкожных вен нижних конечностей без явлений хроническойвенозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венознаяэкзема, липодерматосклероз, трофическая яза),классифицируемое как С2 по системе CEAP. Краткое обозначение:ХЗВ С2 (CEAP).

1.2. Этиология и патогенез

Единых взглядов на патогенез варикозного расширения веннижних конечностей на сегодняшний день нет. Основнымипатофизиологическими процессами при ХЗВ считаютсяхроническое воспаление и нарушение венозного оттока.

1.3. Эпидемиология

По данным Министерства здравоохранения РоссиийскойФедерации, заболеваемость всего населения России варикознымрасширением вен нижних конечностей составила в 2013-14 годах850 – 860 человек на 100 000 населения [1]. По данным российскихпопуляционных исследований распространенность ХЗВ С2 (CEAP)в популяции составляет от 10% до 19,3% [2][3], а доля класса С2 вструктуре ХЗВ составляет около 30% [3]. Зарубежныепопуляционные исследования показывают распространенностьварикозного расширения вен 23% - 35%, однако в эти данныечасто включаются пациенты с хронической венознойнедостаточностью (классы С3 – С6 по CEAP) [4][5][6][7].

1.4. Кодирование по МКБ 10

Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83):

I83.9 – Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвыили воспаления.

1.5. Классификация

В описательной части медицинской документации для обозначения вен рекомендуется использовать номенклатуру международного консенсусного документа от Международного союза флебологов (UIP) [8] в переводе Ассоциации флебологов России (АФР). Соответствие анатомической терминологии и терминологии консенсусного документа UIP приведено в Таблице №1.

Таблица 1. Соответствие анатомической терминологии вен и терминологии консенсусного документа UIP

Анатомическая терминология

(Terminologia Anatomica)

Терминология Международного Союза Флебологов (UIP)

Глубокие вены

Бедренная вена

Общая бедренная вена

Бедренная вена

Глубокая вена бедра

Перфорантные вены

Глубокие коммуникантные вены бедра

Медиальные вены, огибающие бедро

Латеральные вены, огибающие бедро

Седалищные вены

Подколенная вена

Глубокие вены голени

Глубокие вены голени

Камбаловидные вены

Икроножные вены

Медиальные

Латеральные

Междуглавая (intergemellar)

Коленные вены

Коленное венозное сплетение

Передние большеберцовые вены

Задние большеберцовые вены

Малоберцовые вены

 

Медиальные подошвенные вены

Латеральные подошвенные вены

Глубокая подошвенная венозная дуга

Глубокие плюсневые вены (тыльные и подошвенные)

Глубокие пальцевые вены (тыльные и подошвенные)

Вены стопы

Поверхностные вены

Большая подкожная вена

 

Сафенофеморальное соустье

Терминальный клапан

Претерминальный клапан

Наружные срамные вены

Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость

Поверхностная надчревная вена

Поверхностные дорсальные вены клитора или полового члена

Передние вены половых губ

Передние вены мошонки

Добавочная подкожная вена

Передняя добавочная большая подкожная вена

Задняя добавочная большая подкожная вена

Поверхностная  добавочная большая подкожная вена 

Малая подкожная вена

 

Сафенопоплитеальное соустье

Терминальный клапан

Претерминальный клапан

Приустьевое расширение малой подкожной вены

Поверхностная добавочная малая подкожная вена

Передняя бедренная огибающая вена

Задняя бедренная огибающая вена

Межсафенная вена

Латеральная венозная система

Тыльная венозная сеть стопы

Тыльная венозная дуга стопы

Тыльные плюсневые вены

Тыльные поверхностные плюсневые вены

Тыльные пальцевые вены

Тыльные поверхностные пальцевые вены

Подошвенная венозная сеть стопы

Подкожная подошвенная венозная сеть стопы

Подошвенная венозная дуга стопы

 

Подошвенные плюсневые вены

Подошвенные поверхностные плюсневые вены

Подошвенные пальцевые вены

Подошвенные поверхностные пальцевые вены

Межголовчатые вены

 

Латеральная краевая вена

Медиальная краевая вена

Перфорантные вены

 

Перфорантные вены стопы

Тыльные или межголовчатые

Медиальные

Латеральные

Подошвенные

 

Лодыжечные перфорантные вены

Медиальные

Передние

Латеральные

 

Перфорантные вены голени

Медиальные

Паратибиальные

Заднебольшеберцовые (Коккетта)

Передние

Латеральные

Задние

Медиальные икроножные

Латеральные икроножные

Междуглавые (intergemellar)

Параахиллярные        

 

Перфорантные вены области коленного сустава

Медиальные

Супрапателлярные

Латеральные

Инфрапателлярные

Подколенные

 

Перфорантные вены бедра

Медиальные

Бедренного канала

Паховые

Передние

Латеральные

Задние

Заднемедиальные

Седалищные

Заднелатеральные

Промежностные

 

Ягодичные перфорантные вены

Верхнеягодичные

Среднеягодичные

Нижнеягодичные

Классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ)

1.5.1. Описание классификации CEAP

  • Для формулировки диагноза пациенту с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP [9][10][11][12][13][14]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания. Классификация CEAP рекомендована к использованию всеми ведущими  профессиональными ассоциациями по флебологии [9][10][11][12][13][14]. Классификация CEAP приведена в Таблице 2.

Таблица 2. Классификация хронических заболеваний вен CEAP

Клинический раздел (С)

В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены

С2 – варикозно измененные подкожные вены

С3 – отек

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

a – гиперпигментация и/или варикозная экзема

b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая (активная) венозная язва

При наличии симптомов ХЗВ к обозначению клинического класса добавляют S. При отсутствии симптомов добавляют А. Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания. Между ними нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу отеком и даже трофическими нарушениями

Этиологический раздел (E)

В этом разделе указывают происхождение заболевания

Ec – врожденное заболевание

Ep – первичное заболевание

Es – вторичное заболевание с известной причиной

En – не удается установить этиологический фактор

 

Анатомический раздел (А)

В этом разделе указывают локализацию патологических изменений

As – поверхностные вены

Ap – перфорантные вены

Ad – глубокие вены

An – не удается выявить изменения в венозной системе

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d)

 

Патофизиологический раздел (P)

В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики

Pr – рефлюкс

Po – окклюзия

Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии

Pn – не удается выявить изменения в венозной системе

 

1.5.2. Базовый и расширенный варианты классификации

При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия) [10]. Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

  1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены;
  2. Большая подкожная вена бедра;
  3. Большая подкожная вена голени;
  4. Малая подкожная вена;
  5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен.

Глубокие вены:

  1. Нижняя полая вена;
  2. Общая подвздошная вена;
  3. Внутренняя подвздошная вена;
  4. Наружная подвздошная вена;
  5. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие;
  6. Общая бедренная вена;
  7. Глубокая вена бедра;
  8. Поверхностная бедренная вена;
  9. Подколенная вена;
  10. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые;
  11. Мышечные вены голени.

Перфорантные вены:

  1. Бедра;
  2. Голени.

1.5.3. Уровень диагностических действий

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.

Уровени диагностических действий (L):

LI        – клиническое обследование +/– ультразвуковая допплерография;

LII       – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/– плетизмография;

LIII     – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография, или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

1.5.4. Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP

Пациентка обратилась к флебологу 03.09.2016. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.

Полный вариант:  С2,3s, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания). В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3s, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

Резюме рекомендаций

Для формулировки диагноза пациенту с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP - 1А

2. Диагностика

Общие положения по диагностике

  • Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [15] .

Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию). Выполнение инструментального исследования до клинического может оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска и, соответственно, привести к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения.

  • Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (безинструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненноясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация,термооблитерация, флебэктомия) не планируется.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11] .

Комментарий.  В результате осмотра, оценки жалоб,анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой.

  • Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планированииинвазивного лечения.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11] .

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется относить к жалобам, ассоцированным с ХЗВ, следующие
    - Боль: ноющая, тупая, мозжащая
    - Ощущение пульсации, пульсирующей боли
    - Ощущение стеснения, сдавления
    - Тяжесть
    - Быстрая утомляемость ног
    - Ощущение отека
    - Судороги
    - Кожный зуд
    - «Беспокойство» в ногах»( синдром беспокойных ног)
    - Ощущение покалывания
    - Ощущение жара или жжения
    Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1) [16]:
  • Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности.
    Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2 ) [9][10][11]:
    - Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
    - Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
    - Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности (как правило, может усиливаться в летний период);
    - У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.

    Комментарий. Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [17]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанныхсимптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности [5][16]. Также необходимо учитывать, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе при сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызваназатруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняяполая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мей-Тернера [18][19]. Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширениемповерхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать оперенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен. Также необходимо собирать гинекологический и лекарственный анамнез (в т.ч. прием гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ [15].

2.2. Физикальное обследование

  • Рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя.
    Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Объективными признаками ХЗВ являются:
    - телеангиэктазы (телангиэктазы);
    - ретикулярные вены;
    - варикозное расширение (трансформация) подкожных вен;
    - отек;
    - трофические расстройства.
    Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление ТАЭ, РВ и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений.
  • Рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ С2 (CEAP) наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен.
    Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  • Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб на варикозное расширение вен в этих зонах.
    Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [9][10].
    Комментарий. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены (НПВ), несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета»( nutcracker syndrome, сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой), и даже признаком рака почки.
  • Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов.
    Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [9][10].
  • Не рекомендуется проводить функциональные пробы (такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие) для диагностики и планирования лечения ХЗВ.
    Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [19][20].
    Комментарий. Традиционные клинические, в том числе турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие, сегодня представляют только исторический интерес и не должны применяться при диагностике и планировании лечения.

2.3. Инструментальная диагностика

2.3.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

  • Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину.
    Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Определение тактики лечения проводят ориентируясь, прежде всего, на данные клинического обследования.
  • Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширениемвен нижних конечностей.
    Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11][21][22].
    Комментарий. Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потокакрови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции [23][24][25][26][27]. Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью.
  • Ультразвуковое ангиосканирование должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей.
    Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [28].
  • При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особнности расположения) вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.
    Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами [21][29][30][31][32][33][34][35][36]. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с) [21].
  • Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя.
    Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [21][37].
    Комментарий. Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложноотрицательные результаты [31]. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.
  • Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены(БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента.
    Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены.
  • Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты.
    Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) ) [31].
  • Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики в вен нижних конечностей.
    Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.
  • Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен.
    Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [37].
  • Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс  продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного  расширения подкожных вен.
    Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазиваного лечения.
  • Рекомендуется у пациента с ХЗВ С2 (CEAP) считат гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если отсутствует недостаточность магистральных стволов, а перфорантная вена является источником рефлюкса, т.е. расположена проксимальнее варикозно расширенных подкожных вен.
    Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследованийпротиворечивы. Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм [21][37]. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что у пациентов с С 2 классом по СЕАР вмешательство на перфорантных венах  осуществляется выборочно, особенно при наличии
    патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том
    случае, если она является непосредственной и единственно точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.
  • Рекомендуется определить и указать в заключении источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или малой подкожной вене (МПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.); диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени; протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
    вариант строения несостоятельной БПВ диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени; протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…); наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами
    Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11]:

    Комментарий. У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).

2.3.2. Дополнительные методы диагностики

  • Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТвенография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP) только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии.
    Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  • Ультразвуковая допплерография не рекомендуется в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).
    Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови. В то же время, допплерография не дает никакой информации об анатомии и содержании венозного русла, что не позволяет рекомендовать ее в качестве самостоятельного метода исследования у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство [38][39].
  • Не рекомендуется использование плетизмографии у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).
    Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [9][10][11].
  • Не рекомендуется лабораторная диагностика в связи с наличием у пациента ХЗВ С2 (CEAP).
    Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики сопутствующей патологии могут быть назначены на усмотрение лечащего врача в зависимости от характера планируемого лечения и анестезиологического пособия.

2.4. Иная диагностика

Оценка тяжести ХЗВ . 

  • Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS.
    Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
    Комментарий. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе, как VCSS (Venous Clinical Severity Score) [40][41]. В шкале используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в зависимости от их выраженности (Приложение Г1, «VCSS - шкала оценки тяжести
    ХЗВ»). Сумма баллов отражает тяжесть патологии – чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Компрессионное лечение

Компрессионная терапия является простым в применении и неинвазивным методом лечения. Несмотря на широкое распространение, на сегодняшний день недостаточно данных высокого качества для того чтобы определить, является ли компрессионный трикотаж эффективным самостоятельнымсредством лечения пациентов с ХЗВ без активной или зажившей язвы [42].

Цели компрессионной терапии при ХЗВ С2 (CEAP)

  • Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
  • Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен.

Противопоказания к компрессионной терапии
Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ С 2 класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [60][61]

  • Рекомендуется предпочитать компрессионный трикотаж эластичным бинтам для проведения компрессионной терапииу пациентов с ХЗВ С2 (CEAP.)

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) ) [43][44].

Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [45].

  • Эластическая компрессия рекомендуется в качестве эффективного средства устранения субъективных симптомов ХЗВ.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [43][44].

Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сегодня накоплено большое количество нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженностивенозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с С0s-2, использующих компрессионное лечение [42][46][47][48][49] при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм.рт.ст.

  • Рекомендуется временное использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или как самостоятельный метод лечения у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [43][44].

  • Компрессионные изделия не рекомендуются в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [43].

Комментарий. Систематический обзор литературы показал, что сегодня нет убедительных доказательств эффективности компрессионной терапии в профилактике рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения [43]. Однако результаты этих исследований могут быть недостоверны ввиду
низкой комплаентности пациентов.

  • Эластическая компрессия не менее одной недели рекомендована после открытого хирургического лечения варикозных вен.

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [43][44].

Комментарий. Метаанализ литературы показал, что компрессионная терапия после открытого хирургического лечения варикозного расширения вен снижает послеоперационный болевой синдром, количество осложнений и ускоряет возврат к труду. При этом результаты компрессии в течение одной недели были сопоставимы с более длительной продолжительностью ее применения (3-6 недель) [50][51]. Улучшить результаты хирургического лечения могут как эластические чулки, так и бинты [52][53]

  • Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) у пациентов, которые перенесли эндовенозные термические вмешательства на подкожных венах.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [43][44].

Комментарий. Литературные данные свидетельствуют о том, что применение компрессионного трикотажа высокой компрессии (35 мм рт.ст.) после ЭВЛО в течение одной недели способствовало уменьшению болевого синдрома, а также улучшению качества жизни оперированных пациентов, по сравнению с двухдневной компрессией [54]. Применение компрессионных чулок (23-32 мм рт.ст.) после РЧО в течение 4 часов снижало количество осложнений и объем оперированной
конечности [55]. В то ж
е время интерпретировать результаты этих исследований стоит с осторожностью. Длительность и степень компрессии после эндовенозных термических вмешательств требует дальнейшего изучения и в настоящий момент может определяться предпочтениями врача.

  • Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж или эластичное бинтование после пенной склеротерапии крупных вен.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [43][44].

Комментарий. На сегодняшний день нет убедительных данных о необходимости применения компрессии у пациентов после пенной склеротерапии крупных вен. Не было выявлено различий по эффективности, симптоматике, качеству жизни,удовлетворенности пациентов, количеству осложнений после пенной склеротерапии с и без использования компрессионных изделий [56]. Также не было разницы по эффективности,количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессиив течение 24 часов и 5 суток [57]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

  • Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [58].


Комментарий. В проспективном рандомизированном исследовании не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные чулки (18-32 мм рт.ст.) во время беременности [59]. В то же время, было отмечено статистически значимое снижение частоты развития патологического рефлюкса по большим подкожным венам, а также улучшение венозной симптоматики. Необходимы дальнейшие исследования применения эластической компрессии у беременных женщин.

3.1.2. Фармакотерапия.

Цели фармакотерапии при ХЗВ С2 (CEAP)

  • Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
  • Профилактика и снижение выраженности нежелательных (побочных) явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.

Фармакологические препараты, применяемые при лечении хронических заболеваний вен
Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью уменьшать выраженность проявлений и симптомов хронических заболеваний вен.

Научные данные по применению флеботропных средств в лечении хронических заболеваний вен консолидированы в Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом данных «Phlebotonics for venous insufŊciency», прошедшим последнее обновление в 2016 году [62]. В анализ, в соответствии с критериями отбора,
включено 53 исследования, объединяющих 6013 пациентов. Распределение исследований по препаратам (группам): 28 – рутозиды, 10 – диосмин и гидросмин, 9 – кальция добезилат. Ряд исследований, включенных в обзор и анализ, относятся к препаратам, не зарегистрированным на территории РФ в
качестве лекарственных средств (1 – экстракт семян винограда; 2 - центелла азиатская, 1 – пикногенол, экстракт из коры сосны Pinus maritima, 2 - аминафтон). Вместе с тем, некоторые препараты, широко применяемые в РФ в качестве веноактивных средств, не входят в Кохреновский обзор, например, препарат на основе экстракта иглицы колючей («Цикло-3-форт»), экстракт из красных листьев винограда («Антистакс»). По этим репаратам доступны отдельные проспективные исследования. Экстракт конского каштана рассматривается а отдельномКохрейновском обзоре [63]. Сулодексид обычно не включается в список флеботропных препаратов. Эффективность в отношении симптомов ХЗВ показана в двух исследованиях со значительными методолгическими ограничениями [64][65].

  • Пероральные флеботропные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [62][66].

Комментарий. Имеющиеся данные позволяют судить о безопасности веноактивных препаратов только в короткие сроки наблюдения. Безопасность в средние и отдаленные сроки наблюдения на основании имеющихся данных оценена быть не может [66]. Флеботропные препараты повышают риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении сплацебо. Доказательства умеренного качества свидетельствуют, что группа флеботропных средств повышает риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо (ОР 1,21 95% ДИ 1,05 – 1,41). Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства [62]. Неблагоприятные явления чаще ассоциированы с приемом рутозидов [62]. Некоторые побочные эффекты могут выпадать из анализа данных в систематических обзорах ввиду короткого периода наблюдения и малого количества пациентов во включаемых исследованиях. В частности, в одном исследовании случай-контроль потенциальный риск развития агранулоцитоза, ассоциированный с приемом добезилата кальция, оценен ОР 23,66 95% ДИ 7,54 – 74,24 при инцидентности 1,21 случай на 10 000 пациенто-лет [67].

  • Применение веноактивных препаратов не рекомендуется при отсутствии у пациента субъективных симптомов ХЗВ (класс С2А по CEAP).

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][11][62]

  • Применение веноактивных препаратов у пациентов с классом ХЗВ С2 рекомендуется при наличии субъективных симптомов хронических заболеваний вен.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [9][11][62].

  • Применение веноактивных препаратов во время беременности не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [79].


Комментарий. В обновлении Кохрейновского обзора методов лечения беременных с варикозными венами и отеками нижних конечностей от 2015 г. подчеркивается, что оценка безопасности флеботропных средств на основании имеющихся данных невозможна [79].

  • Применение веноактивных препаратов во время грудного вскармливания не рекомендуется

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [79].

  • Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [80].

Комментарий. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций. Вместе с тем, ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. Доза и режим назначения веноактивного препарата могут быть изменены после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента.

  • Рекомендуется назначать веноактивные препараты в виде монотерапии, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [80].

  • Для препаратов с четко не указанной производителем длительностью лечения рекомендуется применение в виде курса продолжительностью до 3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [80].

  • Применение местных лекарственных форм веноактивных препаратов у пациентов без субъективных симптомов ХЗВ (класс С2А по CEAP) не рекомендуется[62].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется применять дженерики или аналоги веноактивных препаратов, не прошедшие оценку эффективности и безопасности в самостоятельных клинических исследованиях.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

3.2. Флебосклерозирующее лечение.

Задачей склеротерапии является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии эквивалентен хирургическому лечению.

3.2.1. Показания к склеротерапии

  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозно измененных подкожных вен [85] .

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: при сравнении с плацебо внутривенные инъекции  полидоканола позволяют эффективно устранять варикозные вены на нижних конечностях [86]. Между тем, у пациентов без стволового рефлюкса при устранении варикозного синдрома одни исследования демонстрируют преимущества склеротерапии перед открытым хирургическим вмешательством в отношении клинических исходов [87], в то время как другие показывают более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде после склеротерапии [88].

  • Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен [86][87][88].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: не смотря на наличие сведений о клинической эффективности склеротерапии в ликвидации перфорантного  сброса [89][90] рутинное вмешательство на перфорантных венах у пациентов с неосложненными формами варикозной болезни не рекомендуется. Исключение могут составлять те случаи варикозной болезни, при которых отсутствуют другие источники рефлюкса, кроме несостоятельной перофрантной вены.

  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения резидуальных варикозных вен после ранее выполненного вмешательства [91][92].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения рецидива варикозных вен после ранее выполненного вмешательства [93][94][95].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозных вен с рефлюксом из вен малого таза [96][97].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

3.2.2. Противопоказания к склеротерапии

  • Использовать жидкую или пенную склеротерапию категорически не рекомендуется (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии, при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при длительном постельном режиме или иммобилизации [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1)

  • Использовать пенную склеротерапию категорически не рекомендуется (абсолютное противопоказание) при наличии известного инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, активный рак, подтвержденное состояние гиперкоагуляции), при остром тромбозе подкожных вен [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).


Комментарий. В указанных ситуациях применение склерооблитерации возможно в том случае, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

3.2.3.Методы склеротерапии

  • С целью проведения склеротерапии рекомендуетсяиспользовать препараты из группы детергентов (полидоканол, натрия тетрадецил сульфат).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Натрия тетрадецил сульфат и полидоканол, как в виде раствора, так и пены, в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [99]. В отдельных исследованиях была показана меньшая частота возникновения кожных реакций (в том числе, некрозов) на фоне использования полидоканола по сравнению с натрия тетрадецил сульфатом при устранении вен мелкогокалибра [100][101].

  • Препараты из группы детергентов рекомендуется использовать в виде раствора или пены.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: проведенные мета-анализы не демонстрируют достоверных различий между склеротерапией варикозных вен с применением жидкой и пенной формы склерозанта [99], однако, отдельные работы выявляют преимущества пенной над жидкой формой полидоканола при склеротерапии варикозных притоков [102] и ствола БПВ [103][104][105].

  • После выполнения склеротерапии рекомендуется использование медицинского компрессионного трикотажа или компрессионного бандажа [52][56][57].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют убедительные сведения о необходимости и оптимальной продолжительности компрессионной терапии после
склерооблитерации варикозных вен.

3.2.3.1. Склеротерапия с использованием жидкой формы склерозанта.

  • Рекомендуется использовать жидкую форму склерозанта в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя [98].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: рекомендуемые производителем концентрации и объемы препарата являются ориентировочными и могут изменяться в соответствии с клинической ситуацией и опытом клинициста [98].

  • Рекомендуется использовать ультразвуковое наведение во время пункции вены и в процессе введения склерозанта (ЭХОконтролируемая склеротерапия) [98][106][107].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации варикозных вен введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля [98][107].

3.2.3.2. Склеротерапия с использованием пенной формы склерозанта.

  • Пенную форму склерозанта рекомендуется готовить по методике Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый переходник) путем смешивания раствора склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1+4 или 1+5 [98][108].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: использование нестерильного атмосферного воздуха не несет угрозы бактериальной контаминации пенной формы склерозанта, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [109][110].

  • Введение пенной формы склерозанта рекомендуется осуществлять в течение минимально короткого срока от момента ее приготовления [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы склерозанта [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют объективные свидетельства, позволяющие установить максимально допустимый и безопасный для однократного введения объем пенной формы склерозанта. В то же время, существуют данные, позволяющие связать объем вводимой пены с частотой возникновения серьезных неврологических нарушений [116]. Таким образом, объем 10 мл был принят международными и российскими экспертами в качестве максимального количества
пенной формы склерозанта, обеспечивающего безопасное введение за один сеанс.

3.2.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии.

1. Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, при склеротерапии развивается казуистически редко.
2. Глубокие некрозы кожи возникают чрезвычайно редко врезультате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта.
3. Поверхностные некрозы кожи возникают редко и развиваются либо при ошибочном паравазальном введении высококонцентрированного склерозанта за счет специфического повреждения тканей, либо при быстром введении под избыточным давлением больших объемов склерозанта любой концентрации (в т.ч. низкой) за счет его проникновения в артериальное микроциркуляторное русло или за счет рефлекторного ангиоспазма.
4. Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширных некрозов в зоне лечения - возникают
чрезвычайно редко, генез неясен.
5. Гиперпигментация кожи наблюдается в 0,3–30% случаев, и, чаще всего, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после склеротерапии. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии.
6. Вторичные ТАЭ – индивидуальная и непредсказуемая реакция в виде появления большого количества очень малого калибра ТАЭ в зоне проведенной склеротерапии. Частота этого нежелательного явления составляет 5-10%.
7. Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне склеротерапии, встречается чрезвычайно редко. Возможно при паравазальном введении препарата, или неадекватной эластической компрессии.
8. Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников; обычно проходит спонтанно.
9. Дыхательные нарушения в виде тяжести в грудной клетке, затрудненного вдоха, ощущения першения, саднения в горле и трахее, а также появления сухого кашля встречаются чрезвычайно редко. Связаны с распространением пенной формы склерозанта по системе кровообращения через правые отделы
сердца в легочную артерию с развитием воздушной микроэмболии легочного русла. Угрозы для жизни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30- 60 минут. Частота встречаемости данных симптомов повышается с увеличением вводимого объема пенной формы
склерозанта.
10. Неврологические симптомы в виде преходящих нарушений зрения, головных болей, мигрени, преходящих парестезий и дисфазии встречаются чрезвычайно редко. Могут быть связаны с проведением склеротерапии любым способом, но более характерны для введения пенной формы препарата. Генез неясен.
11. Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт встречаются чрезвычайно редко (единичные случаи в литературе). Ассоциированы с наличием у пациента открытого овального окна. Ранний инсульт связан с воздушной эмболией системы мозговых артерий при проведении пенной склеротерапии. Поздний инсульт связан с явлениями парадоксальной тромбоэмболии и может встречаться после проведения любого хирургического вмешательства на венозной
системе.
12. Тромбофлебит склерозированных вен не имеет убедительного разграничения с нормальной воспалительной реакцией, сопровождающей рассасывание подвергшейся вмешательству вены. Истинным тромбофлебитом следует считать появление воспалительной реакции в вене, которая не
подвергалась склеротерапии.
13. Симптоматические тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии являются исключительно редкими осложнениями склеротерапии и требуют назначения специфического лечения. Бессимптомные дистальные тромбозы могут выявлять намного чаще при выполнении ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), однако их клиническое значение и необходимость активного лечения до конца не выяснены. Использование больших объемов склерозанта, в частности,
пенной формы, ассоциируется с повышенной частотой обнаружения тромбов в глубоких венах.

  • Рекомендуется во избежание возникновения кожных некрозов избегать введения больших объемом склерозанта под избыточным давлением [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наличия открытого овального окна (ЭХОкардиография) перед выполнением пенной склеротерапии [98].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: до 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий [118]. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов перед проведением склеротерапии считается нецелесообразным.

  • Пациентам с наличием анамнестических указаний на возникновение неврологических реакций при ранее выполненной склеротерапии рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение склеротерапии жидкой формой склерозанта, избегать введения больших объемов склерозанта, избегать активизации и натуживания сразу после выполнения инъекции [98]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наследственной тромбофилии перед выполнением пенной склеротерапии [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, проводить фармакопрофилактику в  соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов склерозанта, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

3.3. Хирургическое лечение.

Целями хирургического лечения при ХЗВ С2 являются: улучшение внешнего вида; устранение или ослабление симптомов ХЗВ.
Возможна польза в отношении снижение риска развития тромбофлебита поверхностных вен и снижения риска развития ХВН.


Задачи хирургического лечения

  • устранение вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов (в том числе перфорации Тьери и т.п.);
  • устранение варикозных вен.

Основные методы хирургического лечения вен:

- Методы температурной облитерации (лазерная и радиочастотная). Синонимы: методы температурной абляции, коагуляции, методы эндовенозной термооблитерации;

- Традиционное хирургическое вмешательство, подразумевает приустьевое пересечение или лигирование БПВ или МПВ с последующим удалением (стриппингом) БПВ или МПВ;

- Флебэктомия варикозных подкожных вен (флебэктомия варикозных притоков БП или МПВ, минифлебэктомия). Подразумевает использование специального инструмента: крючков для флебэктомии подкожных вен. Флебэктомия варикозных подкожных вен может являться как самостоятельным методом лечения [119][120][121], так и дополнять стриппинг или эндовенозную облитерацию магистральных подкожных вен [122][123][124][125].

  • Пациентам с ХЗВ С2 (СЕАР) рекомендуется хирургическое лечение с целью уменьшения выраженности субъективных симптомов ХЗВ, улучшения качества жизни и улучшения внешнего вида.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса субъективной симптоматики ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов по сравнению с консервативным лечением [126][127][128].

  • Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, передней добавочной большой подкожной вене (ПДПВ), по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства в отсутствии варикозного изменения притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: телангиэктазов и/или РВ).

  • Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с традиционной хирургией [9][10][11][81][85].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Традиционная операция оправдана, если нет возможности выполнить ЭВЛО или РЧО по организационным, финансовым или другим причинам. Традиционная операция не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периоде. Возможно снижение травматичности традиционного вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинационного стриппинга. Такое вмешательство может выполняться амбулаторно под тумесцентной анестезией. Результаты такого вмешательства по риску развития гематом и кровоизлияний, уровню болевых ощущений и качеству жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [129][130].

  • Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со склрооблитерацией [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ флебэктомией варикозно измененных притоков [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Удалять притоки можно одномоментно с магистральной веной [131][132] или отсрочено спустя несколько месяцев [133][134].

Профилактика ВТЭО в хирургии вен при ХЗВ С2 (CEAP)

  • Рекомендуется оценка рисков развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа [11][135][136][137][138].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Для оценки рисков развития ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни [9][10][11][139][140].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Шкала Каприни доступна в приложении Г (таблица Г-2 «Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля»). Следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен. Такая валидация необходима, так как имеющиеся литературные данные по частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей крайне неоднородны. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2-5%) [141][142][143][144]По результатам анализа базы данных Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 год рост ВТЭО сопровождал
расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г, после чего он стабилизировался [145]. Согласно этому исследованию на протяжении последних 5 лет частота ВЭТО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации (РЧО) составляет 1 и 2 на 10000 процедур. Структура ВТЭО: ТГВ <1:2500, ТЭЛА <1:10000, летальный исход <1:50000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО безусловно показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [146][147][148]

  • Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий в соответствии с определенным риском на основании актуальных рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов после термооблитерации не имеет однозначного решения. В настоящее время не опубликовано ни одного рандомизированного клинического исследования посвященного данной проблеме. Сторонники и противники применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, основываются на результатах отдельных работ. Так в качестве, основных факторов риска развития тромбозов глубоких вен после выполненной эндовенозной термооблитерации, приводят мужской пол, умеренный и высокий риск по шкале Каприни, а также диаметр большой подкожной вены более 7,5 мм. Противники назначения антикоагулянтов, свои аргументы, обосновывают низкой частотой развития ТГВ после подобных вмешательств. Проводится изучение значимости и частоты встречаемости термоиндуцированных тромбозов [146][147][148].

3.3.2. Традиционное хирургическое вмешательство

3.3.2.1. Кроссэктомия и удаление ствола большой подкожной вены

  • Рекомендуется выполнять кроссэктомию или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется применение «заплат» из политетрафторэтилена для профилактики неоангиогенеза[149][150].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • При традиционной операции рекомендуется выполнять кроссэктомию и стриппинг БПВ, а не только кроссэктомию [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В предыдущих исследованиях было показано, чтокомбинация кроссэктомии и удаления (стриппинга) ствола большой подкожной вены, значительно снижала риск повторных вмешательствах в сравнении с пациентами, у которых была выполнена только кроссэктомия [151][152], при этом разницы в визуальном прогрессировании варикозных вен получено не было [151].

  • Рекомендуется выполнение «короткого» стриппинга (удаление БПВ до верхней трети голени), а не «длинного» стриппинга (удаление БПВ до уровня лодыжки) [9][10][11].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В подавляющем большинстве наблюдений (80— 90%) рефлюкс по БПВ регистрируется от соустья только до верхней трети голени. Удаление БПВ на всем протяжении сопровождается достоверно более высокой частотой повреждений подкожных нервов [153], при этом частота рецидивов варикозного расширения вен не уменьшается. Остающийся сегмент вены в дальнейшем можно использовать для реконструктивных сосудистых операций. В случае необходимости устранения рефлюкса по БПВ на голени можно сочетать короткий стриппинг со склерооблитерацией сегмента БПВ на голени.

  • Рекомендуется для удаления БПВ применять инвагинационные методы или криостриппинг.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Инвагинационные методы (в том числе PINстриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем удаление вены по Бэбкоку [154][155][156][157][158][159].

3.3.2.2. Кроссэктомия и удаление ствола малой подкожной вены

  • Рекомендуется для удаления МПВ применять инвагинационные методы.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Инвагинационные методы (в том числе PINстриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем
удаление вены по Бэбкоку [154][155][156][157][158][159].

  • Рекомендуется оценка и/или маркировка зоны СПС под ультразвуковым контролем перед оперативным вмешательством.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

  • Не рекомендуется целенаправленное выделение и перевязка ствола МПВ непосредственно ниже впадения в подколенную вену.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Нет убедительных доказательств того, что перевязка МПВ зразу возле СПС лучше, чем ее перевязка на расстоянии 3-5 см от подколенной вены, непосредственно рядом с кожей [15]. Лигирование МПВ отступая 3 – 5 см. от СПС позволяет уменьшить размер разреза и снизить риск ассоциированных с глубоким доступом осложнений.

3.3.2.3. Коррекция клапанов глубоких вен

  • Коррекция клапанов глубоких вен не рекомендована у пациентов с классом ХЗВ С2 (СЕАР).

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен в настоящее время находятся в стадии изучения. В значительной части наблюдений при варикозной болезни полноценное устранение патологических рефлюксов в поверхностных венах приводит к регрессу рефлюкса в глубоких венах. При этом большинство исследований по коррекции рефлюксов в глубоких венах при первичном варикозном расширении вен базируются на лечении пациентов с хронической
венозной недостаточностью (С3 – С6 по CEAP) [10].

3.3.2.4. Побочные эффекты и осложнения, ассоциированные с применением традиционной хирургии.

К ранним осложнениям открытой хирургии относятся дискомфорт (часто), экхимозы (часто), повреждение подкожного или икроножного нерва (часто), кровотечение
(редко), лимфоррея и лимфоцеле (редко), раневые инфекции (редко), повреждение бедренной или подколенной вены (очень редко), тромбоз глубоких вен (редко), ТЭЛА (очень редко). К поздним осложнениям относятся перманентные неврологические расстройства (редко), хронический отек вследствие травматизации лимфатических коллекторов (очень редко), прогрессирование варикозного расширения вен.

  • Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС per os.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется назначение фармакологических препаратов для лечения внутрикожных кровоизлияний.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется применение НПВС и эластической компрессии при воспалении подкожных вен после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО 2015 г. [160].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

3.3.3. Эндовазальная термическая облитерация (аблация)

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т.е. исчезновению вены, как морфологической и функционирующей структуры [161].

  • Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, вене Джиакомини, передней добавочной подкожной вене, перфорантным венам.

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Выполненные мета-анализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают традиционному хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [9][10][11][81][162]

  • Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при
    рецидиве варикозной болезни [163][164][165].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какй-либо метод термооблитерации как предпочтительный.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. При сравнении с ЭВЛО и РЧО оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, однако, ЭВЛО характеризуется повышенным уровнем послеоперационных болей и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний [130][166][167][168][169][170][171][172]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров для РЧО («VNUS ClosurePLUS») и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение, радиальный или двукольцевой световод, катетер ClosureFast).

  • Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии.

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: было показано, что выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 6 лет) [173].

  • Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

  • Не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока [174][175].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей [174][175].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт.ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе, при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии [137]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

  • У пациентов длительно принимающих оральные антикоагулянты выполнение ЭВЛО рекомендуется без прерывания терапии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: проведенные исследования показали высокую эффективность и безопасность проведения ЭВЛО на фоне приема антагонистов витамина К с достижением терапевтических значений МНО [176][177].

  • В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) [137].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции [137]

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше [137].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены выявлено не было [178].

К общим побочным эффектам применения методов термооблитерации относятся: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения,
инфекционные осложнения, ВТЭО. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипо- естезии. анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n.suralis или n.saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода) [179], острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичнгого случая у пациента с подтвержденным дефектом межпредсердной перегородки) [180], формирование артерио-венозной фистулы [181][182][183][184][185][186]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивными осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.

  • Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС per os.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью.

  • Рекомендуется применение НПВС и эластической компрессии при воспалении подкожных вен после ЭВЛО или РЧО.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в   соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО 2015 г. [160].

Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • При термически индуцированном тромбозе I и II типа рекомендуется динамическое наблюдение и применение дезагрегантов [147][187].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Термически индуцированный тромбоз бедренной или подколенной вены является наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, который, однако, очень редко приводит к развитию легочной эмболии (до 0,03% без описанных фатальных исходов) и полностью рассасывается в течение 4 недель [147][187][188]. Термически индуцированный тромбоз принято делить на 4 типа: I тип – тромботическая окклюзия, достигающая устья БПВ или МПВ, II тип – распространение тромба на глубокую вену с закрытием не более 50% ее просвета, III тип - распространение тромба на глубокую вену с закрытием более 50% ее просвета, IV тип - распространение тромба на глубокую вену с полным закрытием ее просвета. В настоящее время нет убедительно доказанных факторов риска развития термоиндуцированных тромбозов [148][189]. В качестве дезагрегантов при лечении термоциндуцированного тромбоза в опубликованных исследованиях применялся ацетилсалициловая кислота[187][188].

  • При термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [187].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

3.3.3.2. Особенности проведения лазерной облитерации

  • Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать «гемоглобиновые» или «водные» лазеры

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. К «гемоглобиновым»( H-лазеры) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1000 нм. (например, 810 нм, 940 нм, 980 нм, 1030 нм.). К «водным»( W-лазеры) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1500 нм. (например, 1320 нм, 1470 нм, 1500 нм, 1560 нм.). Длина волны имеет важное, но не решающее значение в
исходе вмешательства. На эффективность применения, а также частоту и выраженность побочных эффектов не меньшее значение оказывают энергетический режим (линейная плотность энергии, соотношение мощности и длительности воздействия, характер эмиссии излучения (тип лазерного волокна) [190][192][193][194].

  • При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световода (радиальный, 2-ring, «тюльпан», never-touch) перед использованием торцевого волокна.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: недостатком торцевого волокна считается неравномерное воздействие лазерного излучения на стенку сосуда, которое приводит к микроперфорациям вены и повреждению окружающих тканей, что определяет развитие послеоперационных осложнений и нежелательных реакций. Применение современных световодов характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных реакций [195][196][197][198][199][200]. Между тем, достоверное преимущество перед торцевым волокном при использовании одной длины волны было продемонстрировано лишь для световода типа «тюлпан»[201]. С позиции эффективности новые типы световодов не имеют преимуществ перед торцевым волокном [199][200][201].

  • Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) 80-95 Дж/см [202].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определена.

  • Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ 60-85 Дж/ см [202].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определена.Комментарий: оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определена.

3.3.4. Удаление (флебэктомия) варикозных подкожных вен.

  • Удаление варикозных вен рекомендуется для устранения варикозно измененных подкожных вен [88][132]

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Флебэктомия варикозно измененных подкожных вен может выполняться в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или горизонтального рефлюкса, а так же в качестве самостоятельной операции при отсутствии таких рефлюксов.

  • Для устранения варикозных подкожных вен рекомендуется методика с применением специальных флебэктомических крючков.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1

Комментарий. В РФ методика традиционно называется «минифлебэктомия» или «микрофлебэктомия». Метордика подразумевает использование специальных флебэктомических крючков, удаление варикозных вен через проколы кожи иглой калибра 18G или лезвием скальпеля № 11 с предоперационной маркировкой варикозных вен.

  • Методика минифлебэктомии является безопасной и  эффективной, ее можно выполнять под местной анестезией и в амбулаторных условиях [119][203][204][205][206].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется специально лечение по поводу гематом в зоне удаления варикозных подкожных вен .

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Гематома является редким осложнением и, обычно, самостоятельно рассасывается на фоне адекватной компрессии. По решению лечащего врача возможна пункция и эвакуация гематомы.

3.3.5. Перфорантные вены.

  • Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является основным и/или клинически значимым источником рефлюкса

Уровень убедительности рекомендации C ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. В некоторых клинических рекомендациях указывается, что продолжительность патологического горизонтального рефлюкса должна составлять не менее 0,5 секунды [9][10]. Вместе с тем, эта рекомекндация основана на информации низкого уровня доказательности

  • Не рекомендуется прямое вмешательство на перфорантных венах (ликвидация горизонтального рефлюкса) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства в отношении облегчения симптомов, улучшения качества жизни или снижения риска рецидива/прогрессирования заболевания [207][208]. После устранения вертикального рефлюкса по стволам и притокам БПВ и МПВ патологический рефлюкс в ранее несостоятельных перфорантных венах часто нивелируется [209][210].

  • Для устранения перфорантных вен при ХЗВ С2 рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии, склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация под ультразвуковым контролем

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Применение перечисленных методов не имеет ограничений по локализации перфорантов. Их эффективность в среднесрочном и отдаленном периодах изучена недостаточно.

  • Для устранения перфорантных вен при ХЗВ С2 не рекомендуются эндоскопическая субфасциальная диссекция и открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона— Фельдера).

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1).

3.4. Рецидив варикозного расширения вен после инвазивного лечения.

Выбор метода лечения не влияет существенно на частоту рецидива варикозного расширения вен на отдаленных сроках наблюдения. Причиной повторного развития варикознотрансформированных вен являются естественное прогрессирование азболевания, неоваскулогенез и технические погрешности в планировании и проведении лечения [211][212][213].

  • Рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также вен малого таза всем пациентам с
    рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей для определения причин повторного развития ВБНК, выявления сосудов с патологическим рефлюксом, егопротяженности, картирования и маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубокой венозной системы [214][215].

Уровень убедительности рекомендации C ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется использование эндовазальных методов термооблитерации у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [216].

Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Задача применения методов термооблитерации – устранение патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные. Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований показывают равную эффективность эндовенозных методов термооблитерации по сравнению с «открытыми» хирургическими вмешательствами в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений при применении эндовенозных методов [163][164][165][217][218].

  • Рекомендуется использование пенной склеротерапии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Склерооблитерация применима как для устранения патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные, так и для устранения рецидивных варикозно измененных вен. Применение методов термооблитерации для устранения патологических рефлюксов не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутствием необходимого оборудования, опыта. Склерооблитерация легче в исполнении и позволяет проводить коррекцию поэтапно.Склеротерапия может применятся как самостоятельный метод лечения рецидива, так и в сочетании с «открытой» хирургией или термооблитерацией [93][95][219][220].

  • Рекомендуется выполнение микрофлебэктомии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

Уровень убедительности рекомендации C ( уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. При коррекции рецидива варикозного расширения вен частота исчезновения патологического рефлюкса у пациентов, перенесших изолированную
микрофлебэктомию сопоставима с результатами в группе с «открытыми» и эндовенозными хирургическими методами. Тем не менее, изолированная микрофлебэктомия снижает риск развития послеоперационных осложнений, может выполняться в условиях местной анестезии, а также ассоциирована с коротким периодом реабилитации [221].

4. Реабилитация

4.1. Медико-социальная экспертиза

  • Пациенты с ХЗВ С2 не подлежат медико-социальной экспертизе, так как данный класс хронического заболевания вен не сопровождается стойким расстройством функции организма, ограничением жизнедеятельности и не требует мер социальной защиты. (Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 10.08.2016) "О порядке и условиях признания лица инвалидом")
  • Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности вследствие проведения хирургического и склерозирующего лечения по поводу ХЗВ С2 составляют:
    - Склерооблитерация стволов БПВ и МПВ: 0 – 7
    - Термооблитерация 1 – 14
    - Открытая хирургия (кроссэктомия и стриппинг) 1 - 14

Комментарий. Представленные сроки выставлены на основании данных исследований с целенаправленной оценкой данного показателя [81]. Данные рекомендации отличаются от рекомендаций, изложенных в Письме ФСС РФ от 01.09.2000 N 02- 18/10-5766 "Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах», что связано с появлением и внедрением в широкую клиническую практику новых технологий и методов лечения ХЗВ.

4.2. Физиотерапевтическое лечение

  • Для купирования субъективных симптомов ХЗВ, таких как боль, ночные судороги, рекомендуется электрическая стимуляция мышц голени [222][223][224].

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Нет доказательств эффективности других видов физиотерапевтического лечения пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).

  • Не рекомендуется применение физиотерапевтических методов лечения у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ С2 (CEAP).

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется применение санаторно-курортного лечения пациентам с ХЗВ С2 (CEAP) ввиду отсутствия методов с доказанной эффективностью.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

4.3. Реабилитация

  • Не рекомендуется применение специальных методов реабилитации пациентам с ХЗВ С2 (CEAP).

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная ходьба, регулярная гимнастика, плавание) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную статическую нагрузку, гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела. Простые изменения условий труда, соблюдение режима труда и отдыха могут оказаться эффективными в устранении симптомов ХЗВ. Доказанным фактором риска для прогрессирования ХЗВ и развития ХВН служит ожирение. Именно поэтому коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с любым классом ХЗВ.

5. Профилактика

  • Не рекомендуется проведение профилактики осложнений и прогрессирования заболевания пациентам с ХЗВ С2 (CEAP) ввиду отсутствия методов с доказанной эффективностью.

Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Методом профилактики осложнений и прогрессирования заболевания пациентам с ХЗВ класса С2 по классификации СЕАP является своевременное проведение лечения с устранением источников рефлюкса и варикозно измененных вен.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Борсук Д.А., к.м.н., член Ассоциации флебологов России
  2. Бурлева Е.П., д.м.н., доцент, профессор кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет", член Ассоциации флебологов России;
  3. Золотухин И.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Ассоциации флебологов России;
  4. Илюхин Е.А., к.м.н. член Ассоциации флебологов России;
  5. Лобастов К.В., к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова; член Ассоциации флебологов России;
  6. Прядко С.И., к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ; член Ассоциации флебологов России;
  7. Селиверстов Е.И., к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Ассоциации флебологов России.

Конфликт интересов:

  1. Борсук Д.А.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от ЗАО «Байер», ООО «Берингер Ингельхайм», АО «Сервье».
  2. Бурлева Е.П.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ООО «Альфа-Вассерман», ЗАО «Пфайзер», АО «Байер»;
  3. Золотухин И.А.: ООО «Берингер Ингельхайм», АО «Сервье», ООО «Medi RUS»;
  4. Илюхин Е.А.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ООО «Альфа-Вассерман», АО «Пфайзер», ЗАО «Байер»;
  5. Лобастов К.В.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ООО «Альфа-Вассерман», АО "Лаборатория Иннотек Интернасиональ", ЗАО «Байер»;
  6. Прядко С.И.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от АО «Сервье», ЗАО «Байер», АО "Лаборатория Иннотек Интернасиональ";
  7. Селиверстов Е.И.: гонорары за лекционную и методическую поддержку от ЗАО «Байер», ООО «Берингер Ингельхайм», АО "Лаборатория Иннотек Интернасиональ".

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

  1. Врач - сердечно-сосудистый хирург;
  2. Врач – хирург;
  3. Врач - ультразвуковой диагностики;
  4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях применена наиболее распространенная в мировой медицинской литературе система градации уровня доказательности GRADE [208,209]. Уровень достоверности доказательств обозначает качество доказательной базы, лежащей в основе рекомендации (дизайн и качество клинических исследований, наличие метаанализа данных и т.п.). Градация уровней достоверности доказательств приведена в таблице П1. Уровень убедительности рекомендаций обозначает «силу» рекомендации (насколько ожидаемая польза превышает риски и обременения, связанные с предлагаемым вмешательством). Градация уровней убедительности рекомендаций приведена в таблице П2.

Сочетание убедительности рекомендации и достоверности доказательств определяет уровень рекомендации. Ранжирование и интерпретация уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности, приведено в таблице П3.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Тип данных

A

РКИ без существенных ограничений или исключительно убедительные данные обсервационных исследований

B

РКИ с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки и др.) или очень убедительные данные обсервационных исследований

C

По крайней мере одно обсервационное исследование, описание серии случаев или РКИ с серьезными ограничениями

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

1

Польза явно перевешивает риски и обременения

2

Польза близка к рискам и обременениям, или есть неопределенность в оценке отношений пользы, риска и обременений

Таблица П3. Ранжирование и интерпретация уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности

Градация доказательности

Интерпретация

Настоятельные рекомендации, высокое качество доказательств (1A)

Сильная рекомендация: метод должен применяться у большинства пациентов в большинстве случаев без ограничений

Настоятельные рекомендации, умеренное качество доказательств (1B)

Сильная рекомендация: метод может применяться у большинства пациентов в большинстве случаев

Настоятельные рекомендации, низкое или очень низкое качество доказательств (1C)

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но возможно изменение уровня рекомендаций при появлении новой доказательной базы

Слабые рекомендации, высокое качество доказательств (2A)

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но в отдельных случаях альтернативные методы могут быть более эффективными

Слабые рекомендации, умеренное качество доказательств (2B)

Слабая рекомендация: рекомендация не носит обязательного характера

Слабые рекомендации, низкое или очень низкое качество доказательств (2C)

Очень слабая рекомендация: рекомендация не носит обязательного характера

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 4 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
  2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
  3. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»;
  4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";
  5. Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 N 02-18/10-5766 "Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах";
  6. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 10.08.2016) "О порядке и условиях признания лица инвалидом";
  7. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы».

Приложение Б. Алгоритм ведения пациентов с ХЗВ C2 (CEAP)

Иллюстрация 1.

*Выявлен хотя бы один из следующих признаков: венозный отек, гиперпигментация, варикозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи, зажившая венозная язва, открытая венозная язва.

Список литературы

Номер Название статьи Авторы DOI
1
Заболеваемость всего населения России в 2014 году.Статистические материалы.Заболеваемость всего населения России в 2014 году.Статистические материалы. Москва, 2015. 142 p. Александрова Г., Поликарпов А., Огрызко Е., Голубев Н.,Кадулина Н., Беляева И., Гладких Т., Щербакова Г., Семенова Т  
2
Распространенностьхронических заболеваний вен нижних конечностей вПетропавловске-Камчатском // Флебология. 2008. № 4. P. 52–54. Мазайшвили К.В., Чен В.И.  
3
Распространенностьхронических заболеваний вен: результаты популяционногоэпидемиологического исследования // Флебология. 2016. № 4. P.119–125. Золотухин И., Селиверстов Е., Шевцов Ю., Авакьянц И.,Никишков А., Татаринцев А., Кириенко А.  
4
Prevalence ofvaricose veins and chronic venous insufficiency in men and women inthe general population: Edinburgh Vein Study. // J EpidemiolCommunity Heal. 1999. Vol. 53, № 3. P. 149–153. Evans C.J., Fowkes F.G., Ruckley C. V, Lee a J. 10.1136/jech.53.3.149
5
Relationships between symptoms andvenous disease: the San Diego population study. // Arch Intern Med.2005. Vol. 165, № 12. P. 1420–1424. Langer R.D., Ho E., Denenberg J.O., Fronek A., Allison M.,Criqui M., Ho E., Denenberg J. 0.1001/archinte.165.12.1420
6
Chronic venous insufficiency in Italy: the 24-cities cohortstudy. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005. Vol. 30, № 4. P. 422–429. Chiesa R., Marone E.M., Limoni C., Volonté M., Schaefer E.,Petrini O. 10.1016/j.ejvs.2005.06.005
7
Prevalence of chronic venousinsufficiency in men and women in Poland: multicenter crosssectional study in 40095 patients // Phlebology. 2003. Vol. 18. P. 110–121. Jawien A., Grzela T., Ochwat A. 10.1258/026835503322381315
8
Nomenclature of the veins of the lower limbs: Aninternational interdisciplinary consensus statement // J Vasc Surg.2002. Vol. 36, № 2. P. 416–422. Caggiati a, Bergan J., Gloviczki P., Jantet G., Wendellsmith C.,Partsch H. 10.1016/j.jvs.2004.01.023
9
Handbook of Venous Disorders Guidelines of theAmerican Venous Forum. 3rd ed. / ed. Gloviczki P. Hodder ArnoldPublishers, 2009. 624 p. Gloviczki P.  
10
Management of chronic venous disorders ofthe lower limbs - guidelines according to scientific evidence. // IntAngiol. 2014. Vol. 33, № 2. P. 87–208. Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.  
11
Management of Chronic Venous Disease // Eur J VascEndovasc Surg. 2015. Vol. 49, № 6. P. 678–737. Wittens C., Davies A.H., Bækgaard N., Broholm R., Cavezzi A.,Chastanet S., de Wolf M., Eggen C., Giannoukas A., Gohel M., Kakkos S., Lawson J., Noppeney T., Onida S., Pittaluga P., Thomis S., ToonderI., Vuylsteke M., Committee E.G., Kolh P., de Borst G.J., Chakfé N.,Debus S., Hinchliffe R., Koncar I., Lindholt J., de Ceniga M.V.,Vermassen F., Verzini F., Reviewers D., De Maeseneer M.G., BlomgrenL., Hartung O., Kalodiki E., Korten E., Lugli M., Naylor R., Nicolini P.,Rosales A. 10.1016/j.ejvs.2015.02.007
12
Classification and grading of chronic venous disease in the lowerlimbs. A consensus statement. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. Off. J.Eur. Soc. Vasc. SurgeryEur J Vasc Endovasc Surg. . 1996. Vol. 12, № 4.P. 487-91-2. Beebe H.G., Bergan J.J., Bergqvist D., Eklof B., Eriksson I.,Goldman M.P., Greenfield L.J., Hobson R.W., Juhan C., Kistner R.L.,Labropoulos N., Malouf G.M., Menzoian J.O., Moneta G.L., Myers K.A.,Neglen P., Nicolaides A.N., O’Donnell T.F., Partsch H., Perrin M.,Porter J.M., Raju S., Rich N.M., Richardson G., Sumner D.S. 0.1177/153857449603000102
13
Revision of theCEAP classification for chronic venous disorders: consensusstatement. // J. Vasc. Surg. 2004. Vol. 40, № 6. P. 1248–1252. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J., Carpentier P.H., GloviczkiP., Kistner R.L., Meissner M.H., Moneta G.L., Myers K., Padberg F.T.,Perrin M., Ruckley C.V., Smith P.C., Wakefield T.W. 10.1016/j.jvs.2004.09.027
14
Clinical, Aetiological, Anatomical and Pathological Classification (Ceap): Gold Standard and Limits // Phlebology. 2012. Vol. 27, № 1_suppl. P. 114–118. Rabe E., Pannier F. 0.1258/phleb.2012.012s19
15
The care of patients with varicose veins andassociated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of theSociety for Vascular Surgery and the American Venous Forum. // J VascSurg. Elsevier Inc., 2011. Vol. 53, № 5 Suppl. P. 2S–48S. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C., Eklof B.G., GillespieD.L., Gloviczki M.L., Lohr J.M., Mclafferty R.B., Meissner M.H., MuradM.H., Padberg F.T., Pappas P.J., Passman M.A., Raffetto J.D., VasquezM. a, Wakefield T.W. 0.1016/j.yvas.2012.04.081
16
Venous symptoms: the SYM Vein Consensusstatement developed under the auspices of the European VenousForum. // Int Angiol. 2016. Vol. 35, № 4. P. 374–398. Perrin M., Eklof B., Van Rij A., Labropoulos N., Vasquez M.,Nicolaides A., Blattler W., Bouhassira D., Bouskela E., Carpentier P.,Darvall K., Maeseneer M., Flour M., Guex J.J., Hamel-Desnos C.,Kakkos S., Launois R., Lugli M., Maleti O., Mansilha A., Neglén P.,Rabe E., Shaydakov E.  
17
Patient Clinical Evaluation // Rutherford’s Vasc. Surg. 2nd ed. Elsevier, 2014. P. 2784. Cronenwett J.L., Johnston K.W.  
18
The valvular anatomy of the iliac venous system and itsclinical implications. // J Vasc Surg. . 1991. Vol. 14, № 5. P. 678–683. LePage P.A., Villavicencio J.L., Gomez E.R., Sheridan M.N.,Rich N.M. 10.1016/0741-5214(91)90193-x
19
Clinical presentation and assessment of patients with venous disease // Handb. venous Disord. Guidel. Am. Venous Forum. 3rd ed. London, 2009. P. 331–341. Bradbury A., Ruckley C.  
20
Value of the Trendelenburg tourniquet test in the assessment of primary varicose veins // Phlebology. 2004. Vol. 19. P. 77–80. Hoffmann W., Toonder I., Wittens C. 10.1258/026835504323080353
21
Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs--UIP consensus document. Part I. Basic principles. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.2006. Vol. 31, № 1. P. 83–92. Coleridge-Smith P., Labropoulos N., Partsch H., Myers K.,Nicolaides a, Cavezzi a. 10.1024/0301-1526.36.1.53
22
Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs--UIP consensus document. Part II. Anatomy // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006. Vol. 31,№ 3. P. 288–299. Cavezzi A., Labropoulos N., Partsch H., Ricci S., Caggiati A.,Myers K., Nicolaides A., Smith P.C. 10.1024/0301-1526.36.1.62
23
Comparison of venous reflux assessed byduplex scanning and descending phlebography in chronic venousdisease // Lancet. 1993. Vol. 341, № 8842. P. 400–403. Baker S.R., Burnand K.G., Sommerville K.M., Thomas M.L.,Wilson N.M., Browse N.L. 10.1016/0140-6736(93)92989-7
24
Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency. Acomparison to descending phlebography // Eur J Vasc Endovasc Surg.1995. Vol. 9. P. 437–443. Magnusson M., Kalebo P., Lukes P., Sivertsson R., Risberg B. 10.1016/s1078-5884(05)80012-7
25
Preoperative imaging of lowerextremity varicose veins: color coded duplex sonography orvenography. // J Ultrasound Med. . 1996. Vol. 15, № 2. P. 143–154. Baldt M.M., Böhler K., Zontsich T., Bankier A.A., BreitenseherM., Schneider B., Mostbeck G.H. 0.7863/jum.1996.15.2.143
26
Duplex ultrasonography in thediagnosis of incompetent Cockett veins. // Eur J Ultrasound. 2000. Vol.11, № 3. P. 175–180. Meyer T., Cavallaro A., Lang W. 10.1016/s0929-8266(00)00085-9
27
Randomized clinicaltrial of routine preoperative duplex imaging before varicose veinsurgery // Br J Surg. 2005. Vol. 92, № 6. P. 688–694. Blomgren L., Johansson G., Bergqvist D. 10.1002/bjs.4983
28
Venousduplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility. //Clin Sci (Lond). . 1999. Vol. 96, № 3. P. 271–277. Haenen J.H., van Langen H., Janssen M.C., Wollersheim H., van’t hof M.A., van Asten W.N., Skotnicki S.H., Thien T. 10.1042/cs0960271
29
Duplex ultrasound scanning forchronic venous obstruction and valvular incompetence // Handb.venous Disord. Guidel. Am. Venous Forum. 3rd ed. / ed. Gloviczki P.London, 2009. P. 142–155. Abai B., Labropoulos N. 10.1201/9781315382449-13
30
An evaluation of Dopplerultrasound and photoplethysmography in the investigation of venousinsufficiency. // Aust N Z J Surg. 1992. Vol. 62, № 4. P. 270–275. McMullin G.M., Coleridge Smith P.D. 10.1111/j.1445-2197.1992.tb07554.x
31
A comparison of the cuff deflation method withValsalva’s maneuver and limb compression in detecting venousvalvular reflux. // Arch Surg. . 1994. Vol. 129, № 7. P. 701–705. Markel A., Meissner M.H., Manzo R.A., Bergelin R.O.,Strandness D.E. 10.1001/archsurg.1994.01420310033005
32
Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux withduplex ultrasound scanning. // J Vasc Surg. 1989. Vol. 10, № 4. P. 425–431. van Bemmelen P.S., Bedford G., Beach K., Strandness D.E. 10.1016/0741-5214(89)90417-5
33
Investigation of Chronic VenousInsufficiency : A Consensus Statement A. N. Nicolaides Circulation2000;102;e126-e163 // Circulation. 2000. Desk R., Williams L., Health K. 10.1161/01.cir.102.20.e126
34
New Insights into Perforator Vein Incompetence // Eur J VascEndovasc Surg. 1999. Vol. 18, № 3. P. 228–234. Labropoulos N., Mansour M., Kang S., Gloviczki P., Baker W. 10.1053/ejvs.1999.0812
35
Ультразвуковая диагностикаболезней вен. 2–е издани ed. Литтерра, 2016. 176 p. Чуриков Д.А., Кириенко А.И.  
36
Руководство по ультразвуковой флебологии. МИА, 2007. 80 p. Васильев А.Ю., Постнова Н.А., Дибиров М.Д., А.И. Шиманко.  
37
Definition of venous reflux inlower-extremity veins. // J Vasc Surg. 2003. Vol. 38, № 4. P. 793–798. Labropoulos N., Tiongson J., Pryor L., Tassiopoulos A.K., Kang S.S., Ashraf Mansour M., Baker W.H. 10.1097/00013644-200403000-00021
38
Accuracy of hand-held Doppler in planning theoperation for primary varicose veins. // Eur J Vasc Endovasc Surg. .2002. Vol. 24, № 5. P. 450–455. Rautio T., Perälä J., Biancari F., Wiik H., Ohtonen P., Haukipuro K., Juvonen T. 10.1053/ejvs.2002.1734
39
Phyical examination, Doppler ultrasound and colour flow duplex scanning: guides to therapy for primary varicose veins// Phlebology. 1993. Vol.8. P. 7–11. DePalma R.G., Hart M.T., Zanin L., Massarin E.H. 10.1177/026835559300800103
40
Venous severity scoring: An adjunct tovenous outcome assessment. // J Vasc Surg. . 2000. Vol. 31, № 6. P.1307–1312. Rutherford R.B., Padberg F.T., Comerota A.J., Kistner R.L., Meissner M.H., Moneta G.L. 10.1067/mva.2000.107094
41
Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. // J Vasc Surg. Elsevier Inc., 2010. Vol. 52, № 5. P. 1387–1396. Vasquez M. a, Rabe E., Mclafferty R.B., Shortell C.K., Marston W. a, Gillespie D., Meissner M.H., Rutherford R.B., Hill C. 10.1016/j.jvs.2010.06.161
42
Compression stockings for the initial treatment of varicose veins inpatients without venous ulceration // Cochrane Database Syst Rev. /ed. Shingler S. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2013. № 12. P.CD008819. Shingler S., Robertson L., Boghossian S., Stewart M. 10.1002/14651858.cd008819.pub3
43
A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins // Phlebology. 2009. Vol. 24, № Suppl 1. P. 13–33. Palfreyman S.J., Michaels J.A. 10.1258/phleb.2009.09s003
44
Indications for compressiontherapy in venous and lymphatic disease consensus based onexperimental data and scientific evidence. Under the auspices of theIUP. // Int Angiol. 2008. Vol. 27, № 3. P. 193–219. Partsch H., Flour M., Smith P.C.  
45
Guidelines for Clinical Studies with CompressionDevices in Patients with Venous Disorders of the Lower Limb // Eur JVasc Endovasc Surg. . 2008. Vol. 35, № 4. P. 494–500. Rabe E., Partsch H., Jünger M., Abel M., Achhammer I., Becker F., Cornu-Thenard A., Flour M., Hutchinson J., Ißberner K., Moffatt C., Pannier F. 10.1016/j.ejvs.2007.08.006
46
[Placebo controlled efficacy ofclass 1 elastic stockings in chronic venous insufficiency of the lowerlimbs].[Article in French] // J Mal Vasc. . 2000. Vol. 25, № 4. P. 256–262. Vayssairat M., Ziani E., Houot B.  
47
Efficacy of Class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. // Int Angiol. . 2003. Vol. 22, № 4. P.383–392. Benigni J.P., Sadoun S., Allaert F.A., Vin F.  
48
Compression hosiery for occupational leg symptoms and leg volume : a randomized crossover trial in a cohort of hairdressers. 2012. № March. P. 1–9. Angiology D., Consulting A.  
49
Compression therapy for occupationalleg symptoms and chronic venous disorders - a meta-analysis ofrandomised controlled trials. // Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2008. Vol.35, № 3. P. 366–372. Amsler F., Blättler W 10.1016/j.ejvs.2007.09.021
50
Randomised Clinical Trial ofthe Duration of Compression Therapy after Varicose Vein Surgery //Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007. Vol. 33, № 5. P. 631–637. Biswas S., Clark A., Shields D.A. 10.1016/j.ejvs.2006.12.003
51
Optimal Duration of Compression Therapy Following Varicose VeinSurgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials // Eur JVasc Endovasc Surg. . 2013. Vol. 45, № 4. P. 397–402. Huang T.-W., Chen S.-L., Bai C.-H., Wu C.-H., Tam K.-W 10.1016/j.ejvs.2013.01.030
52
Varicose veins: optimumcompression after surgery and sclerotherapy. // Ann R Coll Surg Engl. .1989. Vol. 71, № 6. P. 402–404. Shouler P.J., Runchman P.C.  
53
A randomized trial of different compression dressings following varicose veins surgery // Phlebology. 1999. Vol. 14. P. 9–11. Bond R., Whyman M.R., Wilkins D.C., Walker A.J., Ashlez S. 10.1007/s005230050022
54
Compression Stockings after Endovenous Laser Ablationof the Great Saphenous Vein: A Prospective Randomized ControlledTrial // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013. Vol. 46, № 5. P. 588–592. Bakker N.A., Schieven L.W., Bruins R.M.G., van den Berg M., Hissink R.J. 10.1016/j.jvs.2013.09.045
55
A randomised controlled trial comparing compression therapy after radiofrequency ablation for primary great saphenous vein incompetence. // Phlebology. 2016. Vol. 31, № 2. P. 118–124. Krasznai A.G., Sigterman T.A., Troquay S., Houtermans-Auckel J.P., Snoeijs M., Rensma H.G., Sikkink C., Bouwman L.H. 10.1177/0268355514568658
56
Foam Sclerotherapy of the Saphenous Veins: Randomised Controlled Trial with or without Compression // Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2010. Vol. 39, № 4. P. 500–507. Hamel-Desnos C.M., Guias B.J., Desnos P.R., Mesgard A. 10.1016/j.ejvs.2009.11.027
57
Randomized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins // Br J Surg. . 2010. Vol. 97, № 5. P. 650–656. O’Hare J.L., Stephens J., Parkin D., Earnshaw J.J. 10.1002/bjs.6951
58
Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev / ed. Smyth R.M. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2015. №10. P. CD001066. Smyth R.M., Aflaifel N., Bamigboye A.A. 10.1002/14651858.cd001066.pub3
59
Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study. // Swiss Med Wkly. . 2001. Vol. 131, № 45–46. P. 659–662. Thaler E., Huch R., Huch A., Zimmermann R. 2001/45/smw-09805
60
Factors associated with healing leg ulceration with high compression. // Age Ageing. . 1995. Vol. 24, Franks P.J., Moffatt C.J., Connolly M., Bosanquet N., Oldroyd M.I., Greenhalgh R.M., McCollum C.N. 10.1093/ageing/24.5.407
61
Acceptability and practicability of elastic compression stockings in theelderly: a randomized controlled evaluation. // Phlebology. 2011. Vol.26, № 3. P. 107–113. Carpentier P.H., Becker F., Thiney G., Poensin D., Satger B. 10.1258/phleb.2010.010010
62
Phlebotonics for venous insufficiency // Cochrane Database Syst. Rev. / ed. Martinez-Zapata M.J. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2016.Vol. 4. P. 269. Martinez-Zapata M.J., Vernooij R.W., Uriona Tuma S.M., Stein A.T., Moreno R.M., Vargas E., Capellà D., Bonfill Cosp X. 10.1002/14651858.cd003229.pub3
63
Horse chestnut seed extract for chronicvenous insufficiency // Cochrane Database Syst. Rev. / ed. Pittler M.H.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2012. Vol. 11. Pittler M.H., Ernst E. 10.1002/14651858.cd003230.pub4
64
Double-blind, double-dummy,randomized, multi-centre clinical assessment of the efficacy,tolerability and dose-effect relationship of sulodexide in chronicvenous insufficiency. // Curr Med Res Opin. 1993. Vol. 13, № 2. P. 96–108. Saviano M., Maleti O., Liguori L. 10.1185/03007999309111538
65
Sulodexide in Patients withChronic Venous Disease of the Lower Limbs: Clinical Efficacy andImpact on Quality of Life // Adv Ther. . 2016. Vol. 33, № 9. P. 1536–1549. Elleuch N., Zidi H., Bellamine Z., Hamdane A., Guerchi M.,Jellazi N., CVD study investigators. 10.1007/s12325-016-0359-9
66
Phlebotonics for venous insufficiency // Cochrane database Syst. Rev.2005. № 3. Martinez M.J., Bonfill X., Moreno R.M., Vargas E., Capellà D 0.1002/14651858.cd003229.pub2
67
Agranulocytosisassociated with calcium dobesilate clinical course and risk estimationwith the case-control and the case-population approaches. // Eur JClin Pharmacol. . 2000. Vol. 56, № 9–10. P. 763–767. Ibáñez L., Ballarín E., Vidal X., Laporte J.R. 10.1007/s002280000190
68
Veno-active drugs in themanagement of chronic venous disease. An international consensusstatement: current medical position, prospective views and finalresolution. // Clin Hemorheol Microcirc. 2005. Vol. 33, № 4. P. 309–319. Ramelet A.A., Boisseau M.R., Allegra C., Nicolaides A., JaegerK., Carpentier P., Cappelli R., Forconi S.  
69
From symptoms to leg edema: efficacy ofDaflon 500 mg. // Angiology. 2003. Vol. 54 Suppl 1. P. S33-44. Nicolaides A.N. 10.1177/0003319703054001s05
70
A double-blind, placebo-controlled trialof a new veno-active flavonoid fraction (S 5682) in the treatment ofsymptomatic capillary fragility. // Int Angiol. 1993. Vol. 12, № 1. P.69–72. Galley P., Thiollet M.  
71
Evaluation of a New VenoactiveMicronized Flavonoid Fraction (S 5682) in Symptomatic Disturbancesof the Venolymphatic Circulation of the Lower Limb: A Double-Blind,Placebo-Controlled Study // Phlebology. 1994. Vol. 9, № 2. P. 67–70. Gilly R., Pillion G., Frileux C. 10.1177/026835559400900206
72
Chronic Venous Insufficiency: Worldwide Results ofthe RELIEF Study // Angiology. 2002. Vol. 53. P. 245–256. Jantet G. 10.1177/000331970205300301
73
A randomized, doubleblind multicentre clinical trial comparing the efficacy of calciumdobesilate with placebo in the treatment of chronic venous disease. //Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2008. Vol. 35, № 3. P. 358–365. Martínez-Zapata M.J., Moreno R.M., Gich I., Urrútia G., BonfillX., Chronic Venous Insufficiency Study Group. 10.1016/j.ejvs.2007.08.012
74
Calcium dobesilatein patients suffering from chronic venous insufficiency: a doubleblind, placebo-controlled, clinical trial. // Phlebology. 2011. Vol. 26,№ 4. P. 162–168. Rabe E., Jaeger K.A., Bulitta M., Pannier F. 10.1258/phleb.2010.010051
75
Efficacy and tolerability of a red-vine-leaf extract in patients sufferingfrom chronic venous insufficiency--results of a double-blind placebocontrolled study. // Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2011. Vol. 41, № 4. P.540–547. Rabe E., Stücker M., Esperester A., Schäfer E., Ottillinger B. 10.1016/j.ejvs.2010.12.003
76
An open-label,randomized multicenter study comparing the efficacy and safety ofCyclo 3 Fort versus hydroxyethyl rutoside in chronic venous lymphaticinsufficiency. // Angiology. 2000. Vol. 51, № 7. P. 535–544. Beltramino R., Penenory A., Buceta A.M. 10.1177/000331970005100702
77
Surgical correction of varicose vein disease undermicronized diosmin protection (results of the Russian multicentercontrolled trial DEFANS). // Angiol Sosud Khir. 2007. Vol. 13, № 2. P.47–55. Pokrovsky A. V, Saveljev V.S., Kirienko A.I., Bogachev V.Y., Zolotukhin I.A., Sapelkin S. V, Shvalb P.G., Zhukov B.N., Vozlubleny S.I., Sabelnikov V. V, Voskanian Y.E., Katelnitsky I.I., Burleva E.P., Tolstikhin V.Y  
78
[On advisability of perioperative phleboprotection in endovasculartreatment of lower in varicose disease: first initial results of thedecision study]. // Angiol Sosud Khir. . 2012. Vol. 18, № 2. P. 90–95. Bogachev V.I., Golovanova O. V, Kuzhetsov A.N., Shekoian A.O.  
79
Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy // Cochrane database Syst. Rev. 2015. Vol. 10, № 1. P. CD001066. Smyth R.M.D., Aflaifel N., Bamigboye A.A 10.1002/14651858.cd001066.pub3
80
Российские клинические рекомендации по диагностике илечению хронических заболеваний вен // Флебология. 2013. Vol. 2,№ 2. P. 1–49.    
81
Endovenousablation ( radiofrequency and laser ) and foam sclerotherapy versusopen surgery for great saphenous vein varices // Cochrane DatabaseSyst Rev. 2014. № 7. Nesbitt C., Bedenis R., Bhattacharya V., Stansby G. 10.1002/14651858.cd005624.pub3
82
Catheter-directed foam sclerotherapytreatment of saphenous vein incompetence // Vasa. 2012. Vol. 41, №2. P. 120–124. Asciutto G., Lindblad B. 10.1024/0301-1526/a000174
83
Medium-term results ofultrasonography-guided, catheter-assisted foam sclerotherapy of thelong saphenous vein for treatment of varicose veins. // Singapore MedJ. 2012. Vol. 53, № 2. P. 91–94. Tan V.K.M., Abidin S.Z., Tan S.G.  
84
Cost-effectiveness oftraditional and endovenous treatments for varicose veins // Br J Surg. .2010. Vol. 97, № 12. P. 1815–1823. Gohel M.S., Epstein D.M., Davies A.H. 0.1002/bjs.7256
85
Endovenous ablationtherapy (laser or radiofrequency) or foam sclerotherapy versusconventional surgical repair for short saphenous varicose veins //Cochrane Database Syst Rev. / ed. Paravastu S.C.V. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd, 2016. Vol. 11. P. CD010878. Paravastu S.C.V., Horne M., Dodd P.D.F. 10.1002/14651858.cd010878.pub2
86
Efficacy and safety of Aethoxysklerol®( polidocanol) 0.5%, 1% and3% in comparison with placebo solution for the treatment of varicoseveins of the lower extremities in Chinese patients (ESA-China Study).// Phlebology. 2012. Vol. 27, № 4. P. 184–190. Zhang J., Jing Z., Schliephake D.E., Otto J., Malouf G.M., Gu Y.Q. 10.1258/phleb.2011.010094
87
Surgery and sclerotherapy in the treatment ofvaricose veins. A random trial. // Arch Surg. . 1974. Vol. 109, № 6. P.793–796. Hobbs J.T. 10.1001/archsurg.1974.01360060063016
88
Ambulatoryphlebectomy versus compression sclerotherapy: results of arandomized controlled trial. // Dermatol Surg. . 2003. Vol. 29, № 3. P.221–226. de Roos K.-P., Nieman F.H.M., Neumann H.A.M. 10.1046/j.1524-4725.2003.29053.x
89
The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetentperforator veins on venous clinical severity and disability scores. // JVasc Surg. . 2006. Vol. 43, № 3. P. 551-6-7. Masuda E.M., Kessler D.M., Lurie F., Puggioni A., Kistner R.L., Eklof B. 10.1016/j.jvs.2005.11.038
90
Posterolateral thighperforator varicosities in 12 patients: a normal deep venous systemand successful treatment with ultrasound-guided sclerotherapy. //Dermatol Surg. 2006. Vol. 32, № 11. P. 1346-52-2. van Neer P., Veraart J.C.J.M., Neumann H. 10.1111/j.1524-4725.2006.32304.x
91
Experience with concomitant ultrasound-guided foamsclerotherapy and endovenous laser treatment in chronic venousdisorder and its influence on Health Related Quality of Life: interimanalysis of more than 1000 consecutive procedures. // Int Angiol.2009. Vol. 28, № 4. P. 289–297. King T., Coulomb G., Goldman A., Sheen V., McWilliams S.,Guptan R.C.  
92
Ultrasound-guided foam sclerotherapycombined with sapheno-femoral ligation compared to surgicaltreatment of varicose veins: early results of a randomised controlledtrial. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006. Vol. 31, № 1. P. 93–100. Bountouroglou D.G., Azzam M., Kakkos S.K., Pathmarajah M.,Young P., Geroulakos G 10.1016/j.ejvs.2005.08.024
93
Effectiveness and safety ofultrasound-guided foam sclerotherapy for recurrent varicose veins:immediate results. // J Endovasc Ther. . 2006. Vol. 13, № 3. P. 357–364. Kakkos S.K., Bountouroglou D.G., Azzam M., Kalodiki E., Daskalopoulos M., Geroulakos G.  
94
Clinical spectrum ofrecurrent postoperative varicose veins and efficacy of sclerotherapymanagement using the compass technique // Phlebology. 2003. Vol.18. P. 173–186. McDonagh B., Sorenson S., Gray C. 10.1258/026835503322597992
95
Duplex ultrasound outcomes following ultrasound-guided foamsclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicoseveins. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011. Vol. 42, № 1. P. 107–114. Darvall K.A.L., Bate G.R., Adam D.J., Silverman S.H., Bradbury A.W. 10.1016/j.ejvs.2011.03.010
96
Диагностика и лечение атипичных форм варикозной болезни вентаза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. Vol. 167, № 3. P.43–45. Суковатых Б., Родионов О., Суковатых М., Ходыкин С.  
97
Successful ultrasound-guided foam sclerotherapyfor vulval and leg varicosities secondary to ovarian vein reflux: a casestudy. // Phlebology. 2011. Vol. 26, № 1. P. 29–31. Paraskevas P. 10.1258/phleb.2009.009086
98
Europeanguidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders // Phlebology.2014. Vol. 29, № 6. P. 338–354. Rabe E., Breu F.X., Cavezzi A., Smith P.C., Frullini A. 10.1177/0268355514528133
99
Injection sclerotherapy forvaricose veins // Cochrane Database Syst Rev. / ed. Tisi P. V.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2006. № 4. P. CD001732. Tisi P. V, Beverley C., Rees A. 10.1002/14651858.cd001732
100
Treatment of varicose and telangiectatic legveins: double-blind prospective comparative trial betweenaethoxyskerol and sotradecol. // Dermatol Surg. 2002. Vol. 28, № 1. P.52–55. Goldman M.P. 10.1046/j.1524-4725.2002.01190.x
101
Long termresults of compression sclerotherapy. // Bratisl Lek List. . 2003. Vol.104, № 2. P. 78–81. Labas P., Ohradka B., Cambal M., Reis R., Fillo J.  
102
Efficacy and Safety of Sclerotherapy Using PolidocanolFoam: A Controlled Clinical Trial // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006.Vol. 31, № 1. P. 101–107. Alòs J., Carreño P., López J.A., Estadella B., Serra-Prat M., Marinel-lo J. 10.1016/j.ejvs.2005.08.018
103
Evaluation of the efficacy of polidocanol in the formof foam compared with liquid form in sclerotherapy of the greatersaphenous vein: initial results. // Dermatol Surg. . 2003. Vol. 29, № 12.P. 1170–5; discussion 1175. Hamel-Desnos C., Desnos P., Wollmann J.-C., Ouvry P., Mako S., Allaert F.A. 10.1111/j.1524-4725.2003.29398.x
104
Efficacy ofpolidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the greatsaphenous vein: a multicentre randomised controlled trial with a 2-year follow-up. // Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2008. Vol. 36, № 3. P.366–370. Ouvry P., Allaert F.-A., Desnos P., Hamel-Desnos C. 10.1016/j.ejvs.2008.04.010
105
Efficacy and safetyof great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanolfoam (ESAF): a randomised controlled multicentre clinical trial. // Eur.J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35, № 2. P. 238–245. Rabe E., Otto J., Schliephake D., Pannier F. 10.1016/j.ejvs.2007.09.006
106
Saphenofemoral incompetence treatedby ultrasound-guided sclerotherapy. // Dermatol Surg. . 1996. Vol. 22,№ 7. P. 648–652. Kanter A., Thibault P 10.1111/j.1524-4725.1996.tb00612.x
107
Prospective Randomised Comparative Study of VisualFoam Sclerotherapy Alone or in Combination with Ultrasound-guidedFoam Sclerotherapy for Treatment of Superficial Venous Insufficiency:Preliminary Report // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012. Vol. 43, № 3. P.343–347. Yamaki T., Hamahata A., Soejima K., Kono T., Nozaki M., Sakurai H. 10.1016/j.ejvs.2011.07.029
108
Preliminary experience with anew sclerosing foam in the treatment of varicose veins. // DermatolSurg. . 2001. Vol. 27, № 1. P. 58–60. Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. 10.1111/j.1524-4725.2001.00192.x
109
Foam sclerotherapy:investigating the need for sterile air. // Dermatol Surg. . 2011. Vol. 37,№ 8. P. 1119–1124. de Roos K.-P., Groen L., Leenders A.C.A.P. 10.1111/j.1524-4725.2011.02044.x
110
The risk of bacteria in foam sclerotherapy: does thecondition of the air in outpatient vs. operating rooms make adifference? // Br J Dermatol. . 2014. Vol. 171, № 6. P. 1386–1390. Chen J., Liu Y.R., Sun Y.D., Liu C., Zhuo S.Y., Li K., Wei F.C., Liu S.H. 10.1111/bjd.13089
111
Comparisons of side effects using airand carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation. // J VascSurg. . 2008. Vol. 47, № 4. P. 830–836. Morrison N., Neuhardt D.L., Rogers C.R., McEown J., MorrisonT., Johnson E., Salles-Cunha S.X. 10.1016/j.jvs.2007.11.020
112
Incidence of side effects usingcarbon dioxide-oxygen foam for chemical ablation of superficial veinsof the lower extremity. // Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2010. Vol. 40, №3. P. 407–413. Morrison N., Neuhardt D.L., Rogers C.R., McEown J., Morrison T., Johnson E., Salles-Cunha S.X. 10.1016/j.ejvs.2010.04.018
113
Air versus physiological gas forultrasound guided foam sclerotherapy treatment of varicose veins. //Eur J Vasc Endovasc Surg. . 2011. Vol. 42, № 1. P. 115–119. Beckitt T., Elstone A., Ashley S. 10.1016/j.ejvs.2011.04.005
114
Sclerotherapy using air- or CO2-O2-foam: post-approval study //Phlebologie. 2012. Vol. 41. P. 77–88. Hesse G., Breu F., Kuschmann A., Hartmann K., Salomon N.  
115
Foam sclerotherapy techniques: differentgases and methods of preparation, catheter versus direct injection. //Phlebology. 2009. Vol. 24, № 6. P. 247–251. Cavezzi A., Tessari L. 10.1258/phleb.2009.009061
116
Intra-arterial AirThrombogenesis after Cerebral Air Embolism Complicating LowerExtremity Sclerotherapy // Neurocrit Care. . 2009. Vol. 11, № 1. P. 97–100. Leslie-Mazwi T.M., Avery L.L., Sims J.R. 10.1007/s12028-009-9202-3
117
Microthrombectomyreduces postsclerotherapy pigmentation: multicenter randomizedtrial. // J Vasc Surg. 2003. Vol. 38, № 5. P. 896–903. Scultetus A.H., Villavicencio J.L., Kao T.-C., Gillespie D.L., Ketron G.D., Iafrati M.D., Pikoulis E., Eifert S. 10.1016/s0741-5214(03)00920-0
118
Paradoxical embolism, stroke and sclerotherapy //Phlebology. 2012. Vol. 27, № 4. P. 147–167. Parsi K. 10.1258/phleb.2011.010098
119
Phlebectomy. Technique, indications andcomplications. // Int Angiol. . 2002. Vol. 21, № 2 Suppl 1. P. 46–51. Ramelet A.A  
120
Ambulatory phlebectomyusing the tumescent technique for local anesthesia. // Dermatol Surg.1995. Vol. 21, № 4. P. 315–318. Cohn M.S., Seiger E., Goldman S. 10.1111/j.1524-4725.1995.tb00180.x
121
Ambulatory phlebectomy. Principles and evolution ofthe method. // Dermatol Surg. 1998. Vol. 24, № 4. P. 459–464. Ricci S. 10.1111/j.1524-4725.1998.tb04188.x
122
High ligation and stripping of the long saphenous vein using the tumescent technique for local anesthesia. // Dermatol Surg. 1998. Vol. 24, № 1. P. 149–153 Proebstle T.M., Paepcke U., Weisel G., Gass S., Weber L. 10.1111/j.1524-4725.1998.tb04068.x
123
Combined endovascular laser plusambulatory phlebectomy for the treatment of superficial venousincompetence: a 4-year perspective. // J Cosmet Laser Ther. . 2007.Vol. 9, № 1. P. 9–13. Sadick N.S., Wasser S. 10.1080/14764170601126640
124
Endovenous Lasering Versus Ambulatory Phlebectomy of VaricoseTributaries in Conjunction with Endovenous Laser Treatment of theGreat or Small Saphenous Vein // Ann Vasc Surg. . 2009. Vol. 23, № 2.P. 207–211. Kim H.K., Kim H.J., Shim J.H., Baek M.J., Sohn Y., Choi Y.H. 10.1016/j.avsg.2008.05.014
125
Combined endovenous laser treatment and ambulatory phlebectomyfor the treatment of saphenous vein incompetence. // Phlebology.2008. Vol. 23, № 4. P. 172–177. Jung I.M., Min S.I., Heo S.C., Ahn Y.J., Hwang K.-T., Chung J.K 10.1258/phleb.2008.008002
126
Randomised clinical trial,observational study and assessment of cost-effectiveness of thetreatment of varicose veins (REACTIV trial). // Heal. Technol Assess. .2006. Vol. 10, № 13. P. 1–196, iii–iv. Michaels J.A., Campbell W.B., Brazier J.E., Macintyre J.B., Palfreyman S.J., Ratcliffe J., Rigby K. 10.3310/hta10130
127
Randomized clinical trial comparingsurgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins// Br J Surg. 2006. Vol. 93, № 2. P. 175–181. Michaels J.A., Brazier J.E., Campbell W.B., MacIntyre J.B., Palfreyman S.J., Ratcliffe J. 10.1002/bjs.5264
128
The Effect of Superficial Venous Surgery on Generic Health-relatedQuality of Life // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004. Vol. 28, № 3. P. 253–256. Sam R.., MacKenzie R.., Paisley A.., Ruckley C.., Bradbury A.. 10.1016/j.ejvs.2004.04.007
129
Evaluation of the pain in varicose vein surgery under tumescent localanaesthesia using sodium bicarbonate as excipient without anyintravenous sedation. // Phlebology. 2012. Vol. 27, № 7. P. 368–373. Creton D., Réa B., Pittaluga P., Chastanet S., Allaert F.A. 10.1258/phleb.2011.011026
130
Randomized clinical trial comparing endovenous laserablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgicalstripping for great saphenous varicose veins. // Br J Surg. 2011. Vol.98, № 8. P. 1079–1087. Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B. 10.1002/bjs.7555
131
Combined endovenous laser therapy and ambulatoryphlebectomy: refinement of a new technique. // Eur J Vasc EndovascSurg. . 2006. Vol. 32, № 6. P. 725–729. Mekako A., Hatfield J., Bryce J., Heng M., Lee D., McCollum P., Chetter I. 10.1016/j.ejvs.2006.06.002
132
Randomizedclinical trial of concomitant or sequential phlebectomy afterendovenous laser therapy for varicose veins. // Br J Surg. 2009. Vol. 96,№ 4. P. 369–375. Carradice D., Mekako A.I., Hatfield J., Chetter I.C. 10.1002/bjs.6556
133
Can phlebectomy be deferred in the treatment ofvaricose veins? // J Vasc Surg. . 2005. Vol. 42, № 6. P. 1145–1149. Monahan D.L. 10.1016/j.jvs.2005.08.034
134
Endovenous ablation of the great saphenous veinmay avert phlebectomy for branch varicose veins. // J Vasc Surg. 2006.Vol. 44, № 3. P. 601–605. Welch H.J. 10.1016/j.jvs.2006.06.003
135
Thrombosis risk assessment as a guide to qualitypatient care. // Dis Mon. Vol. 51, № 2–3. P. 70–78. Caprini J. a. 10.1016/j.disamonth.2005.02.003
136
Editor’s Choice -Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelinesof the European Society for Vascular Surgery (ESVS). // Eur J VascEndovasc Surg. 2015. Vol. 49, № 6. P. 678–737. Wittens C., Davies A.H., Baekgaard N., Broholm R., Cavezzi A., Chastanet S., de Wolf M., Eggen C., Giannoukas A., Gohel M., Kakkos S., Lawson J., Noppeney T., Onida S., Pittaluga P., Thomis S., Toonder I., Vuylsteke M., Kolh P., de Borst G.J., Chakfe N., Debus S., Hinchliffe R., Koncar I., Lindholt J., de Ceniga M. V, Vermassen F., Verzini F., De Maeseneer M.G., Blomgren L., Hartung O., Kalodiki E., Korten E.,Lugli M., Naylor R., Nicolini P., Rosales A. 10.1016/j.ejvs.2015.02.007
137
Guidelines of the First InternationalConsensus Conference on Endovenous Thermal Ablation for VaricoseVein Disease--ETAV Consensus Meeting 2012 // Phlebology. 2015. Vol.30, № 4. P. 257–273. Pavlovic M.D., Schuller-Petrovic S., Pichot O., Rabe E., MaurinsU., Morrison N., Pannier F. 10.1177/0268355514524568
138
Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgicalpatients // Semin Thromb Hemost. 1991. Vol. 17 Suppl 3. P. 304–312. Caprini J. a, Arcelus J.I., Hasty J.H., Tamhane a C., Fabrega F.  
139
[Caprini score as individual riskassessment model of postoperative venous thromboembolism inpatients with high surgical risk] // Khirurgiia (Sofiia). 2014. KV L., VE B., IV S., LA L.  
140
A validation study of a retrospective venousthromboembolism risk scoring method // Ann Surg. 2010. Vol. 251, №2. P. 344–350. 141. Knipp B.S Bahl V., Hu H.M., Henke P.K., Wakefield T.W., Campbell D. a, Caprini J. a 10.1097/sla.0b013e3181b7fca6
141
Endovenous laser ablation: venous outcomes and thromboticcomplications are independent of the presence of deep venousinsufficiency. // J Vasc Surg. 2008. Vol. 48, № 6. P. 1538–1545. Knipp B.S., Blackburn S.A., Bloom J.R., Fellows E., Laforge W., Pfeifer J.R., Williams D.M., Wakefield T.W., Michigan Venous Study Group. 10.1016/j.jvs.2008.07.052
142
Endovenous laser ablation-induced complications: review of theliterature and new cases.// Dermatol Surg. 2009. Vol. 35, № 8. P.1206–1214. Van Den Bos R.R., Neumann M., De Roos K.P., Nijsten T 10.1111/j.1524-4725.2009.01215.x
143
Deep vein thrombosis (DVT) after venous thermoablation techniques:rates of endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) and classicalDVT after radiofrequency and endovenous laser ablation in a singlecentre // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010. Marsch P., Price B.., Holdstock J., Harrison C., Whiteley M.S 10.1016/j.ejvs.2010.05.011
144
Clinical risk factors to predict deepvenous thrombosis post-endovenous laser ablation of saphenousveins. // Phlebology. 2014. Vol. 29, № 3. P. 150–153. Chi Y.W., Woods T.C. 10.1177/0268355512474254
145
Morbidity and mortality after thermal venous ablations. // Int Angiol. 2016. Vol. 35, № 1. P. 57–61. Malgor R.D., Gasparis A.P., Labropoulos N.  
146
Prevention of venousthromboembolism in patients undergoing surgical treatment ofvaricose veins // Phlebology. 2013. Vol. 28, № Supplement 1. P. 86–90. Testroote M.J.G., Wittens C.H.A. 10.1177/0268355512475121
147
The incidence and outcomeof endothermal heat-induced thrombosis after endovenous laserablation // Ann Vasc Surg. Elsevier Ltd, 2014. Vol. 28, № 7. P. 1744–1750. Kane K., Fisher T., Bennett M., Shutze W., Hicks T., GrimsleyB., Gable D., Pearl G., Smith B., Shutze W. 10.1016/j.avsg.2014.05.005
148
Factors influencing the incidence of endovenous heat-induced thrombosis (EHIT). // Vasc Endovasc. Surg. . 2013. Vol. 47, № 3. P. 207–212. Rhee S.J., Cantelmo N.L., Conrad M.F., Stoughton J. 10.1177/1538574413478494
149
Mechanical Inhibition of Angiogenesisat the Saphenofemoral Junction in the Surgical Treatment of VaricoseVeins: Early Results of a Blinded Randomized Controlled Trial //Circulation. 2008. Vol. 118, № 1. P. 66–74. van Rij A.M., Jones G.T., Hill B.G., Amer M., Thomson I.A., Pettigrew R.A., Packer S.G.K 10.1161/circulationaha.107.726869
150
Randomised trial ofpolytetrafluoroethylene patch insertion for recurrent great saphenousvaricose veins. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007. Vol. 34, № 3. P. 367–373. Winterborn R.J., Earnshaw J.J. 10.1016/j.ejvs.2007.03.019
151
Causes of varicose veinrecurrence: late results of a randomized controlled trial of strippingthe long saphenous vein. // J Vasc Surg. 2004. Vol. 40, № 4. P. 634–639. Winterborn R.J., Foy C., Earnshaw J.J 10.1016/j.jvs.2004.07.003
152
Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation forrecurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. // JVasc Surg. 1999. Vol. 29. P. 589–592. Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J.J. 10.1016/s0741-5214(99)70302-2
153
Incidence of lesions of thesaphenous nerve after partial or complete stripping of the longsaphenous vein. // Acta Chir Scand. 1990. Vol. 156. P. 145–148. Holme J., Sjkajaa K., Holme K.  
154
[Saphenectomy by invagination bythread]. // Press. Med. 1963. Vol. 71. P. 1081–1082. VAN DER STRICHT J.  
155
Intraluminal long saphenous veinstripping: a technique minimizing perivenous tissue trauma. // Br JSurg. 1987. Vol. 74, № 4. P. 255. Fullarton G.M., Calvert M.H. 10.1002/bjs.1800740410
156
“Pin-stripping”: a novel method of atraumaticstripping // Phlebology. 1993. Vol. 4. P. 171–173. Oesch A. 10.1177/026835559300800409
157
Invaginated axial saphenectomy by asemirigid stripper: perforate-invaginate stripping. // J Vasc Surg. 1994.Vol. 20, № 6. P. 970–977. Goren G., Yellin A.E. 10.1016/0741-5214(94)90235-6
158
Conventional stripping versus cryostripping: a prospectiverandomised trial to compare improvement in quality of life andcomplications. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008. Vol. 35, № 2. P. 218–223. Menyhei G., Gyevnár Z., Arató E., Kelemen O., Kollár L. 10.1016/j.jvs.2007.12.027
159
A randomized trial of cryo stripping versusconventional stripping of the great saphenous vein // J Vasc Surg.2009. Vol. 49, № 2. P. 403–409. Klem T.M.A.L., Schnater J.M., Schütte P.R., Hop W., van der Ham A.C., Wittens C.H.A. 10.1016/j.jvs.2008.09.016
160
Российские клинические рекомендации по диагностике,лечению и профилактике венозных тромбоэмболическихосложнений // Флебология. 2015. Vol. 9, № 4. P. 1–52.    
161
The mechanism of action of LASER and radiofrequency ingreat saphenouse vein thermal ablation // Acta Phlebol. 2010. Vol. 11,№ 2. P. 35–39. Passariello F., Goldman M., Mordon S., Corcos L., Vaghi M., Gonzales R  
162
Long-term outcomes ofendovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as atreatment for superficial venous insufficiency. // J Vasc Surg. 2005.Vol. 42. P. 502–509. Merchant R.F., Pichot O., Group. C.S. 10.1016/j.jvs.2005.05.007
163
Treatment ofrecurrent varicose veins of the great saphenous vein by conventionalsurgery and endovenous laser ablation // J Vasc Surg. 2009. Vol. 50, №5. P. 1106–1113. van Groenendael L., van der Vliet J.A., Flinkenflögel L.,Roovers E.A., van Sterkenburg S.M.M., Reijnen M.M.P.J. 10.1016/j.jvs.2009.06.057
164
Endovenous Laser Ablation(EVLA) to Treat Recurrent Varicose Veins // Eur J Vasc Endovasc Surg.2011. Vol. 41, № 5. P. 691–696. Theivacumar N.S., Gough M.J 10.1016/j.jvs.2011.03.229
165
Endovenous laserablation for the treatment of recurrent varicose vein disease--a singlecentre experience. // Int J Surg. . 2010. Vol. 8, № 4. P. 299–301. Nwaejike N., Srodon P.D., Kyriakides C 10.1016/j.ijsu.2010.02.012
166
Randomized clinical trial comparing endovenouslaser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, andsurgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-yearfollow-up // J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. Society for VascularSurgery, 2013. Vol. 1, № 4. P. 349–356. Rasmussen L., Lawaetz M., Serup J., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B. 10.1016/j.jvsv.2013.04.008
167
Radiofrequency endovenous ClosureFAST versus laser ablation for thetreatment of great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded,randomized study (RECOVERY study). // J Vasc Interv Radiol. 2009.Vol. 20, № 6. P. 752–759. Almeida J.I., Kaufman J., Göckeritz O., Chopra P., Evans M.T., Hoheim D.F., Makhoul R.G., Richards T., Wenzel C., Raines J.K. 10.1016/j.jvir.2009.03.008
168
A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablationusing the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUSradiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiencyof the great saphenous vein. // J Vasc Surg. . 2010. Vol. 52, № 3. P.645–650. Gale S.S., Lee J.N., Walsh M.E., Wojnarowski D.L., Comerota A.J. 10.1016/j.jvs.2010.04.030
169
Laser and radiofrequency ablation study(LARA study): a randomised study comparing radiofrequency ablationand endovenous laser ablation (810 nm). // Eur J Vasc Endovasc Surg.2010. Vol. 40, № 2. P. 246–253 Goode S.D., Chowdhury A., Crockett M., Beech A., Simpson R., Richards T., Braithwaite B.D. 0.1016/j.jvs.2010.06.097
170
A Prospective Double-Blind RandomizedControlled Trial of Radiofrequency Versus Laser Treatment of theGreat Saphenous Vein in Patients With Varicose Veins. // Ann Surg.2011. Vol. 254, № 6. P. 876–881. Nordon I.M., Hinchliffe R.J., Brar R., Moxey P., Black S.A., Thompson M.M., Loftus I.M. 10.1097/sla.0b013e318230af5a
171
Радиочастотная облитерацияClosureFAST и эндовазальная лазерная облитерация 1470 нм :многоцентровое проспективное нерандомизированноеисследование // Флебология. 2012. Vol. 6, № 3. P. 20–27. Шайдаков Е.В., Илюхин Е.А., Петухов А.В., Григорян А.Г., Росуховский Д.А., Shaidakov E. V, Ilyukhin E.A., Petukhov A. V, Grigoryan A.G., Rosuchovsky D.A.  
172
Randomized clinical trial of VNUS ClosureFASTradiofrequency ablation versus laser for varicose veins. // Br J Surg.2010. Vol. 97, № 6. P. 810–818 Shepherd A.C., Gohel M.S., Brown L.C., Metcalfe M.J., Hamish M., Davies A.H. 10.1016/j.jvs.2010.09.043
173
Endovenous laser ablation with and without high ligation comparedwith high ligation and stripping in the treatment of great saphenousvaricose veins: initial results of a multicentre randomized controlledtrial. // Phlebology. 2013. Vol. 28, № 1. P. 16–23. Flessenkämper I., Hartmann M., Stenger D., Roll S. 10.1258/phleb.2011.011147
174
3 alternatives to standard varicose vein treatment. // J Fam Pr. . 2009.Vol. 58, № 10. P. 522–526. Schoonover J.P., King J.T., Gray C., Campbell K., Sherman C.  
175
Advances in the treatment of varicose veins:ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, andradiofrequency closure. // Adv Dermatol. 2006. Vol. 22. P. 139–156. Sadick N.S. 10.1016/j.yadr.2006.09.001
176
Noninterruption of warfarin therapy is safe and does not compromiseoutcome in patients undergoing endovenous laser therapy (EVLT). //Vasc Endovasc. Surg. 2011. Vol. 45, № 6. P. 524–526. Riesenman P.J., de Fritas D.J., Konigsberg S.G., Kasirajan K  
177
Is endovenous laser ablation possible while taking warfarin? // Phlebology. 2012. Vol.27, № 5. P. 231–234. Delaney C.L., Russell D.A., Iannos J., Spark J.I.  
178
Does puncture site affect the rate of nerve injuries following endovenous laser ablation of the small saphenous veins? // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011. Vol. 41, № 3. P. 400–405. Doganci S., Yildirim V., Demirkilic U.  
179
Случай фрагментации световода в большой подкожной венепосле эндовенозной лазерной облитерации // Флебология. 2014.Vol. 8, № 4. P. 55–58. Селиверстов Е., Балашов А., Лебедев И., Ан Е., Солдатский Е.  
180
Stroke following endovenous laser treatment of varicose veins // J Vasc Surg. 2010. Vol. 51, № 1. P. 218–220. Caggiati A., Franceschini M.  
181
Two cases ofarteriovenous fistula formation between the external iliac vesselsfollowing endovenous laser therapy // Vascular. 2014. Vol. 22, № 6. P.464–467 Wheatcroft M., Lindsay T., Lossing A.  
182
A case of high-output heart failure caused by a femoralarteriovenous fistula after endovenous laser ablation treatment of thesaphenous vein // Phlebology. 2015. Vol. 30, № 4. P. 290–292 Hashimoto O., Miyazaki T., Hosokawa J., Shimura Y., Okuyama H., Endo M.  
183
Arteriovenous fistula after endovenous ablation for varicose veins// J Vasc Surg. 2012. Vol. 55, № 5. P. 1492–1494. Rudarakanchana N., Berland T.L., Chasin C., Sadek M., Kabnick L.S.  
184
A case of external iliac arteriovenous fistula and high-outputcardiac failure after endovenous laser treatment of great saphenousvein // J Vasc Surg. 2010. Vol. 51, № 3. P. 715–719. Ziporin S.J., Ifune C.K., MacConmara M.P., Geraghty P.J., Choi E.T.  
185
Arterio-Venous FistulaFollowing Endovenous Laser Ablation for Varicose Veins // Eur J VascEndovasc Surg. 2009. Vol. 38, № 2. P. 234–236. Theivacumar N.S., Gough M.J.  
186
Mendonça M. Iatrogenic Arteriovenous Fistula Following EndovenousLaser Therapy of the Short Saphenous Vein // Ann Vasc Surg. . 2009.Vol. 23, № 3. P. 412.e15-412.e17. Vaz C., Matos A., Oliveira J., Nogueira C., Almeida R.,Mendonça M.  
187
Incidence, progression, and risk factors for endovenous heat-induced thrombosis after radiofrequency ablation. // J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013. Vol. 1, № 2. P. 159–164. Sufian S., Arnez A., Labropoulos N., Lakhanpal S.  
188
Endovenousheat-induced thrombosis after ablation with 1470 nm laser: Incidence,progression, and risk factors. // Phlebology. 2014. Vol. 30, № 5. P.325–330. Sufian S., Arnez A., Labropoulos N., Lakhanpal S.  
189
Increasing ablationdistance peripheral to the saphenofemoral junction may result in adiminished rate of endothermal heat-induced thrombosis. // J VascSurg Venous Lymphat Disord. 2013. Vol. 1, № 3. P. 257–262. Sadek M., Kabnick L.S., Rockman C.B., Berland T.L., Zhou D., Chasin C., Jacobowitz G.R., Adelman M.A.  
190
Endovenous laser treatment: is there a clinical differencebetween using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multicenterrandomised clinical trial. // Int Angiol. 2011. Vol. 30, № 4. P. 327–334. Vuylsteke M., De Bo T., Dompe G., Di Crisci D., Abbad C., Mordon S.  
191
Endovenoustreatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG lasercauses fewer side effects than using a 940 nm diode laser. // DermatolSurg. 2005. Vol. 31, № 12. P. 1678–1683 Proebstle T.M., Moehler T., Gül D., Herdemann S.  
192
Intravascular 1320-nm laserclosure of the great saphenous vein: a 6- to 12-month follow-upstudy. // Dermatol Surg. . 2004. Vol. 30, № 11. P. 1380–1385. Goldman M.P., Mauricio M., Rao J.  
193
First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenousveins. // Phlebology. 2009. Vol. 24, № 1. P. 26–30. Pannier F., Rabe E., Maurins U  
194
Blood absorptionduring 970 and 1470 nm laser radiation in vitro. // Int Angiol. 2015.Vol. 34, № 1. Shaydakov E., Ilyukhin E., Rosukhovskiy D  
195
Endovenouslaser ablation of great saphenous veins using a 1470 nm diode laserand the radial fibre - follow-up after six months // Phlebology. 2011.Vol. 26, № 1. P. 35–39. Pannier F., Rabe E., Rits J., Kadiss A., Maurins U.  
196
Impact of laser fiber design on outcome of endovenousablation of lower-extremity varicose veins: results from a singlepractice. // Cardiovasc Interv. Radiol. 2011. Vol. 34, № 3. P. 536–541. Prince E.A., Soares G.M., Silva M., Taner A., Ahn S., Dubel G.J., Jay B.S  
197
Endovenous laser ablation of varicose veins with the1470-nm diode laser // J Vasc Surg. Elsevier Inc., 2010. Vol. 51, № 6. P.1474–1478. Schwarz T., von Hodenberg E., Furtwängler C., Rastan A., Zeller T., Neumann F.J  
198
Comparison of 980 nm laser andbare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment ofgreat saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinicaltrial. // Eur J Vasc Endovasc Surg. Elsevier Ltd, 2010. Vol. 40, № 2. P.254–259. Doganci S., Demirkilic U.  
199
Comparison of 1470 nm Laser and Radial 2ring Fiber with 980 nmLaser and Bare-Tip Fiber in Endovenous Laser Ablation of SaphenousVaricose Veins: A Multicenter, Prospective, Randomized, Non-BlindStudy. // Ann Vasc Dis. . 2015. Vol. 8, № 4. P. 282–289. Hirokawa M., Ogawa T., Sugawara H., Shokoku S., Sato S.  
200
Comparison of Bare-Tip and RadialFiber in Endovenous Laser Ablation with 1470 nm Diode Laser // AnnVasc Dis. 2014. Vol. 7, № 3. P. 239–245. Hirokawa M., Kurihara N.  
201
Endovenous laser ablation of the great saphenous vein using a barefibre versus a tulip fibre: a randomised clinical trial. // Eur J VascEndovasc Surg. 2012. Vol. 44, № 6. P. 587–592. Vuylsteke M.E., Thomis S., Mahieu P., Mordon S., Fourneau I  
202
Factors affectingoptimal linear endovenous energy density for endovenous laserablation in incompetent lower limb truncal veins - A review of theclinical evidence. // Phlebology. 2016. Cowpland C.A., Cleese A.L., Whiteley M.S.  
203
Minimally invasive vein surgery: ambulatoryphlebectomy. // Tech Vasc Interv Radiol. . 2003. Vol. 6, № 3. P. 121–124. Olivencia J.A.  
204
Ambulatory Phlebectomy // SeminInterv. Radiol. . 2005. Vol. 22, № 3. P. 218–224. Kabnick L.S., Ombrellino M.  
205
Ambulatory phlebectomy in the office// Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008. № 20. P. 348–355. Almeida J.I., Raines J.K.  
206
Update on Venous Procedures Performed in the OfficeSetting // Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009. Vol. 21, № 1. P. 21–26. Carr S.C.  
207
Randomized clinical trial of the effect of adding subfascialendoscopic perforator surgery to standard great saphenous veinstripping. // Br J Surg. 2007. Vol. 94, № 9. P. 1075–1080. Kianifard B., Holdstock J., Allen C., Smith C., Price B., WhiteleyM.S.  
208
Persistent reflux below the knee afterstripping of the great saphenous vein. // J Vasc Surg. . 2009. Vol. 50, №4. P. 831–834. van Neer P., Kessels F.G., Estourgie R.J., de Haan E.F.,Neumann M.A., Veraart J.C.  
209
Surgicalcorrection of main stem reflux in the superficial venous system: doesit improve the blood flow of incompetent perforating veins? // World JSurg. . 2003. Vol. 27, № 7. P. 793–796. Al-Mulhim A.S., El-Hoseiny H., Al-Mulhim F.M., Bayameen O., Sami M.M., Abdulaziz K., Raslan M., Al-Shewy A., Al-Malt M  
210
Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in thepresence of deep venous reflux. // J Vasc Surg. . 1998. Vol. 28, № 5. P.834–838. Stuart W.P., Adam D.J., Allan P.L., Ruckley C. V, Bradbury A.W.  
211
Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins // J Vasc Surg. .2013. Vol. 57, № 3. P. 860–868. Brake M., Lim C.S., Shepherd A.C., Shalhoub J., Davies A.H.  
212
Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of thegreat saphenous vein in randomized trials // J Vasc Surg VenousLymphat Disord. . 2016. Vol. 4, № 1. P. 97–105. O’Donnell T.F., Balk E.M., Dermody M., Tangney E., Iafrati M.D.  
213
Same Site Recurrence is MoreFrequent After Endovenous Laser Ablation Compared with HighLigation and Stripping of the Great Saphenous Vein: 5 year Results ofa Randomized Clinical Trial (RELACS Study) // Eur J Vasc EndovascSurg. Elsevier Ltd, 2015. Vol. 5, № 50. P. 648–656. Rass K., Frings N., Glowacki P.  
214
Katsamouris A., Nicolaides A.N. Recurrent varicose veins:investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplexscanning. // Surgery. 1996. Vol. 119, № 4. P. 406–409. Labropoulos N., Touloupakis E., Giannoukas A.D., Leon M., Katsamouris A., Nicolaides A.N.  
215
DuplexUltrasound Investigation of the Veins of the Lower Limbs afterTreatment for Varicose Veins – UIP Consensus Document // Eur J VascEndovasc Surg. 2011. Vol. 42, № 1. P. 89–102. De Maeseneer M., Pichot O., Cavezzi A., Earnshaw J., van Rij A., Lurie F., Smith P.C., Union Internationale de Phlebologie.  
216
Complications following reexploration of the groin for recurrent varicose veins. // Ann R Coll Surg Engl. 2001. Vol. 83, № 4. P. 272–273. Hayden A., Holdsworth J.  
217
A prospective randomised controlled trial of VNUS closure versussurgery for the treatment of recurrent long saphenous varicose veins.// Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006. Vol. 31, № 2. P. 212–218. Hinchliffe R.J., Ubhi J., Beech A., Ellison J., Braithwaite B.D.  
218
Roovers E.A., van Sterkenburg S.M.M., Reijnen M.M.P.J. Conventionalsurgery and endovenous laser ablation of recurrent varicose veins ofthe small saphenous vein: a retrospective clinical comparison andassessment of patient satisfaction // Phlebology. 2010. Vol. 25, № 3. P.151–157. van Groenendael L., Flinkenflogel L., van der Vliet J.A., Roovers E.A., van Sterkenburg S.M.M., Reijnen M.M.P.J.  
219
Foam sclerotherapy combined with surgicaltreatment for recurrent varicose veins: short term results. // Eur J VascEndovasc Surg. 2007. Vol. 33, № 5. P. 619–624. Creton D., Uhl J.F.  
220
Management of recurrent varices at thepopliteal fossa after surgical treatment // Phlebology. 2008. Vol. 23, №2. P. 64–68. Perrin M., Gillet J.L.  
221
Retrospectiveevaluation of the need of a redo surgery at the groin for the surgicaltreatment of varicose vein. // J Vasc Surg. 2010. Vol. 51, № 6. P. 1442–1450. Pittaluga P., Chastanet S., Locret T., Rousset O.  
222
Activation of the calf muscle pump action by electro-stimulation withVeinoplus device // Angeologie. 2005. Vol. 57, № 2. P. 48–54. Zuccarelli F., Launay J., Magrex J., Le Mollard R., Fargier P.  
223
Влияние электростимуляции на венозный отток изнижних конечностей у беременных . Предварительноеисследование. // Флебология. 2009. Vol. 2, № 3. P. 18–26. Тоик А.Л.Ё., Бастьян Э., Пюжо М., Бесло П., Моллар Р., Мадлена П.  
224
Электромышечная стимуляция – новый метод леченияхронической венозной недостаточности нижних конечностей //Флебология. 2010. Vol. 1, № 4. P. 22–27. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Bogachev V.Y.U., Golovanova O. V, Kuznetsov A.N., Shekoyan A.O.  
225
Gradingstrength of recommendations and quality of evidence in clinicalguidelines: Report from an American College of Chest Physicians taskforce // Chest. 2006. Vol. 129, № 1. P. 174–181. Guyatt G., Gutterman D., Baumann M.H., Addrizzo-Harris D., Hylek E.M., Phillips B., Raskob G., Lewis S.Z., Schünemann H.  
226
GRADE: an emerging consensuson rating quality of evidence and strength of recommendations. //BMJ. 2008. Vol. 336, № 7650. P. 924–926. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E., Kunz R., Falck-Ytter Y., Alonso-Coello P., Schünemann H.J.  

Содержание