• Рекоммендации АФР online
  • Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. АФР, 1_2018

Рекомендации АФР online

Поиск по разделу

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2018

Клинические рекомендации

Код версии (ID): 1_2018

Текст в pdf

Скачать текст рекомендаций

Экспертная группа

Cтойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И., Покровский А.В., Карпенко А.А., Золотухин И.А., Сапелкин С.В., Илюхин Е.А., Гаврилов С.Г., Порембская О.Я., Борсук Д.А., Селиверстов Е.И., Алуханян О.А., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Баринов В.Е., Беленцов С.М., Богданец Л.И., Бредихин Р.А., Букина О.В., Бурлева Е.П., Вахитов М.Ш., Виноградов Л.А., Волков А.Ю., Голованова О.В., Гужков О.Н., Иванов Е.В., Кательницкая О.В., Каторкин С.Е., Клецкин А.Э., Кошевой А.П., Крылов А.Ю., Кудыкин М.Н., Кузовлев С.П., Лаберко Л.А., Ларин С.И., Лишов Д.Е., Лобастов К.В., Мазайшвили К.В., Маркин С.М., Париков М.А., Пелевин А.В., Потапов М.П., Прядко С.И., Раповка В.Г., Сабельников В.В., Славин Д.А., Соколов А.Л., Солдатский Е.Ю., Сонькин И.Н., Стародубцев В.Н., Субботин Ю.Г., Сучков И.А., Сушков С.А., Толстихин В.Ю., Фокин А.А., Хитарьян А.Г., Ходкевич М.Б., Хорев Н.Г., Цуканов Ю.Т., Чаббаров Р.Г., Чернооков А.И., Чечетка Д.Ю., Шевела А.И., Шиманко А.И., Шонов О.А., Яшкин М.Н., Богачев В.Ю., Бубнова Н.А., Дибиров М.Д., Жуков Б.Н., Калинин Р.Е., Кательницкий И.И., Плечев В.В., Шайдаков Е.В., Шулутко А.М.

Ключевые слова:

хронические заболевания вен, CEAP, ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, варикозная болезнь нижних конечностей, варикозная болезнь таза, посттромботическая болезнь,  флебодисплазии, флебопатия, эластичная компрессия, компрессионный трикотаж, фармакотерапия, флеботонизирующие препараты,  склеротерапия, лазерная облитерация, радиочастотная облитерация, нетермическая облитерация, флебэктомия, стентирование вен, варикотромбофлебит, трофические язвы, диагностика, лечение, рекомендации

chronic venous disease, CEAP, reticular veins, telangiectasias, primary varicose veins, pelvic varicose veins, postthrombotic syndrome, venous malformations, phlebopathy, compression treatment, compression stockings, medical treatment, venoactive drugs, endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, non-thermal ablation, phlebectomy, venous stenting, superficial thrombophlebitis, venous ulcers, sclerotherapy, diagnostics, treatment, guidelines

1. Методология составления рекомендаций

Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения хронических заболеваний вен. Основные положения Рекомендаций ранжируются по силе, обозначаемой арабскими цифрами и строчными буквами латинского алфавита, и степени доказанности, обозначаемой прописными буквами латинского алфавита (см. табл. 1 и 2).

Табл. 1. Сила рекомендаций

Сила рекомендаций

Определение

1

Доказательства и/или общее согласие подтверждают эффективность и пользу способа

2

Доказательства эффективности и пользы способа противоречивы и/или имеются различные мнения относительно способа

2a

Сила доказательств в большей степени говорит в пользу метода

2b

Сила доказательств в пользу метода недостаточна

3

Доказательства и/или общее согласие подтверждают отсутствие эффективности способа, которые может в том числе причинять вред

Табл. 2. Уровень доказательств        

А

Данные получены в результате нескольких рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или в результате больших нерандомизированных исследований

С

Эксперты достигли консенсуса относительно метода и/или данные получены в результате небольших проспективных, из ретроспективных исследований, регистров

2. Список сокращений

ASVAL - Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale

CAVA - cyanoacrylate vein ablation

CEAP – классификация ХЗВ (Сlinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological)

CHIVA - Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoiere

EFE - endovenous fluence equivalent

LEED - linear endovenous energy density

MOCA - mechano-chemical ablation

NBCA - N-butyl-2-cyanoacrylate

UIP - Международный союз флебологов

АВМ – артерио-венозная мальформация

БВ – бедренная вена

БПВ – большая подкожная вена

ВАП – веноактивные препараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей

ВБТ – варикозная болезнь таза

ВРВВ – варикозное расширение вен вульвы

ВРВП – варикозное расширение вен промежности

ВРВЯ – варикозное расширение вен ягодиц

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВТБ - венозная тазовая боль

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ГЭР - гидроксиэилрутозиды

ДИ – доверительный интервал

ЛПЭ – линейная плотность энергии

МОФФ – микронизированная очищенная флавоноидная фракция

МПВ – малая подкожная вена

МСЭ – медико-социальная экспертиза

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томгорафия

МЭКИ – медицинские эластичные компрессионные изделия

НПВ – нижняя полая вена

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НТНТ – нетермические нетумесцентные методы

ПВ – перфорантные вены

ПДПВ – передняя добавочная большая подкожная вена

ПИР - пельвио-ингвинальный рефлюкс

ПкВ – подколенная вена

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты

ППР - пельвио-перинеальный рефлюкс

ПТБ – посттромботическая болезнь

РВ – ретикулярные вены

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РЧО – радиочастотная облитерация

СВЧ – сверхвысокая частота

СПР - сафено-перинеальный рефлюкс

СПС – сафено-поплитеальное соустье

СТВП - синдром тазового венозного полнокровия

СФС – сафено-феморальное соустье

ТАЭ - телеангиэктазии

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТИТ – термоиндуцированный тромбоз

ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ТЯ – трофическая язва

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ХЗВ – хронические заболевания вен

ХТБ - хроническая тазовая боль

ЭВЛО – эндовенозная лазерная облитерация

3. Номенклатура

Основные нозологические формы и определение понятий

Ангиодисплазии (флебодисплазии) — врожденные аномалии развития сосудистой системы, к которым относят венозные дисплазии и артериовенозные свищи.

Белая атрофия кожи - небольшой участок кожных покровов округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается как предъязвенное состояние.

Варикозная болезнь нижних конечностей - заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Варикозная болезнь таза - заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.

Варикозно расширенные подкожные вены (варикоз) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Варикозное расширение вен вульвы (вульварный варикоз) - расширение вен наружных половых органов.

Варикозное расширение вен промежности (промежностный варикоз) - расширение вен промежности вне наружных половых органов.

Варикозное расширение вен ягодиц (ягодичный варикоз) – расширение вен ягодичной области.

Венозная окклюзия – полная непроходимость вены, вызванная острым тромбозом или соединительно-тканной трансформацией тромботических масс в отдаленном периоде после тромбоза или сдавлением сосуда извне.

Венозный отек - увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в коже и подкожной клетчатке, сопровождающийся образованием характерной
ямки при надавливании пальцем.

Венозный стеноз – неполное перекрытие просвета вены, вызванное острым тромбозом или соединительно-тканной трансформацией тромботических масс в отдаленном периоде после тромбоза или сдавлением сосуда извне.

Венозная тазовая боль - нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Венозная трофическая язва - не заживающий в течение 6 недель и более дефект кожи и мягких тканей, обусловленный хроническими заболеваниями вен.

Венозная перемежающаяся хромота – жгучие боли в ягодицах, бедрах или стопах, возникающая при ходьбе, требующая отдыха с подъемом ног для облегчения симптоматики. Чаще развивается при посттромботической болезни.

Венозная экзема — разновидность экземы, возникающая как следствие ХВН, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.).

Вторичное расширение внутритазовых вен – расширение и рефлюкс крови по внутритазовым венам на фоне посттромботических окклюзий подвздошных и/или нижней полой вены.

Гиперпигментация — изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Чаще локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.

Липодерматосклероз — уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки, чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности.
Комментарий. Светлые рубцы на месте заживших язв не относят к белой атрофии кожи.

«Несафенные» вены – поверхностные вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен.

Объективные симптомы ХЗВ — видимые проявления заболеваний вен: расширенные вены (телеангиэктазии, ретикулярные расширенные вены, варикозные вены), отек голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы

Пельвио-перинеальный рефлюкс – патологический рефлюкс крови из внутритазовых в вульварные, промежностные вены и вены верхней трети медиальной и задней поверхностей бедер.

Пельвио-ингвинальный рефлюкс – патологический рефлюкс крови из внутритазовых в паховые вены. 

Посттромботическая болезнь — заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.

Резистентная венозная трофические язва – незаживающая язва в сроки от 6 недель до 3 месяцев на фоне адекватного лечения.

Ретикулярные варикозно раширенные вены — расширенные извитые подкожные вены 1-3 мм в диаметре.

Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз - заболевание, характеризующееся расширением внутрикожных вен (телеангиэктазии) и мелких подкожных вен (ретикулярные вены).

Рецидив варикозной болезни – появление варикозно расширенных вен в любые сроки после завершенного курса инвазивного лечения.

Сафено-перинеальный рефлюкс – патологический рефлюкс крови по притокам большой подкожной вены в промежностные вены

Синдром тазового венозного полнокровия – патологическое состояние, возникающее на фоне расширения внутритазовых вен и характеризующееся венозными тазовыми болями, коитальными и посткоитальнымии болями, дисменореей, дизурическими расстройствами.

Синдром Мея-Тёрнера - компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией.

Синдром «щелкунчика» (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены, мезаортальная компрессия левой почечной вены) -  сдавление левой почечной вены верхней брыжеечной артерией с развитием левосторонней почечной флебогипертензии.

Комментарий. Следует различать феномен и синдром «щелкунчика». В первом случае сдавление вены не сопровождается формированием градиента давления между левой почечной и нижней полой веной, во втором - компрессия левой почечной вены приводит к гемодинамически значимым нарушениям оттока крови по этому сосуду, превышению венозного давления в левой почечной вене над таковым в нижней полой вене.

Субъективные симптомы ХЗВ (боль, тяжесть и распирание в нижних конечностях, покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног) — жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы. Указанные симптомы не являются патогномоничными.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) — расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм.

Флебопатия нижних конечностей - функциональное расстройство венозной системы нижних конечностей, характеризующееся появлением ряда субъективных симптомов ХЗВ (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания в икрах, ощущение отечности), нередко в сочетании с незначительным вечерним отеком голеней у лиц без клинических и инструментальных признаков органического поражения венозного русла.

Хроническая тазовая боль - нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, не связанная с беременностью, половым актом либо менструальным циклом.

Хроническая венозная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3—C6 по CEAP).

Хронические заболевания вен — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей (ВБН), таза (ВБТ), посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.

Комментарий. Нельзя считать патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Corona phlebectatica (венозная корона стопы) — густая веерообразная сеть, состоящая из множества мелких голубоватых внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной области на стопе.

Комментарий. Не следует путать corona phlebectatica с телеангиэктазиями тыльной стороны стопы при атрофии кожи у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, а также при хроническом атрофическом дерматите Херксхеймера (позднее проявление болезни Лайма).

Анатомическая номенклатура

Табл. 3. Анатомическая номенклатура

 Анатомическая терминология

(Terminologia Anatomica)

Терминология Международного Союза Флебологов (UIP)

ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ

Бедренная вена

Общая бедренная вена

Бедренная вена

Глубокая вена бедра

Перфорантные вены

Глубокие коммуникантные вены бедра

Медиальные вены, огибающие бедро

Латеральные вены, огибающие бедро

Седалищные вены

Подколенная вена

Глубокие вены голени

Глубокие вены голени

Камбаловидные вены

Икроножные вены

Медиальные

Латеральные

Междуглавая (intergemellar)

Коленные вены

Коленное венозное сплетение

Передние большеберцовые вены

Задние большеберцовые вены

Малоберцовые вены

 

Медиальные подошвенные вены

Латеральные подошвенные вены

Глубокая подошвенная венозная дуга

Глубокие плюсневые вены (тыльные и подошвенные)

Глубокие пальцевые вены (тыльные и подошвенные)

Вены стопы

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВЕНЫ

Большая подкожная вена

 

Сафенофеморальное соустье

Терминальный клапан

Претерминальный клапан

Наружные срамные вены

Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость

Поверхностная надчревная вена

Поверхностные дорсальные вены клитора или полового члена

Передние вены половых губ

Передние вены мошонки

Добавочная подкожная вена

Передняя добавочная большая подкожная вена

Задняя добавочная большая подкожная вена

Поверхностная  добавочная большая подкожная вена 

Малая подкожная вена

 

Сафенопоплитеальное соустье

Терминальный клапан

Претерминальный клапан

Приустьевое расширение малой подкожной вены

Поверхностная добавочная малая подкожная вена

Передняя бедренная огибающая вена

Задняя бедренная огибающая вена

Межсафенная вена

Латеральная венозная система

Тыльная венозная сеть стопы

Тыльная венозная дуга стопы

Тыльные плюсневые вены

Тыльные поверхностные плюсневые вены

Тыльные пальцевые вены

Тыльные поверхностные пальцевые вены

Подошвенная венозная сеть стопы

Подкожная подошвенная венозная сеть стопы

Подошвенная венозная дуга стопы

 

Подошвенные плюсневые вены

Подошвенные поверхностные плюсневые вены

Подошвенные пальцевые вены

Подошвенные поверхностные пальцевые вены

Межголовчатые вены

 

Латеральная краевая вена

Медиальная краевая вена

ПЕРФОРАНТНЫЕ ВЕНЫ

 

Перфорантные вены стопы

Тыльные или межголовчатые

Медиальные

Латеральные

Подошвенные

 

Лодыжечные перфорантные вены

Медиальные

Передние

Латеральные

 

Перфорантные вены голени

Медиальные

Паратибиальные

Заднебольшеберцовые (Коккетта)

Передние

Латеральные

Задние

Медиальные икроножные

Латеральные икроножные

Междуглавые (intergemellar)

Параахиллярные        

 

Перфорантные вены области коленного сустава

Медиальные

Супрапателлярные

Латеральные

Инфрапателлярные

Подколенные

 

Перфорантные вены бедра

Медиальные

Бедренного канала

Паховые

Передние

Латеральные

Задние

Заднемедиальные

Седалищные

Заднелатеральные

Промежностные

 

Ягодичные перфорантные вены

Верхнеягодичные

Среднеягодичные

Нижнеягодичные

Глубокие вены

Нижняя полая вена

Нижняя полая вена

Общая подвздошная вена

Общая подвздошная вена

Внутренняя подвздошная вена

Внутренняя подвздошная вена

Наружная подвздошная вена

Наружная подвздошная вена

Тазовые вены: гонадные, маточные, широкой связки, другие

Тазовые вены: гонадные, маточные, широкой связки, другие

4. Эпидемиология

ХЗВ широко распространены в мире. Это показано в целом ряде эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах мира [1][2]. Затрудняют интерпретацию опубликованных данных редко учитываемые нозологические различия. Как правило, в исследованиях проводят оценку распространенности ХЗВ в общем, хотя частота развития, медицинское и социально-экономическое значение различных нозологических вариантов отличаются существенно. Другим фактором, влияющим на сложность оценки распространенности ХЗВ, служит то, что результаты большинства исследований были опубликованы до внедрения в широкую практику классификации СЕАР.

В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространенность варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60% [3][4], что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения. Примечательно, что распространенность такого тяжелого заболевания, как посттромботическая болезнь, не изучена и данных о распространенности этой патологии практически нет.

Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [4][5][6][7][8]. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие  существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола [3][9]. О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ [3][5][10]. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большинстве случаев высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе женщин [5][11][12][13][14]. Наследственность, по-видимому, достаточно обоснованно признают фактором риска ХЗВ [5][15][16].

Одним из наиболее масштабных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием классификации СЕАР для описания случаев ХЗВ стала программа Vein Consult, включившая 91545 человек из 20 стран мира [3]. ХЗВ были найдены у 83,6% включенных в исследование. Среди пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%). Средний возраст обследованных с ХЗВ составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим: C0S - 19,7%, С1 - 21,7%, С2 - 17,9%, С3 - 14,7%, С4 - 7,5%, С5 - 1,4%, С6 - 0,7%.

В Российской Федерации частота ХЗВ была изучена в нескольких исследованиях [17][18][19]. Только в одном из них, носившем поперечный характер, распространенность венозной патологии была изучена в общей популяции. В 2015 г. при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе России симптомы ХЗВ были выявлены у 69,3% из 703 обследованных в возрасте старше 18 лет [5]. Распределение по клиническим классам было следующим: С0S - 4,7%, С1 – 34,3%, С2 - 21,3%, С3 - 4,5%, С4 - 2,6%, С5 - 1,0%, С6 - 0,1%. Из нозологических вариантов у 34,1% жителей нашли телеангиэктазии и ретикулярные вены, у 29,0% - варикозную болезнь, в 1,4% случаях была диагностирована посттромботическая болезнь. ХВН была диагностирована у 8,2%. Анализ факторов риска развития ХЗВ и варикозной болезни показал, что для развития ХЗВ имеют значение наследственность, возраст, женский пол, число беременностей и менопауза. Для варикозной болезни факторами риска оказались возраст, наследственность, менопауза.

Высокая распространенность ХЗВ в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость использования технологий лечения, которые могут быть использованы максимально широко, не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей.

5. Этиология и патогенез хронических заболеваний вен

5.1 Этиология

У каждой из нозологических форм ХЗВ, очевидно, есть свой этиологический фактор. Высокая частота выявления ХЗВ свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта проблемы, прежде всего, у больных с ВБНК [1][2]. В результате был обнаружен ряд полиморфизмов, которые взаимосвязаны с этим заболеванием.

Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для развития венозных и лимфатических сосудов в эмбриональном и постнатальном периодах [3][4][5][6]. Играя важную роль в формировании венозных клапанов, FOXC2, при развитии в нем мутаций, может становится причиной клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен [7][8]. Усиление экспрессии фактора FOXC2 наблюдают при развитии венозной гипертензии, это влечет за собой повышение синтеза мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секрецией протеина Hey2 [9][10]. Индукция пути FOXC2-Dll4-Hey2 активирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью. При исследовании, проведенном на материале, полученном от жителей нашей страны, представлены данные, говорящие о возможной значимости отдельных гаплотипов (rs7189489 C–rs4633732 T–rs34221221 C–rs1035550 C– rs34152738 T–rs12711457 G) в развитии варикозной болезни  [11].

Ген MCP1 кодирует синтез белка-хемоаттрактанта моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1) [12]. Основная функция МСР-1 заключается в привлечении к зоне воспаления моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов [13]. Белок МСР-1 способен стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены [10]. Показано, что гомозиготный генотип G/G ассоциирован с клиническим классом С2, с ранней манифестацией (до 30 лет) варикозной болезни и обнаруживается у больных без очевидной семейной истории заболевания [14]. Нельзя исключить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогрессировании.

У представителей европейских стран была показана более высокая частота развития венозных трофических язв у носителей аллеля rs1800562A гена гемохроматоза HFE p.С282Y [15]. В отечественном исследовании не было обнаружено достоверной связи между наличием этого аллеля HFE p.С282Y и частотой развития трофических язв, хотя его чаще обнаруживали у больных с варикозной болезнью. Напротив, эта связь прослеживалась с другим аллелем HFE p.63D (rs1799945), которого нет у европейцев [16].

К другим наиболее изученным генам, возможно обусловливающим инициацию или развитие ХЗВ и их осложнений, относятся MMPs/TIMPs, COL1A2, VEGF, Procollagen. Широко изучаются COL1A2, HSP90, ILK, MGP, Oct-1, TGF-b1, Type I и III collagen, VEGF-A, VEGF-R в возникновении варикозной болезни, а также COL1A2, a-FGF, FGF-R, BAT1, ER-b, FPN1, IL-1, MTHFR, Procollagen, TNF-a, Роль гена VEGF в развитии хронической венозной недостаточности уже показана в ряде исследований [3].

Происхождение посттромботической болезни очевидно, поскольку напрямую связано с предшествующим развитием острого тромбоза глубоких вен. Этиология таких первичных ХЗВ, как флебодисплазии, ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, малоизучена.

5.2 Патогенез

Патогенез ХЗВ, в основном изученный в отношении ВБНК, является комплексным и мультифакторным процессом. К настоящему времени сложились следующие представления о механизмах повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни. Развивающиеся в венах нижних конечностей нарушения характера кровотока приводят к изменению, так называемой, «силы сдвига», тангенциального напряжения венозной стенки. Вследствие венозного стаза на поверхности эндотелия формируются зоны с низкой или нулевой силой сдвига [17] [18][19][20]. Изменение силы сдвига не может не отразиться на эндотелиальных клетках, поэтому возникают разнообразные реакции со стороны эндотелия. В частности, ее снижение в результате ретроградного потока крови, может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей поверхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы [21][22]. Именно активации лейкоцитов к их взаимодействию с эндотелиальными клетками отводится существенная роль в патогенезе варикозной трансформации вен. Накопленные в последние годы данные, свидетельствуют, что в основе перестройки стенки вен, а также венозных клапанов лежит особый воспалительный процесс [18][23][24][25][26], [27]. Данное положение подтверждается тем, что при варикозном расширении была выявлена инфильтрация венозной стенки и створок клапанов моноцитами и макрофагами. Причем, клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии [4][17][23][25]. Протеолитические ферменты, в частности матриксные металлопротеиназы, синтезируемые эндотелиоцитами и макрофагами вызывают деградацию протеинов, формирующих внеклеточный матрикс венозной стенки [4][28][29][30]. Каскад воспалительных изменений, сопровождающийся выработкой медиаторов воспаления, факторов роста и приводит к трансформации венозной стенки и клапанов [4][26]. Следует отметить, что все инициируемые лейкоцитарно-эндотелиальным взаимодействием патологические процессы очень сложны и окончательно не изучены.

В патологический процесс при ВБНК вовлекаются все элементы венозной стенки [31] [32] [33]. Во внутренней оболочке в первую очередь страдает эндотелий, непосредственно подвергающийся неблагоприятному воздействию патологических нарушений венозного оттока. При световой и электронной микроскопии выявлены изменения эндотелиоцитов и их структурного расположения, вплоть до полного повреждения эндотелиальной выстилки [34] [35]. В целом на начальных стадиях заболевания в варикозно расширенных венах выявляется утолщение интимы [4] [31] [35]. Обусловлено это изменениями в субэндотелиальном слое, в котором отмечается увеличение содержания эластических и коллагеновых волокон, миграция мышечных клеток в субэндотелий, на фоне дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления [32] [35]. На более поздних стадиях развивается фиброз внутренней оболочки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутренняя мембрана разрыхляется и разрушается [31] [34] [36]. 

В средней оболочке на ранних стадиях заболевания отмечается гипертрофия мышечных элементов [20] [31] [32] [37] [38], что приводит к ее выраженному утолщению.

По мере прогрессирования патологического процесса в средней оболочке развивается атрофия мышечных структур, поэтому она истончается. Нередко отмечается чередование участков стенки с гипертрофией и атрофией мышечных элементов [24] [39]. Кроме того, иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования показали, что наблюдается не просто уменьшение мышечных структур в стенке, но и смена сократительной роли мышечных клеток на синтетическую, пролиферативную и фагоцитарную [35] [35] [39] [40], о чем свидетельствует выявление в них вакуолизации цитоплазмы и умеренного количества митохондрий [35]. Выявленные изменения подтверждают, что в венозной стенке происходит не только структурная, но и функциональная перестройка гладкомышечных клеток. Такие функциональные изменения лежат в основе ремоделирования стенки вены [36] [40].

Одновременно в средней оболочке выявляются изменения содержания эластических и коллагеновых волокон [32] [34]  [35] [38] [42], [43] [44] [45]. Их количество увеличивается. В более поздние стадии отмечается деструкция эластических волокон, эластолиз. Нередко выявляются только фрагменты эластических волокон [35] [46]. Аналогичные изменения эластических волокон отмечаются и в адвентициальной оболочке [389] [44]. Уменьшение синтеза эластина и деструкция эластических волокон так же вносят свой существенный вклад в ухудшение упруго-эластичных свойств венозной стенки [20] [38]  [43]  [44].

Важным фактором патогенеза варикозной трансформации поверхностных вен при ВБНК является дисрегуляция синтеза коллагена [21] [46] [47],]. В многочисленных исследованиях установлены многогранные изменения содержания в венозной стенке коллагенов разных типов. Наибольшее внимание исследователей привлекло в первую очередь изучение содержания интерстициальных коллагенов I и III типов, которые формируют крупные фибриллы в стенке вен. Общие изменения коллагеновых волокон в стенке варикозно трансформированных вен описаны в ряде работ. Выявленные нарушения можно охарактеризовать как дезорганизацию коллагеновых волокон [36] [46]. Их количество увеличивается [48] [49], но при этом они теряют свою нормальную структуру, могут, как утолщаться и становиться грубыми, так и утончаться [35], нередко приобретают уродливые формы [50].

Большинство авторов отмечают изменение соотношения содержания двух типов коллагена в сторону увеличения в стенке коллагена I типа и уменьшение коллагена III типа [21] [44] [46] [47]. Дисрегуляция синтеза коллагена ухудшает упруго-эластические свойства стенки вены, что создает условия для ее варикозной трансформации.

В целом развивающиеся патологические нарушения в поверхностных венах при ВБНК можно охарактеризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение эластических волокон и увеличение содержания коллагеновых волокон, что является причиной изменения упруго-эластичных свойств венозной стенки и варикозной трансформации поверхностных вен. Несмотря на более сложную структурно-функциональную организацию, клапаны являются видоизмененной частью венозной стенки, образованы одними и теми же волокнами и клетками, поэтому в них должны происходить аналогичные патоморфологические изменения. Поэтому наиболее вероятно, структурная перестройка в клапанах происходит синхронно с изменениями в стенке.

Важное  значение в  развитии  трофических  нарушений при ХЗВ  придается механизму “лейкоцитарной агрессии”.  Под воздействием венозной гипертензии и стаза происходит экстравазация макромолекул (фибриногена и a2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани [4]. Продукты их деградации обладают мощным хемотаксическим действием и служат сигналом для привлечения и активации лейкоцитов [24]. На эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла повышается при этом экспрессия молекул клеточной адгезии  ICAM-1, которая используется макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками для диапедеза через неповрежденный эндотелий капилляров и посткапиллярных венул в интерстиций [4][22][51].

Активированные лейкоциты, попадая в окружающие ткани,  стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани посредством секреции трансформирующего фактора роста-b1 (TGF-β1) [52][53]. У пациентов с ХЗВ выявляется патологически высокий уровень TGF-β1, увеличивающийся пропорционально тяжести заболевания. TGF-β1 связывается с фибробластами дермы и белками внеклеточного матрикса, способствуя пролиферации фибробластов и провоцируя развитие фиброза.

Важным является факт снижения пролиферативного ответа фибробластов на стимуляцию TGF-β1 по мере нарастания тяжести заболевания. У больных с венозной трофической язвой фибробласты приобретают морфологические характеристики, характерные для стареющих клеток. Ареактивность фибробластов венозной язвы связана с 4-кратным уменьшением количества рецепторов к TGF-β1 II типа. Это приводит к нарушению фосфорилирования белков SMAD 2 и 3 типов и p42/44 митоген-активируемых протеинкиназ, и снижению синтеза коллагена и фибронектина фибробластами венозной язвы, в сравнении с клетками неповрежденной кожи [54]. Скорость роста фибробластов венозной язвы значительно снижается в том числе и при стимуляции фактором роста фибробластов (bFGF), эндотелиальным фактором роста (EGF) и интерлейкином 1 (IL-1) [55].

Пролиферирующие фибробласты активно синтезируют матриксные металлопротеиназы (MMP), которые начинают преобладать над тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP) [4] [28] [29]. Синтез ММР также провоцируется активацией протеаз в межклеточном матриксе, секрецией цитокинов и факторов роста, нарушением межклеточных контактов. Их роль в патологическом процессе до конца не ясна. Имеются сообщения о повышении содержания в коже MMP-1, MMP-2 и TIMP-1 при липодерматосклерозе. Непосредственно вокруг трофической язвы в ряде исследований обнаруживали ММР-9, а в самих незаживающих венозных трофических язвах – ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора TIMP-1. Одна из функций ММР при ХЗВ заключается в разрушении внеклеточного матрикса, образовании венозных язв, а также в препятствии их заживлению.

ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной структуры мягких тканей происходит увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. При микроскопическом исследовании наблюдается инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты. На этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста  VEGF-А [56][57]. Он стимулирует экспрессию эндотелиоцитами адгезионных молекул ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина, которые опосредуют связывание лейкоцитов с эндотелием и способствуют их проникновению в ткань [57]. Помимо индукции синтеза адгезионных молекул, VEGF-A является мощным митогеном для эндотелиальных клеток, увеличивает проницаемость сосудов и регулирует экспрессию MMP и TIMP [58]. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3-4 классов достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей.

Изменения на уровне макроциркуляции, характерные для ХЗВ, реализуются через венозную обструкцию, обусловленную нарушением венозного оттока, либо через несостоятельность венозных клапанов, являющихся причиной рефлюкса [59]. Проявлением становится динамическая венозная «гипертензия», которая по сути представляет собой невозможность полноценного снижения венозного давления в результате активизации мышечной помпы [60]. Прямые измерения давления в дорзальной вене стопы, а также результаты плетизмографии демонстрируют, что после активных сокращений мышц голени в момент их расслабления венозное давление оказывается более высоким, чем у здоровых индивидуумов, а время, за которое венозное давление возвращается к исходным значениям, значительно сокращается [59][60].

Патогенез ПТБ напрямую связан с изменениями макрогемодинамики, в том числе с повышением динамического венозного давления, которые со временем приводят к нарушениям функции сосудистой стенки, схожими с таковыми других нозологических форм ХЗВ [61].

Персистирующий венозный стаз в результате недостаточного опорожнения вен нижних конечностей нередко сочетается с нарушениями лимфатического оттока, что позволяет говорить и лимфовенозной недостаточности [62] и является еще одним подтверждением многокомпонентности данного заболевания.

Среди всех ХЗВ наименее изучен патогенез телеангиэктазий.

6. Диагностика хронических заболеваний вен

Диагностические задачи при обследовании пациента

  1. Установление факта наличия ХЗВ

  2. Определение нозологического варианта ХЗВ

  3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами

  4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить

  5. Объективная оценка эффективности лечебных действий

Методы диагностики ХЗВ

  • Клиническое обследование (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация)

  • Ультразвуковая допплерография

  • Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС)

  • Плетизмография

  • Восходящая и нисходящая флебография

  • Радионуклидная флебография (радиофлебография)

  • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ-венография, МР-венография)

  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

  • Термография

6.1. Клиническое обследование

Все диагностические мероприятия начинают с клинического обследования, которое остаётся приоритетным. Правильнее всего провести осмотр пациента перед выполнением инструментального обследования, так как его результаты могут оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска, что в результате приведет к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения [16]. С другой стороны, заключение диагноста, полученное пациентом до клинического осмотра, обычно сильно влияет на его восприятие ситуации.

Клиническое обследование подразумевает анализ жалоб больного, целенаправленный сбор анамнеза, визуальную оценку проявлений заболевания.

Жалобы пациентов, страдающих ХЗВ, обычно включают в себя субъективные симптомы (ощущения), а также само наличие расширенных вен, отёков, изменений кожи.

Субъективные симптомы ХЗВ можно разделить на типичные и менее типичные.

К типичным симптомам относятся:

  • Тяжесть в голенях (в икрах)

  • Чувство распирания (отёчности) в голенях

  • Боль в икроножных мышцах (неинтенсивная, ноющая, без чёткой локализации)

  • Боль в области расширенных вен (неинтенсивная)

  • Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам)

  • Иногда отмечается усиление болей в икроножных мышцах при ходьбе (венозная хромота) [17].

Хотя характеристики этих симптомов могут быть весьма вариабельны, обычно отмечают следующие закономерности:

  • Они усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня

  • Они уменьшаются после ходьбы, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании эластичной компрессии

  • Возможно сезонное изменение интенсивности субъективных симптомов

  • Симптомы могут усиливаться во время или перед менструацией [10][11][12].

К менее специфичным симптомам относятся:

  • Зуд

  • Жжение

  • Покалывание

  • Ночные судороги

  • Синдром беспокойных ног

Описанные симптомы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [17]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. В связи с этим, в диагностике ХЗВ следует опираться на объективные признаки.

Объективные признаки ХЗВ

  • Расширенные внутрикожные вены (телеангиэктазии, ретикулярные вены)

  • Варикозно расширенные подкожные вены

  • Отёк конечности

  • Изменение цвета и структуры кожи

Осмотр пациента с ХЗВ следует проводить в положении стоя [10][11][12]. Конечности должны быть полностью освобождены от одежды. Обязателен осмотр живота, а при необходимости — паховых областей и промежности (при наличии жалоб на варикозные вены в этих зонах). Выявление расширения внутрикожных и подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Функциональные (жгутовые) пробы для диагностики и планирования лечения ХЗВ неинформативны, применять их не следует [20][21]. Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи, в том числе, язвенные поражения, могут быть вызваны различными причинами, поэтому их наличие требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. При осмотре необходимо оценить состояние артериального русла конечностей (определить пульс на магистральных артериях) и функцию крупных суставов [10][11] .

Возможности клинического обследования. В результате осмотра, оценки жалоб и анамнестических сведений у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: следует ли пациента оперировать или должно быть использовано только консервативное лечение. Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе в том случае, если инвазивное лечение применяться не будет. В такой ситуации отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой [10][11][12].  При необходимости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики лечения необходимо проведение инструментального обследования [10][11][12].

6.2. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое ангиосканирование — основной диагностический метод при ХЗВ [10][11][12][21][22] . Сканирование подразумевает использование одного либо одновременно двух или трех режимов исследования. Основным является В-режим, дополнительно используют цветовое кодирование потока крови или импульсно-волновой допплер, либо их сочетание. Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. УЗАС должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей [29]. 

Используют ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5 МГц и более. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5–5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5–10 см/сек).

Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен нужно проводить в положении стоя или сидя [22][38]. Рефлюкс, выявленный в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать. В случае необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой.

Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубоких вен, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят под углом 45°.

Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для БВ и ПкВ [38]. Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния СФС, проксимального сегмента БПВ и проксимального сегмента БВ [10][11][12]. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают с помощью дистальных компрессионных проб [32]. В качестве вспомогательных приемов могут быть использованы имитация ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени [10][11][12]. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

Признаками интактной вены служат:

  • Свободный от включений просвет вены;

  • Отсутствие утолщения стенок вены;

  • Локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями, возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;

  • Полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера.

Признаками первичного венозного рефлюкса (не посттромботического генеза) служат:

  • Смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или

  • Появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы, при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного (в момент расслабления или декомпрессии мышц).

Заключение о первичном рефлюксе можно вынести только в случае, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).

На сегодняшний день точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Ни один ультразвуковой параметр сам по себе не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток). Даже несостоятельные (по данным УЗАС перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания.

Признаками посттромботического поражения вены являются:

  • Значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений

  • «Мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цветовом кодировании в вене с многопросветной реканализацией

  • Отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб

  • Отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока

У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство, целесообразно отразить в заключении индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.)

Комментарий:УЗАС в значительной степени является «оператор-зависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. В связи с этим, результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Основой диагностики ХЗВ являются данные клинического обследования, поэтому определение тактики лечения проводят, ориентируясь, прежде всего на них. Наиболее ярким примером приоритета клинических данных служит выявление рефлюкса по стволу БПВ или МПВ при отсутствии у пациента варикозной трансформации их притоков. В этом случае наличие рефлюкса не может быть основанием для установления диагноза ВБНК и назначения пациенту хирургического вмешательства.

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Метод позволяет поставить верный диагноз и определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость в применении более сложных диагностических методов связана с планированием реконструктивных вмешательств у пациентов с ПТБ и флебодисплазиями.

Проведение исследования должно быть подчинено решению клинических задач в конкретной клинической ситуации пациента. Рекомендуется определить и указать в заключении:

  • Источник рефлюкса по несостоятельным магистральным венам (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.)

  • Вариант строения и диаметры несостоятельной большой подкожной вены в вертикальном положении на уровне сафено-феморального соустья, в средней трети бедра, в верхней трети голени, в средней трети голени, протяженность рефлюкс (от… и до…)

  • Диаметры несостоятельной малой подкожной вены в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья, в верхней и средней трети голени, протяженность рефлюкса (от… и до…)

  • Наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени

При обследовании пациента с ВБНК и классом С2 нецелесообразны пунктуальное картирование и оценка функции перфорантных вен, особенно в случае, если в ближайшее время не планируется никакого инвазивного вмешательства.  Вместе с тем, исследование должно всегда давать точное представление о характере изменений в венозной системе. Целесообразно графическое отображение результатов дуплексного сканирования вен.

Результаты УЗАС трактуют с учетом клинической картины заболевания. Выявленный рефлюкс не имеет самостоятельного диагностического значения. Например, при выявлении рефлюкса по БПВ даже продолжительностью более 0,5 сек в отсутствие безусловных клинических признаков заболевания  (варикозно трансформированных притоков) целесообразно трактовать найденные изменения как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике.

При эндоваскулярных вмешательствах ангиосканирование используют для:

  • Обеспечения пункции и катетеризации вены, контроля проведения манипуляции

  • Выполнения тумесцентной анестезии

  • Контроля результата вмешательства в послеоперационном периоде

6.3. Дополнительные методы диагностики

Ультразвуковая допплерография

При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови.

Признаками патологии венозной системы служат:

  • Появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц. Это говорит о наличии рефлюкса крови

  • Отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации свидетельствует об окклюзии сосуда

  • Отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания означает наличие в данном венозном сегменте коллатерального кровотока

В настоящее время метод применяют редко, преимущественно для скрининговой оценки состояния периферических вен. Допплерография позволяет исключить наличие венозной патологии у больных с неясным диагнозом.

Плетизмография.

Различные виды плетизмографии (окклюзионная, воздушная, фото-) позволяют оценить нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения пациентов с ХЗВ или в качестве дополнительного метода исследования.

Рентгеноконтрастная флебография

Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.

Радионуклидная флебография (радиофлебография)

Метод позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхностным и перфорантным вена в условиях, максимально приближенных к физиологическим (в положении пациента стоя при имитации ходьбы). В отличие от других методов, радиофлебография дает интегративную оценку кровотока во всей системе одновременно. Способ мало доступен в рутинной клинической практике, но играет существенную роль при проведении научных исследований.

Компьютерная томография (спиральная КТ, КТ-венография)

Метод требует дополнительного контрастирования и не дает информации о гемодинамике. КТ с контрастированием может оказать помощь в диагностике окклюзионно-стенотических поражений крупных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография 

Магнитно-резонансная томография (в том числе с усилением гадолинием) с учетом низкой инвазивности, представляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. МРТ-венография может быть полезна при невозможности применения иод-содержащих препаратов и лучевых видов исследований.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Активно развивающаяся методика, ориентированная на обеспечение эндоваскулярной диагностики и проведения эндоваскулярных вмешательств. Область применения при ХЗВ: определение формы и протяженности стенозированного сегмента вены при посттромботической окклюзии или экстравазальной компрессии (наряду с флебографией является методом выбора).

Комментарий. На сегодняшний день по-прежнему отсутствуют критерии гемодинамически значимого стеноза в глубокой венозной системе. Показания к пластическим и стентирующим вмешательствам определяют на основании характера морфологических изменений в венозной системе и выраженности клинических проявлений заболевания. Интраваскулярная ультрасонография превосходит флебографию в оценке степени и протяженности стеноза.

Термография

Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Различные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть  использованы как дополнительные виды диагностики  ХЗВ и её осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также в оценке эффективности лечебных мероприятий.

 

7. Классификация хронических заболеваний вен и формулировка диагноза

7.1. Классификация СЕАР

Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания [1][2][3][4][5][6][7]. Классификация CEAP рекомендована к использованию всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии (Табл. 5).

Табл. 5. Классификация хронических заболеваний вен CEAP

Клинический раздел (С)

В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены

С2 – варикозно измененные подкожные вены

С3 – отек

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

a – гиперпигментация и/или варикозная экзема

b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая (активная) венозная язва

При наличии симптомов ХЗВ (боли, тяжесть, налитость, отёчность, кожный зуд, судорожный синдром) к обозначению клинического класса добавляют S. При отсутствии симптомов добавляют А.

Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания. Между ними нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу отеком и даже трофическими нарушениями

Этиологический раздел (E)

В этом разделе указывают происхождение заболевания

Ec – врожденное заболевание

Ep – первичное заболевание

Es – вторичное заболевание с известной причиной

En – не удается установить этиологический фактор

Врожденное заболевание - сосудистые дисплазии.

Первичное заболевание – варикозная болезнь, ретикулярный варикоз/телеангиэктазии.

Вторичное заболевание с известной причиной – посттромботическая болезнь, связанная с перенесенным острым тромбозом глубоких вен или травмой.

Анатомический раздел (А)

В этом разделе указывают локализацию патологических изменений

As – поверхностные вены

Ap – перфорантные вены

Ad – глубокие вены

An – не удается выявить изменения в венозной системе

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d)

 

Патофизиологический раздел (P)

В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики

Pr – рефлюкс

Po – окклюзия

Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии

Pn – не удается выявить изменения в венозной системе

Устанавливается при ультразвуковом или ангиографическом исследовании

Базовый и расширенный варианты классификации.

При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия) . Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

  1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены;

  2. Большая подкожная вена бедра;

  3. Большая подкожная вена голени;

  4. Малая подкожная вена;

  5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен (несафенные).

Глубокие вены:

  1. Нижняя полая вена;

  2. Общая подвздошная вена;

  3. Внутренняя подвздошная вена;

  4. Наружная подвздошная вена;

  5. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие;

  6. Общая бедренная вена;

  7. Глубокая вена бедра;

  8. Поверхностная бедренная вена;

  9. Подколенная вена;

  10. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые;

  11. Мышечные вены голени.

        Перфорантные вены:

  1. Бедра;

  2. Голени.

Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза.

Комментарий. Аббревиатурами En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отёки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др.). Т.е., речь идет о так называемых флебопатиях.

Уровень диагностических действий. В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.

Уровни диагностических действий (L):

LI        – клиническое обследование +/– ультразвуковая допплерография;

LII       – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/– плетизмография;

LIII     – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография, или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

Примеры формулировки диагноза согласно классификации CEAP

  1. Пациентка обратилась к хирургу 16.02.2018 г. с жалобами на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность БПВ на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; LII; 16.02.2018.

Полный вариант:  С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; LII; 16.02.2018.

  1. Пациент обратился к хирургу 10.01.18 с жалобами на наличие зуда и изменение окраски кожи в нижней трети левой голени и в области левого голеностопного сустава, наличие постоянных отёков в нижних третях голеней и варикозно расширенных вен, зажившую язву в н/3 правой голени, постоянную тяжесть в нижних конечностях. Объективно – массивное варикозное расширение вен (мешотчатый тип) на бедрах и голенях в бассейнах БПВ, отёчность нижних третей голеней, очаг экземы 50 см2 в зоне левого голеностопного сустава, пигментация и индурация кожи голеней, круглый рубец в н/3 правой голени по медиальной поверхности после зажившей ТЯ. При УЗАС : глубокие вены - несостоятельность клапанов бедренной вены в верхней трети справа и подколенной вены слева; поверхностные вены - клапанная недостаточность БПВ с обеих сторон на протяжении бедра и голени, клапанная недостаточность МПВ слева в в/3 и с/3 голени, несостоятельность медиальных перфорантных вен голени с обеих сторон.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант:

Справа – C5S, Ep, A d, s, p, Pr; LII; 10.01.2018.

Слева – C4aS, Ep, A d, s, p, Pr; LII; 10.01.2018.

Полный вариант:  

Cправа – C2,3,4,5S, Ep, A d, s, p, Pr2,3,13,18; LII; 18.01.2018.

Cлева – C2,3,4aS, Ep, A d, s, p, Pr 2,3,4,14,18; LII; 18.01.2018.

Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).

В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР.

Например, первый вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; LII; 16.02.2018.

Второй случай: Варикозная болезнь нижних конечностей. Варикозная экзема левой голени. Зажившая трофическая язва правой голени. C2,3,4,5S, Ep, A d, s, p, Pr2,3,13,18; LII; 18.01.2018; (справа); C2,3,4aS, Ep, A d, s, p, Pr2,3,4,14,18; LII; 18.01.2018; (слева).

Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений. Вместе с тем, особенности организационно-административного устройства российского здравоохранения диктуют необходимость учета ряда существенных деталей, касающихся именно практической лечебной деятельности.

7.2. Классификация варикозной болезни таза

Согласно классификации СЕАР расширение тазовых вен рубрифицируют как Ad, Pr10.   Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

по клиническим проявлениям

  • синдром тазового венозного полнокровия;

  • варикоз наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).

по течению

  • болевая форма;

  • безболевая форма;

  • латентная форма (асимптомная).

по распространенности поражения тазовых вен

  • изолированное расширение тазовых венозных сплетений;

  • сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;

  • одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;

  • расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Пример формулировки диагноза. Пациентка обратилась к флебологу 7.04.2018 г. Предъявляет жалобы на наличие хронических тазовых болей в течение последних 5 лет, усиливающихся после длительных статических нагрузок, болей при половом акте и после него. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование и мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен: нижняя полая, почечные, подвздошные вены – без патологии, расширение и клапанная недостаточность левой гонадной вены, вен левого гроздьевидного сплетения и левой широкой связки матки. Формулировка диагноза:

Базовый вариант. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия. 7.04.2018

Полный вариант. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия. Расширение левой гонадной вены. Аd, Pr10; LIII; 7.04.2018.

Комментарий. Вопросы классификации ВБТ до настоящего времени до конца не решены, что обусловлено особенностями расположения варикозно изменных вен, клинической картиной заболевания. Кроме того, наличие таких очевидных морфологических причин ВБВТ как синдромы «щелкунчика» и Мея-Тёрнера также должны найти отражение в диагнозе.

При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно «Международной классификации болезней». В связи с этим, в документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза. При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.

Для клинической характеристики пациентов и научных исследований возможно также использование следующих шкал: Venous Clinical Severity Score (VCSS) [11],Venous Segmental Disease Score (VSDS) [12], Villalta – Prandoni Scale [13].

Для характеристики качества жизни пациента возможно использование опросников: SF-36 [14] и Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ – 2) [15].

Резюме рекомендаций

Для формулировки диагноза у пациента с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP - 1А

При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР - 1А

8. Компрессионное лечение

Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Механизм действия компрессии.

Эффект компрессии связан с:

  • повышением тканевого давления

  • редукцией венозного рефлюкса

  • улучшением функции мышечно-венозной помпы

  • увеличением скорости венозного кровотока

  • снижением венозного объема

  • улучшением микроциркуляции и лимфатического дренажа.

Представления о механизме действия компрессии неоднократно подвергались пересмотру в результате многочисленных исследований. Распространено мнение о том, чем более глубоко от поверхности кожи расположена вена, тем больший уровень компрессии необходим для ее сдавления. Прямым практическим следствием этого представления о механизме компрессии служит мнение, что для воздействия на поверхностные вены необходима компрессия меньшего уровня, а для сужения глубоких вен требуется высокий уровень давления. Вместе с тем, рядом исследований продемонстрировано, что это представление о действии компрессии неверно [1][2][3][4]. Было показано, что уже давления в 15-22 мм рт.ст., достаточно для заметного уменьшения диаметра глубоких вен, в то время, как диаметр поверхностных вен, напротив, при такой величине компрессии не меняется [5][6]. Эти находки показывают необходимость дальнейших исследований в этом направлении с тем, чтобы более точно описать механизм воздействия компрессии на венозный кровоток. Вместе с тем, уже сейчас понятно, что ведущим фактором должно быть ускорение кровотока по глубоким венам и сопутствующее этому  улучшение оттока.

Именно преимущественное улучшение кровотока по глубоким венам способно объяснить, почему уже компрессии в 18-20 мм рт. ст. достаточно для уменьшения и предотвращения отека голеней [7]. Уменьшение давления в глубоких венах, повышение градиента давления между интерстициальным и внутрисосудистым пространствами способствует уменьшению фильтрации через истонченную основную мембрану вен и перенаправлению жидкости в просвет сосудов микроциркуляторного русла, что является значимым механизмом для редукции отека нижних конечностей [8].

Ускорение кровотока по глубоко расположенным сосудам объясняет улучшение функции мышечно-венозной помпы при компрессии от 20 мм рт. ст. [9]. Вместе с тем, для редукции венозного рефлюкса, необходимо, вероятно, давление выше 30-40 мм рт. ст. [2].

Наиболее эффективная компрессия достигается при использовании неэластичных изделий.  Они позволяют в покое создавать устойчивое безопасное давление в 60 мм рт. ст., которое при ходьбе достигает пиковых показателей в 80 мм рт. ст.. Подобное давление при сокращении мышц голени приводит к кратковременному полному сдавлению глубоких вен, что позволяет остановить рефлюкс по ним [10][11]. Достижение подобных величин давления с помощью эластичных компрессионных изделий невозможно, поскольку разница между давлениями покоя и в движении не превышает при их использовании 3 мм рт. ст.[12].

Исследования эффектов компрессионной терапии у пациентов с сочетанной артериальной и венозной недостаточностью (при плече-лодыжечном индексе более 0,5, давление у лодыжки более 60 мм рт. ст.) показали улучшение микроциркуляции при применении неэластичных изделий с уровнем компрессии до 40 мм рт. ст.. Повышение фракции венозного выброса до величин близких к нормальным за счет активизации работы мышечно-венозной помпы способствует возрастанию венозного возврата, опорожнению венозного русла и повышению артерио-венозного градиента, что улучшает перфузию тканей [13].

Помимо широко вошедших в клиническую практику эластичных изделий с физиологическим распределением давления (убывающим в проксимальном направлении), в настоящее время изучаются механизмы действия и возможности использования трикотажа с обратным распределением давления (убывающим в дистальном направлении).

8.1. Терминология для описания действия компрессии

Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры:

- давление покоя – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при  расслабленных мышцах;

- рабочее давление – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при  мышечном сокращении.

- жесткость - разница между давлением, измеренном в вертикальном и горизонтальном  положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц.

- растяжимость – увеличение длины изделия при его максимальном растяжении по отношению к исходному, нерастянутому состоянию.

Наиболее важными параметрами, определяющими терапевтическое воздействие компрессионного бандажа, являются величина компрессии, измеряемая уровнем давления под бандажом in vivo, растяжимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в целом.

Уровень давления покоя в точке В1 (нижняя треть голени по внутренней поверхности), измеренный в положении лежа, может соответствовать “легкому” (менее 20 мм рт.ст.), ”среднему” (20-40 мм рт.ст.), “сильному” (40-60 мм рт.ст.) и “очень сильному” (более 60 мм рт.ст.) компрессионному эффекту. В зависимости от клинической ситуации необходимо прибегать к компрессии разной величины.

8.2. Варианты компрессионной терапии

Эластичное бинтование

Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении составляет 70-140%) и длинной растяжимости (более 140%). Еще одной, активно используемой классификацией, служит вы­деление нерастяжимых (0-10%), короткорастяжимых (10-100%) и длиннорастя­жимых (более 100%) изделий.

Жесткость бандажа служит основным критерием, отличающим изделия разной степени растяжимости. Этот показатель характеризуется следующими параметрами:

  • Статический индекс жесткости (СИЖ) – разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела и дав­лением в положении стоя. Величиной, отличающей растяжимые бандажи от нерастяжимых, является 10. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В1. СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления.

  • Динамический индекс жесткости (ДИЖ) – разность между давлением измеренным при сокращении икроножных мышц и их расслаблении в вертикальном положении тела.

Жесткость – это важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажом рабочее давление, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе. Бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степени, чем аналогичный бандаж из длиннорастяжимых материалов.

Бандажи, сформированные из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением, обладают большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Им необходимо отдавать предпочтение при трофических нарушениях и массивных отеках. Жесткость коротко- и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа практически не отличается.

Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительными чертами хорошо наложенного компрессионного бандажа, вне зависимости от метода его создания, служат достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает эффективное воздействие на кровоток, и комфортное давление покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать созданное при наложении давление в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно. Многослойные повязки лучше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные. Бинтование должно проводиться лицами, владеющими специальной техникой наложения многослойного компрессионного бандажа.

При использовании эластичных бинтов у пациентов с тяжелыми нарушениями венозного оттока (массивные отеки, трофические расстройства) возможны два варианта обеспечения эффективности бандажа: а) создание бандажа с давлением 30-40 мм рт. ст. или б) повышение жесткости бандажа при давлении менее 30 мм рт.ст. Увеличения жесткости можно добиться использованием менее растяжимых бинтов, либо наложением нескольких слоев бинта один поверх другого.

Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов.

Компрессионный трикотаж

Лучше всего надевать компрессионные изделия до начала дневной активности пациента. После 4-6 месяцев ежедневного использования МЭКИ следует начать использование новой пары изделия. Для облегчения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества:

  • физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача;

  • не требуется врачебного участия;

  • нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности компрессионного изделия;

  • соответствует эстетическим требованиям пациентов;

  • создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;

  • возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;

  • высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.

Ведущие производители компрессионного трикотажа, поставляющие свою продукцию в Россию, а также российские производители изделий хорошего качества, используют градацию и маркировку изделий в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (табл. 7). Изделия с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. относят к профилактическим. Часто используется разделение трикотажа на классы согласно стандарту CEN, где выделяют пять классов компрессии, один из них является профилактическим.

Табл. 7. Классы компрессионных изделий (стандарт RAL-GZ 387/1)

Класс компрессии

Давление на уровне лодыжки (мм рт. ст.)

I

18 – 21

II

23 – 32

III

34 – 46

IV

> 49

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным (последовательно распределенная или градуированная компрессия).

Компрессия с помощью МЭКИ эффективна во всех позициях, включая вертикальное положение больного. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при их назначении недостаточно выбрать лишь класс компрессии и, соответственно, теоретически создаваемое давление. Следует также учитывать жесткость изделий, которая определяется растяжимостью эластичных волокон, входящих в состав материала, и подразумевает наличие зависимости между давлением и длиной окружности конечности. Жесткие изделия могут казаться пациентам неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков, обеспечивая более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект. МЭКИ с высоким КЖ, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким коэффициентом жесткости свойственна высокая компрессионная эффективность в состоянии покоя.

8.3. Использование компрессии у пациентов с ХЗВ

C0S. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) может быть успешно устранена или предотвращена с помощью компрессии. Компрессионный трикотаж с давлением 15-20 мм рт. ст. позволяет предотвратить развитие таких симптомов как тяжесть и боль в ногах, ощущение отечности ног, либо уменьшить выраженность данных симптомов при их возникновении [4][14].

С1-С2-C3. У данных пациентов использование изделий с уровнем компрессии 15-20 мм рт. ст. позволяет уменьшить выраженность субъективных симптомов и отека; использование компрессии 20-30 мм рт. ст. способствует устранению субъективных симптомов и отека [14][15][16]. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.

C4. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2 или 3 класса или бандажей из низкоэластичных бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ отсутствуют. [14].

Профилактика рецидива трофической язвы (С5). Использование компрессионных изделий 1, 2 и 3 классов способствуют снижению частоты рецидивов трофических язв с тенденцией к большей эффективности коррекцией высоким компрессионным классом [14]. Вместе с тем основным фактором является приверженность больных лечению, что заставляет применять у некоторых пациентов меньший  компрессионный класс.

Лечение трофических язв (С6). Для лечения венозных трофических язв С6 наибольшую эффективность демонстрирует двуслойный компрессионный трикотаж с высоким уровнем жесткости, суммарная компрессия которого при сочетании двух слоев соответствует 35-40 мм рт. ст. (3 класс). Вместе с тем многие исследования подтверждают высокую эффективность многослойного бинтования при лечении язв, уровень компрессии которого также соответствует 40 мм рт. ст., что может рассматриваться как альтернатива компрессионному трикотажу [17][18].

Послеоперационный период после вмешательств на поверхностных венах (стриппинг, эндовенозная термооблитерация, минифлебэктомия). Несколько проведенных рандомизированных исследований указывают на преимущество послеоперационной компрессии в течение 1 недели для снижения послеоперационной боли и уменьшения потребности в приеме анальгетических препаратов с преимуществом II класса компрессии перед другими классами [14][19][20][21][22]. Данных о необходимости пролонгированного использования компрессионного трикотажа для улучшения результатов лечения нет. Вместе с тем, нет и убедительных данных о бесполезности пролонгированной компрессии [23].  По некоторым данным после изолированного эндовазального термического вмешательства или изолированной пункционной стволовой пенной склеротерапии назначения компрессионного трикотажа может считаться необязательным [24][25].

Компрессионное лечение после склеротерапии. II класс компрессии после склеротерапии телеангиэктазий и ретикулярных вен в течение 3 недель позволяет достичь лучшего результата, чем без использования компрессионного лечения [14][26].

Тромбофлебит поверхностных вен. Использование II класса компрессии в течение первой недели тромбофлебита поверхностных вен ускоряет регресс тромба [14][27].

Посттромботическая болезнь. Эластичная компрессия служит основой для предотвращения развития ПТБ, устранения субъективной симптоматики и отека, замедления ее прогрессирования  и предотвращения ее осложнений. Раннее назначение компрессионного лечения в течение первого месяца с момента диагностики тромбоза глубоких вен позволяет уменьшить выраженность симптомов ПТБ в дальнейшем [28][29]. Ведущее значение принадлежит трикотажу III класса компрессии, низкоэластичные бандажи  целесообразно использовать у пациентов с трофическими язвами. Применение компрессионных чулок не имеет преимуществ перед гольфами при лечении ПТБ [31].

Лимфатический отек. Многослойное бинтование для ликвидации отека (фаза «инициации») с последующим переходом на компрессионный трикотаж (поддерживающая фаза) 2-4 класса, в зависимости от клинической ситуации и переносимости пациентом, рекомендована для лечения лимфедемы [14][30][32].

8.4. Противопоказания для назначения компрессионного лечения

  • Сердечная недостаточность высокого функционального класса

  • Состояние после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей

  • Систолическое давление на уровне лодыжки менее 70 мм рт ст

  • Тяжелая периферическая нейропатия

  • Дерматит

  • Аллергические реакции на компоненты компрессионных изделий

  • Истонченная кожа над костными деформациями

Резюме рекомендаций

1. Пациентам с клиническим классом С0S рекомендовано ношение компрессионного трикотажа с давлением 15-20 мм рт. ст.
(1 класса компрессии или профилактического) - 1В

2. Пациентам с C1-C2-C3 показано ношение компрессионного трикотажа с давлением 15-20 мм рт. ст. или 20-30 мм рт. ст. - 1В

3. Ношение компрессионного трикотажа с давлением 15-20 мм рт.ст. (1 класса компрессии или профилактического) у пациентов с С1-С2-С3 позволяет уменьшить выраженность субъективной симптоматики и отека - 1В

4. Для пациентов с трофическими расстройствами (экзема, индурация кожи и липодерматосклероз) без трофических язв (C4b)  оптимальным служит применение трикотажа 2 или 3 класса компрессии или бандажей из низкоэластичных бинтов. - 1В

5. Для пациентов с трофическими расстройствами (экзема, индурация кожи и липодерматосклероз) после заживления трофической язвы (C4b,5)  показано применение трикотажа 2 или 3 класса компрессии или бандажей из низкоэластичных бинтов - 1В

6. Для профилактики рецидива трофической язвы (С5) показано использование компрессионного трикотажа 1 класса.  - 1В

7. Для профилактики рецидива трофической язвы (С5) показано использование компрессионного трикотажа 2 класса. - 1В

8. Для профилактики рецидива трофической язвы (С5) показано использование компрессионного трикотажа 3 класса.  - 1А

9. У пациентов с низкой приверженностью лечению следует предпочитать заведомо меньший уровень компрессии - 2аС

10. Для лечения венозных трофических язв С6 показано использование двуслойного компрессионного трикотажа  - 1А

11. Для лечения венозных трофических язв С6 применение многослойных бандажей с уровнем компрессии 40 мм рт.ст. - 1А

12. В послеоперационном периоде после вмешательств на поверхностных венах (стриппинг, эндовенозная термооблитерация, минифлебэктомия) показано использование компрессионного трикотажа 2 класса компрессии в течение 1 недели  - 1В

13. В послеоперационный периоде после вмешательств на поверхностных венах (стриппинг, эндовенозная термооблитерация, минифлебэктомия) показано использование компрессионного трикотажа 1 и 2 класса компрессии на срок до 6 недель   - 2аВ

14. После изолированного эндовазального термического вмешательства или изолированной пункционной стволовой пенной склеротерапии не нужно назначать компрессионный трикотаж - 2bC

15. После склеротерапии телеангиэктазий и ретикулярных вен в показано использование компрессионного трикотажа в течение 3 недель  - 2аВ

16. При тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей показано использование трикотажа 2 класса компрессии в течение первой недели - 1В

17. Для предотвращения симптоматики посттромботической болезни необходимо использование компрессионного трикотажа в течение не менее, чем 2 лет после развития острого тромбоза глубоких вен - 1В

18. При лимфатическом отеке верхних и нижних конечностей рекомендовано использование многослойных бандажей для ликвидации отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж 2-4 класса компрессии - 1А

9. Фармакотерапия

 Фармакотерапия — неотъемлемый компонент современного лечения ХЗВ, а также средство повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам.
        Показания к фармакотерапии ХЗВ:
        1) наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S—C6S по СЕАР);
        2) ХВН (C3—С6 по СЕАР);
        3) боль и другие проявления СТВП;
        4) профилактика предменструальных отеков;
        5) профилактика и лечение нежелательных (побочные) явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.

9.1. Фармакологические препараты, применяемые при лечении хронических заболеваний вен

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, ВАП, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенных способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов. Флеботропные препараты для системного применения выпускают в таблетированном виде, в виде суспензий, порошка для приема внутрь и др. Флеботропные препараты входят в состав некоторых средств местного применения. Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов представлена в табл. 9.

Помимо флеботропных лекарственных препаратов, в клинической практике для системной фармакотерапии используют средства других фармакологических групп (гепариноподобные, антитромбоцитарные, простагландины, энзимы).

Таблица 9. Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов

Группа Вещество Источники сырья
γ-бензопироны (флавоноиды) МОФФ Рутовые (Rutaceae aurantiae)
Рутин и ГЭР Софора японская (Saphora japonica)
Эвкалипт (Eucalyptus spp.)
Гречиха посевная (Fagopyrum esculentum)
Диосмин немикронизированный,
полусинтетический
Рутовые (Rutaceae aurantiae)
Сапонины Экстракт семян конского каштана, эсцин Конский каштан (Aesculus hippocastanum L.)
Экстракт иглицы Иглица колючая (Ruscus aculeatus)
Другие растительные экстракты Проантоцианидины (олигомеры) Виноградные косточки и красные листья винограда
Экстракт гинкго двудольного + гептаминол + ГЭР Гинкго двудольное
Синтетические препараты Кальция добезилат  - 

9.2. Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет модулирования норадреналовых сигнальных путей. Существуют различия в действии ВАП, которые следует учитывать при назначении этих препаратов. Так, МОФФ повышает и пролонгирует тропность венозной стенки к адреналину и норадреналину; ГЭР подавляют механизм инактивации норадреналина, диосмин подавляет активность катехол-О-метилтрансферазы, что приводит к возрастанию симпатической активности и уровня норадреналина в синапсах венозной стенки, а экстракт иглицы выступает как агонист венозных α-адренергических рецепторов [1][2][3][4]. Наиболее высокая аффинность к венозной стенке доказана для МОФФ и ГЭР. Другим механизмом действия является повышение проницаемости кальциевых каналов и усиление сокращений гладкомышечных элементов венозной стенки [5].

Учитывая современные данные, согласно которым первичное повреждение венозной стенки при ХЗВ, вероятнее всего, оказывается результатом лейкоцитарноэндотелиальной реакции, эффективность применяемых в настоящее время ВАП оценивают в том числе на основании их влияния на этот процесс. На многочисленных экспериментальных моделях, а также в ходе клинических исследований было продемонстрировано подавление лейкоцитарно-эндотелиальной реакции под воздействием МОФФ. Этот механизм реализуется через угнетение секреции медиаторов воспаления и молекул адгезии, в том числе TNF-α, эндотелина-1, ICAM-1, VCAM-1, вследствие эффективной элиминации свободных радикалов, угнетения окислительных реакций под действием ВАП [6][7][8][9][10][11][12][13][14].

Препараты оказывают действие не только на стенку сосуда, но также на венозные клапаны, повышая их резистентность к венозной гипертензии, что доказано для МОФФ [13]. Важным эффектом ВАП является уменьшение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Осуществляется это посредством снижения в плазме уровня VEGF, который является мощным стимулятором данного процесса у пациентов с ХЗВ [15][16][17][18].

Путем уменьшения агрегации форменных элементов крови, преимущественно эритроцитов, а также за счет снижения вязкости крови МОФФ экстракт гинкго двудольного и кальция добезилат улучшают ее гемореологические свойства [19].

В исследованиях [19][20][21] также было показано влияние ВАП на лимфодренажные процессы. Осуществляется это благодаря увеличению количества функционирующих лимфатических сосудов, усилению сократительной способности стенки лимфангиона, усилению лимфооттока, а также благодаря уменьшению объема экстрацеллюлярной жидкости и экстравазации белков.

Следствием устранения венозной гипертензии, стаза крови, гипоксии на уровне сосудов микроциркуляторного русла под действием ВАП является снижение уровня провоспалительных медиаторов, активизирующих ноцицепторы венозной стенки [22][23]. Клинически этот эффект проявляется уменьшением венозной боли у пациентов с C0S и при разных классах ХЗВ [24][25]. Значимым эффектом ВАП является повышение толерантности венозных клапанов в венулах к флебогипертензии, предотвращение их дегенеративных изменений [13][26][27]. Основные эффекты и механизмы действия ВАП представлены в табл. 10.

Таблица 10. Терапевтические эффекты и механизмы действия флеботропных лекарственных препаратов

Эффект Флеботропный лекарственный препарат
 Противоотечный и капилляропротективный   Все флебопротекторы
 Анальгетический (венозная боль)  МОФФ, экстракт красных листьев винограда
 Венотонизирующий  Все флебопротекторы
 Лимфотропный  МОФФ, экстракт иглицы
 Реологический  МОФФ, троксерутин, рутин 
 Профибринолитический  МОФФ, троксерутин, диосмины
 Противовоспалительный  МОФФ, экстракт гинкго двудольного, диосмины
 Подавление лейкоцитарно-эндотелиальной адгезии   МОФФ
 Протекция венозных клапанов  МОФФ 

Протекция венозной стенки:

— ингбирование лизосомальных ферментов;
— стабилизация коллагена;
— подавление активности свободных радикалов;
— нормализация синтеза PGE2;
— улучшение циркуляции в vasa vasorum

МОФФ, олигомеры
МОФФ, олигомеры
МОФФ, экстракт гинкго двудольного
МОФФ
ГЭР

9.3. Клиническая эффективность флеботропных лекарственных препаратов

Ключевым принципом, на котором следует основывать принятие клинических решений в практике, служит назначение препаратов преимущественно по тем клиническим исходам, которые были оценены рандомизированными контролируемыми исследованиями и в отношении которых испытывавшийся препарат доказал свою эффективность. Это означает, что если эффективность препарата была продемонстрирована в отношении одного симптома или группы симптомов, то не следует экстраполировать это действие препарата на другие проявления ХЗВ.

В равной мере, не следует экстраполировать эффективность одного препарата, продемонстрированную в РКИ, на другие препараты такого же состава или схожие*, поскольку формальные регистрационные документы, получаемые производителями дженериковых или сходных средств, не основаны на данных исследований о клинической эффективности этих препаратов. При отсутствии результатов РКИ об эффективности того или иного препарата следует тщательно анализировать результаты исследований с меньшим уровнем доказательности, придерживаясь того же принципа недопустимости экстраполяции.    

* экстраполяция результатов исследований по МОФФ и диосмину наиболее часто используется производителями сходных средств

Двумя основными показаниями к применению флеботропных лекарственных препаратов служат:

а) субъективные симптомы, связанные с ХЗВ: венозная боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, неприятные ощущения (боль) по ходу варикозно расширенных вен, парестезии, ночные судороги и др. вено-специфичные жалобы.

б) признаки хронической венозной недостаточности - хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы.

Субъективные симптомы ХЗВ. Эффективность применения ВАП с целью ликвидации субъективных симптомов ХЗВ отличается. Многие препараты были испытаны в отношении только отдельных симптомов.

Уменьшить выраженность венозной боли позволяют МОФФ, кальция добезилат, рутозиды, диосмин, экстракт иглицы [3][24][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39].

В отношении такого симптома как тяжесть в ногах эффективность продемонстрировали МОФФ, рутозиды, диосмин, экстракт иглицы  [3][31][28][29][40][41][42][43][36] [37][38][39].

Ощущение отечности ног может купироваться приемом добезилата кальция, МОФФ, рутозидами, диосмином, экстрактом иглицы  [28][29][31][33][36][41][38][39][44][45][46].

При синдроме беспокойных ног по результатам исследования выраженный эффект наблюдается только у кальция добезилата [3][43][47]. 

Возникающие у ряда пациентов парестезии могут быть купированы применением МОФФ, рутозидов, диосмин, добезилата кальция, экстракта иглицы [3][36][37][38][39][48][44].

Пациентам, жалобами которых являются судороги, назначение МОФФ, экстракта иглицы, диосмина или кальция добезилата позволяет нивелировать данный симптом [3][31][33][34][36][37][38][47].

В отношении зуда нижних конечностей у больных с ХЗВ ни один из ВАП не продемонстрировал эффективности [3][28][47].

Хронический венозный отек (С3), особенно у пациентов с посттромботической болезнью, служит абсолютным показанием к назначению флеботропных лекарственных препаратов, проявивших соответствующий эффект [19][49][50][14]. Согласно данным кохрановского обзора, выраженный противоотечный эффект демонстрирует МОФФ, снижают отечность также, рутозиды, экстракт иглицы [3][33][36][37][51]. При мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали маллеолярный периметр у пациентов до и после приема флеботропных средств МОФФ показала наибольшую эффективность по сравнению с остальными препаратами и плацебо [50]

Обращает на себя внимание, что добезилат кальция оказывает влияние только на симптомокомплекс, включающий синдром беспокойных ног, ночные судороги, парестезии и боль, в то время, как на более типичные для ХЗВ отек и чувство тяжести, препарат влияние не оказывает.

Трофические нарушения. Рандомизированных исследований, оценивающих регресс трофических изменений, не проводилось. Однако у пациентов с клиническим классом С4, вошедших в несколько рандомизированных клинических исследований, в качестве основных и дополнительных критериев  оценки использовали уменьшение отека, интенсивности венозной боли, ночных судорог, чувства тяжести и дискомфорта в ногах [3][25][52][53][40]. Эффективность в отношении этих симптомов у пациентов с трофическими расстройствами, но без язв была выявлена только в отношении МОФФ [3].

Венозные трофические язвы. Кальция добезилат, гидросмин, экстракт виноградных косточек и рутозиды не показали эффективности по сравнению с плацебо при лечении венозных трофических язв [3][33]. Вместе с тем, результаты мета-анализа, включающего 5 рандомизированных контролируемых исследований, согласно которому МОФФ в сочетании со  стандартной компрессионной терапией и топическим лечением язвы ускоряет заживление трофических язв площадью до 10 см2 в среднем на 5 недель [19][49][54][55][56][57][58].

Помимо этого ВАП могут быть использованы в следующих клинических ситуациях:

Синдром венозного тазового полнокровия. В единственном рандомизированном исследовании, включившем 20 человек, было показано уменьшение выраженности болевого синдрома у женщин c синдромом тазового венозного полнокровия в результате приема МОФФ [59]. В двух исследованиях, проведенных без рандомизации, у пациенток с варикозным расширением вен таза, в том числе у некоторых из них после перенесенного тромбоза подвздошных вен, снижалась интенсивность болей, выраженность диспареунии, уменьшался диаметр вен таза [60] [61][62].

Предменструальные отеки. ВАП могут быть использованы в лечении отеков нижних конечностей как одного из проявлений предменструального синдрома. Исследование, проведенное во Франции, показало возможность купирования данного симптома при приеме МОФФ [63].

Периоперационный период. Флеботропные лекарственные препараты целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ. Ряд исследований продемонстрировал положительное влияние МОФФ на течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших флебэктомию, эндовазальные вмешательства  [64][65][66]. Назначение МОФФ в периоперационном (за 2 недели до и 4 недели после вмешательства) периоде пациентам, позволяет уменьшить выраженность послеоперационных гематом, болевого синдрома, быстрее снизить тяжесть проявлений хронической венозной недостаточности в соответствии со шкалой VCSS, сократить сроки реабилитации пациентов.

Изучаемые/недоказанные эффекты ВАП

Изучаются возможности воздействия ВАП, в частности МОФФ, на транзиторный венозный рефлюкс у пациентов с C0S и C1S [67]. В связи с отсутствием данных о действии ВАП при отсутствии субъективной симптоматики ХЗВ (С0А, С1А, С2А) целесообразно избегать назначения фармакотерапии в этих ситуациях. Отсутствие каких-либо изменений в состоянии может привести пациента к мысли о бесполезности фармакотерапии ХЗВ вообще.

Следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики, флеботропные лекарственные препараты не могут быть использованы для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита в качестве монотерапии.

Влияние на внешние проявления (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ со стороны ВАП отсутствует.

9.4 Применение флеботропных лекарственных препаратов у беременных

Во втором и третьем триместрах беременности возможен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем, отсутствие  рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований по применению у беременных женщин  флеботропных лекарственных препаратов делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда польза от применения флебопротекторов  превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты на период грудного вскармливания.

В 2015 г. были опубликованы результаты когортного исследования 36961 беременных женщин, в котором оценивались частота прерывания беременности, преждевременных родов, развития мальформаций у новорожденных, низкий вес новорожденных, а также выявление неонатальных патологий у беременных, которым хотя бы один раз назначили ВАП (наиболее часто диосмин-гесперидин и троксерутин) и которым не назначали ВАП [68]. Единственное достоверное различие было обнаружено в частоте прерываний беременности, которая оказалась ниже у беременных, принимавших ВАП (1,6% против 6,4%). Вместе с тем, утверждать, что это связано именно с действием ВАП нельзя в связи с существенным риском систематических ошибок в данном исследовании [68].

9.5. Противопоказания и ограничения по использованию пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Противопоказания к приему флеботропных лекарственных препаратов возникают только в случае их непереносимости или при прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций.

9.6 Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов

Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями,  дозы флеботропных лекарственных препаратов, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. В связи с этим,  в тех ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза флеботропного лекарственного препарата после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.   

Флеботропные препараты целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций*, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

* фиксированная комбинация - это многокомпонентный лекарственный препарат

Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с классами С0S-C2S длительность стандартного курса колеблется от 1,5 до 3 месяцев. При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи, и особенно открытых язвах (С4-6) флеботропные препараты можно назначать на 3-6 и более месяцев не реже 2 раз в год.

Начало курсового приема флеботропных лекарственных препаратов целесообразно сопрягать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению течения ХЗВ, создают длительное вынужденное  пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе и автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и т.д.) физической нагрузки.   

При тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, флеботропные лекарственные препараты назначают для постоянного приема. Наиболее высокий профиль безопасности при длительном (до 12 месяцев) приеме имеет МОФФ. 

9.7 Безопасность пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты хорошо переносит подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарею, рвоту и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) отмечают не более 5% больных. Типичные для различных флеботропных лекарственных препаратов нежелательные побочные реакции представлены в таблице 11.

Таблица 11.  Возможные нежелательные побочные реакции при использовании различных флеботропных лекарственных препаратов

Препарат Кожные реакции Диспепсические реакции Другие нежелательные
побочные эффекты
Оксерутин ++ (особенно в сочетании с формами для местного применения) ++  
Рутозиды   ++ Головная боль, усталость
Эсцин (экстракт конского
каштана)
  + Головокружения, головная боль, крапивница
МОФФ* + + Редкие вегетативные реакции в виде слабости и головокружения
Экстракт косточек и красных
листьев винограда
+ ++ Головокружение, головная боль, крапивница, тахикардия
Диосмин + + Редкие вегетативные реакции в виде слабости и головокружения, головная боль редко
Экстракт иглицы   +  
Экстракт гинкго двудольного
+ троксерутин + гептаминол
+ +  
Кальция добезилат   + Агранулоцитоз

Примечание. * — МОФФ безопасна при длительном (до 12 мес) приеме, при этом частота нежелательных побочных реакций не нарастает.

9.8 Другие препараты, использующиеся при лечении ХЗВ

Сулодексид состоит на 80% из гепариноподобной фракции, обладающей высоким сродством к антитромбину III, и на 20% из дерматансульфата с высоким сродством к кофактору II гепарина [69]. Действие его выражается в антитромботическом, профибринолитическом, ангиопротекторном эффектах, модулировании эндотелиальной функции [69]. Он оказывает влияние на сосудистую проницаемость, угнетает формирование фибрина, а также обладает антитромбоцитарной и противовоспалительной активностью и протективным эффектом на слой гликокаликса [70][69][71][72][73][74].

В нескольких исследованиях, в т.ч. с рандомизацией, была показана эффективность сулодексида в  у пациентов с клиническими классами заболевания С3-С4 [70][75] в отношении чувства тяжести в ногах, венозной боли, судорог, парестезий, отеков, пигментации, отечена редукция зоны липодерматосклероза, наблюдавшаяся в течение первых 4 недель лечения [75]. Сулодексид показал эффективность в лечении венозных трофических язв, подтвержденную мета-анализом [70][76][77][78][79]. Назначение препарата в сочетании с компрессионным и топическим лечением способствует сокращению сроков заживления язв по сравнению с таковыми у групп пациентов, пролеченных без его применения. Значимых побочных эффектов сулодексида при продолжительном лечении не выявлено [79].

В трех исследованиях показана возможность предотвращения посттромботической болезни и ретромбоза при применении препарата сулодексид [80][81][82]. Его назначение после завершения планового лечения антикуагулянтными препаратами снижает риск развития посттромботической болезни по сравнению со стандартным лечением, включающим только компрессионную терапию, а также у пациентов, которым в качестве профилактики ПТБ и ретромбоза, назначается аспирин [80]. Прием препарата на протяжении от 2 до 5 лет является безопасным, а его эффект проявляется также в снижении риска ретромбоза глубоких вен [80][81][82].

Аспирин. Несколько рандомизированных исследований было проведено с целью оценки влияния аспирина на скорость заживления ТЯ. В некоторых их них отмечалось ускорение репаративных процессов при сочетании компрессионной терапии и аспирина. Однако качество этих исследований и небольшое количество включенных в них пациентов не дают убедительных оснований рекомендовать аспирин в качестве обязательного компонента лечения ТЯ [83]. В недавнем исследовании на большой когорте пациентов не было продемонстрировано значимых различий во времени заживления ТЯ при назначении аспирина в дополнение к стандартной компрессионной терапии [88].

Пентоксифиллин  представляет собой вазоактивное соединение, подавляющее адгезию лейкоцитов, улучшающее реологические свойства крови  и оказывающее легкое фибринолитическое действие. Опубликованы результаты 12 плацебо-контролируемых РКИ, в результате которых очевидных полезных эффектов от использования пентоксифиллина при лечении ХЗВ выявлено не было. Вместе с тем было показано, что прием пентоксифиллина ускоряет заживление ТЯ как при назначении его в сочетании с компрессионной терапией, так и без нее [84].

Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50-150 мг/сутки, пентоксифиллин 1200-2400 мг/сутки) целесообразно назначать при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.).

Простагландины. Их, как правило, используют для лечения критической ишемии нижних конечностей и трофических язв, связанных с нарушением артериального кровообращения. Механизмы действия ПГ до конца не изучены. ПГ расширяют артерии малого калибра, усиливают кровоток в капиллярах, повышают фибринолитическую активность крови, подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов и  лейкоцитов. Исследованию эффективности ПГ при венозных язвах посвящено лишь одно плацебо-контролируемое исследование, которое  продемонстрировало увеличение количества заживших язв в основной группе [85]. Таким образом, венозные язвы (C6) можно рассматривать в качестве возможного показания к применению препаратов ПГ. В тоже время, рекомендовать их к широкому применению не позволяет крайне малое количество РКИ и неудовлетворительное соотношение цена-качество.

9.9 Местные лекарственные формы для лечения ХЗВ

Терапевтический эффект местных лекарственных препаратов во многом связан со способностью действующих веществ проникать через кожно-роговой слой, являющийся основным барьером для средств топической терапии. Кажущийся быстрым терапевтический эффект местных препаратов, оказываемый за счет  испарения летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажа во время нанесения и втирания препарата, быстро проходит и требует их повторного применения.  Необходимо понимать, что местные лекарственные формы следует использовать в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия.

Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, включающих в свой состав гепарин, НПВС и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования вено-специфичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.). Их применение не рекомендовано при бессимптомных формах ХЗВ.

Эффективность различных мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. В связи с этим, при назначении гепарин-содержащих гелей, предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества 500-1000 МЕ/в грамме.

Терапевтический эффект средств для локального применения может быть заметно увеличен при назначении препаратов, в которых использована самоорганизующаяся липосомальная система доставки, включающая эссенциальные фосфолипиды, которые увеличивают пенетрацию веществ в более глубокие слои кожи [86].

При выборе препарата топической терапии ХЗВ следует отдавать предпочтение средствам комбинированного состава, сочетающим разные действующие вещества с несколькими фармакодинамическими эффектами (венотоническим, противотромботическим, противовоспалительным). Однако терапевтический эффект гепарина может не зависеть от его концентрации в средствах локального применения, если в составе присутствуют фосфолипиды, поскольку эффект усиления пенетрации гепарина может быть связан именно с фосфолипидами липосом [86][87]. 

Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы.

Резюме рекомендаций

Номер Рекомендация Уровень
1 Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при венозной боли показано назначение МОФФ:
2
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при венозной боли показано назначениекальция добезилат: 1B
3
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при венозной боли показано назначениерутозиды: 1A
4
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при венозной боли показано назначениедиосмин: 2аВ
5
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при венозной боли показано назначениеэкстракт иглицы: 1B
6
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при тяжести в ногах показано назначениеМОФФ: 1A
7
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при тяжести в ногах показано назначение рутозиды: 1A
8
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при тяжести в ногах показано назначениедиосмин: 2аВ
9
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при тяжести в ногах показано назначениеэкстракт иглицы: 1A
10
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ощущении отёчности ног показано назначение МОФФ:
11
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ощущении отёчности ног показано назначениерутозиды:
12
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ощущении отёчности ног показано назначениедиосмин: 2аВ
13
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ощущении отёчности ног показано назначениедобезилаткальция:
14
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ощущении отёчности ног показано назначение экстрактиглицы:
15
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при синдроме беспокойных ног показано назначениекальция добезилат: 1A
16
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при парестезиях показано назначениерутозиды:
17
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при парестезиях показано назначениедиосмин: 2аВ
18
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при парестезиях показано назначениедобезилаткальция:
19
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ночных судорогах показано назначение МОФФ: 2aВ
20
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ночных судорогах показано назначение кальция добезилат:
21
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ночных судорогах показано назначениедиосмин: 2аВ
22
Пациентам с субъективными симптомами ХЗВ при ночных судорогах показано назначениеэкстракт иглицы 2aВ
23
Пациентам с хроническим венозным отеком показано назначение МОФФ:
24
Пациентам с хроническим венозным отеком показано назначение рутозид:
25
Пациентам с хроническим венозным отеком показано назначение гидросмин: 2bC
26
Пациентам с хроническим венозным отеком показано назначение экстракт иглицы:
27
Пациентам с хроническим венозным отеком показано назначение сулодексида: 2аС
28
Пациентам с трофическими расстройствами без трофической язвы в анамнезе для уменьшение отека, интенсивности венозной боли, ночных судорог, чувства тяжести и дискомфорта показано назначение МОФФ: 2aB
29
Пациентам с трофическими расстройствами без трофической язвы в анамнезе для уменьшение отека, интенсивности венозной боли, ночных судорог, чувства тяжести и дискомфорта показано назначение сулодексида: 2aB
30
Пациентам с клиническим классом С6 в сочетании с компрессионной терапией для ускорения заживления трофических язв рекомендовано назначение МОФФ:
31
Пациентам с клиническим классом С6 в сочетании с компрессионной терапией для ускорения заживления трофических язв рекомендовано назначение сулодексида: 1B
32
Пациентам с клиническим классом С6 в сочетании с компрессионной терапией для ускорения заживления трофических язв рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты: 2bB
33
Пациентам с клиническим классом С6 в сочетании с компрессионной терапией для ускорения заживления трофических язв рекомендовано назначение пентоксифиллина: 2bC
34
Пациентам с клиническим классом С6 в сочетании с компрессионной терапией для ускорения заживления трофических язв рекомендовано назначение простагландинов: 2bC
35
При синдроме венозного тазового полнокровия показано назначение МОФФ для уменьшения выраженности симптомов 2aС
36
При наличии субъективных симптомов ХЗВ и хронического венозного отека у женщин в период беременности возможно назначение МОФФ: 2aC
37
При наличии субъективных симптомов ХЗВ и хронического венозного отека у женщин в период беременности возможно назначение рутозиды: 2aC
38
При наличии субъективных симптомов ХЗВ и хронического венозного отека у женщин в период беременности возможно назначение диосмин: 2aC
39
Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, в состав которых входят гепарин, нестероидные противовоспалительные средства и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования веноспецифичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.). 2вС
40
Не рекомендуется длительное непрерывное применение местных лекарственных средств в связи с высоким риском развития местных аллергических реакций 2аС
41
Пациентам с трофическими язвами препараты с антитромбоцитарным действием и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты, пентоксифиллин,сулодексид) целесообразно назначать при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.) 2аC
42
Пациентам, перенесшим тромбоз глубоких вен, закончившим курс антикоагулянтной терапии и использующим компрессионный трикотаж с целью снижения риска развития проявлений посттромботической болезни возможно назначение сулодексида на длительный срок 2aВ
43
После флебэктомии, эндовазальной термической облитерации показано назначение МОФФ для сокращения сроков реабилитации, уменьшения гематом, болевого синдрома 2aB
44 В ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза флеботропного препарата после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена. 2аС

10. Склеротерапия

Склеротерапия – метод лечения ХЗВ, задачей которого является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены.

10.1 Показания к склеротерапии

        Проведенные на настоящий момент исследования демонстрируют более высокий процент реканализаций в отдаленном периоде после склеротерапии ствола БПВ в сравнении с термическими методами (ЭВЛО, РЧО) и открытой операцией, что делает этот метод менее надежным [1][2][3][4][5][6][7][8]. Однако, симптомы болезни регрессируют после склеротерапии так же существенно, как и после ЭВЛО, РЧО и стриппинга, что позволяет использовать данный метод у определённой категории больных [5][6][7][8][9][10]. Для увеличения стабильности окклюзии ствола БПВ рекомендовано использование катетерной пенной эхо-контролируемой склеротерапии, в том числе с применением предварительной перивенозной тумесцентной инфильтрации тканей [11][12][14]. С точки зрения экономической эффективности пенная эхо-контролируемая склеротерапия является более привлекательным методом для устранения стволового рефлюкса, чем открытое хирургическое вмешательство, ЭВЛО или РЧО [1][15]. Склеротерапия имеет короткий период восстановления по сравнению с открытым хирургическим лечением, что с учетом относительной дешевизны метода может оказаться немаловажным фактором для пациента [16]. Исследования, оценивающие эффективность склеротерапии ствола МПВ в сравнении с другими методами, имеют низкое качество и, следовательно, не могут быть ориентиром при выборе метода лечения [17].

        Наилучший эффект имеет склеротерапия притоков БПВ/МПВ среднего размера (менее 5 мм) и подкожных вен несафенной локализации [18]. По данным многих исследований пенная форма при склеротерапии по эффективности превосходит жидкую [19]. Однако в сравнении с флебэктомией склеротерапия имеет более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде [20].

        Несмотря на наличие сведений о клинической эффективности склеротерапии в ликвидации перфорантного сброса [21][22], рутинное вмешательство на перфорантных венах у пациентов с неосложненными формами ВБНК не рекомендуется. Исключение могут составлять те случаи, при которых отсутствуют другие источники рефлюкса, кроме несостоятельной перфорантной вены.

        Для устранения ретикулярных вен и ТАЭ склеротерапия является наиболее эффективным методом [23][24][25][26][27][28].

        В лечении ВБНК склеротерапия показала эффективность и безопасность, сходные с таковыми при первичном заболевании [29][30][31][32][33].

        При наличии варикозного расширения вен, имеющего источником рефлюкс из вен таза, проведение склеротерапии возможно как изолированно, так и в сочетании с устранением рефлюкса в яичниковых венах и в системе БПВ [34][35].

Склеротерапия показала высокую эффективность в лечении венозных дисплазий в плане уменьшения клинических симптомов, а также улучшения внешнего вида пораженного сегмента [36][37][38]. Наибольший эффект был отмечен при использовании пенной формы [37].

10.2 Противопоказания к склеротерапии

        Необходимо учитывать противопоказания, указанные в официальной инструкции к склерозантам.

        К абсолютным противопоказаниям относят следующие ситуации [39][40][41][42][43][44]:

  • известная аллергия на склерозант;

  • острый тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии;

  • наличие локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции;

  • длительный постельный режим или иммобилизация;

  • наличие известного инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) при использовании пенной формы.

       К относительным противопоказаниям относят [39][41][43][44]:

  • беременность;

  • период лактации (если решено выполнить склеротерапию, рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 2-3 дня);

  • тяжелые формы облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХАН 2б – 4 ст.);

  • наличие декомпенсированной хронической патологии;

  • высокий риск ВТЭО (острый тромбоз подкожных вен, эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, подтвержденное состояние гиперкоагуляции, активный рак и др.);

  • неврологические нарушения, включая мигрень, наблюдавшиеся при ранее выполненных сеансах склеротерапии.

Прием антикоагулянтов не является противопоказанием к склеротерапии [45][46][47].

Несмотря на то, что в инструкциях к склерозантам курение относится к одному из факторов риска развития ВТЭО, результаты исследований, оценивающих взаимосвязь курения и ВТЭО, не однозначны [48][49][50].

10.3 Подготовка к склеротерапии

        Перед проведением склеротерапии рекомендуется провести сбор анамнеза, физикальное обследование и ультразвуковое ангиосканирование вен конечностей [51][52][53][54][54]. Нет убедительных данных о необходимости проведения ультразвукового ангиосканирования перед склеротерапией ретикулярных вен и ТАЭ.

        Перед проведением склеротерапии рекомендуется информировать пациента об альтернативных методах лечения, методике выполнения, ожидаемых результатах, возможных побочных реакциях и осложнениях.

10.4 Методы склеротерапии

        В Российской Федерации для проведения склеротерапии разрешены к применению тетрадецилсульфат натрия и полидоканол. Оба препарата, как в виде раствора, так и пены, в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью (табл 13).

Таблица 13. Концентрация склерозанта (%) в зависимости от формы введения и диаметра обрабатываемого сосуда

Патология Натрия тетрадецилсульфат Полидоканол
жидкая форма пенная форма жидкая форма пенная форма
Телеангиэктазии   0.2  -  0.5  -
Ретикулярные вены   0.2 - 0.5 0.2 - 0.5   0.5 - 1  0.25 - 0.5

Варикозно-расширенные вены

малого диаметра

среднего диаметра

большого диаметра 

1

1 - 3

3

1

1 - 3

3

1

2 - 3

3

1 - 2

1 - 3

Ствол БПВ    3  3  3  3

         Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [55][56][57].

         Большинство проведенных исследований демонстрируют достоверные различия между склеротерапией с применением жидкой и пенной формы склерозанта: одни работы выявляют преимущества пенной формы над жидкой при склеротерапии притоков [22][58], другие – ствола БПВ [59][60][61]. Результаты исследований, сравнивающих склеротерапию ретикулярных вен и ТАЭ с использованием пенной и жидкой формы, неоднозначны. В некоторых работах выявлена одинаковая их эффективность [26], однако имеются данные о преимуществе пенной формы, но это сопровождается большей частотой побочных реакций [62].

Склеротерапия с использованием жидкой формы склерозанта

        Эффективность жидкой формы склерозанта доказана при любом диаметре вен [23][25] и обратно пропорциональна диаметру вен [18]. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации подкожных вен, а также ретикулярных вен и ТАЭ, введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля. Однако наибольшая эффективность и безопасность склеротерапии достигаются при использовании ультразвуковой навигации [68][69]. Существуют различные вспомогательные устройства для чрескожной визуализации вен. В первую очередь данное оборудование может помочь в визуализации питающих ТАЭ ретикулярных вен и тем самым улучшить результаты склеротерапии.

Склеротерапия с использованием пенной формы склерозанта

        Для приготовления пенной формы склерозанта допустимо использование нестерильного атмосферного воздуха. Это не несет угрозы бактериальной контаминации, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [71][72]. Общепринято приготовление пены по L. Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый переходник) путем смешивания склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1:4 [73][74]. Для внутривенного введения пены некоторые исследователи рекомендуют использовать иглу калибром не менее 25G. При использовании иглы диаметром менее 25G микропузырьки пены разрушаются при прохождении через просвет, что снижает активность склерозирующего агента [75].

        Некоторые исследования показали, что введение больших объемов пены (более 10 мл), приготовленной на основе смеси углекислого газа и кислорода, ассоциируется с меньшим числом неврологических расстройств [76][77], в то время как другие работы не продемонстрировали уменьшения частоты подобных осложнений при использовании меньших объемов пены (до 10 мл) [78][79].

        До 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций [80][81]. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов на предмет сброса крови справа-налево перед проведением склеротерапии считается нецелесообразным.

10.5 Компрессионная терапия после склеротерапии

        На сегодняшний день отсутствуют убедительные сведения о необходимости и оптимальной продолжительности компрессионной терапии после склеротерапии варикозно расширенных вен [63][65]. В некоторых исследованиях была выявлена польза компрессии в течение 3 недель после склеротерапии ретикулярных вен и ТАЭ, проявляющаяся в сокращении площади поражения, уменьшении пигментации и гематом [66][67], однако по данным других исследований компрессия не влияла на частоту пигментаций и вторичных ТАЭ [28]. Также нет убедительных данных о необходимости применения компрессии у пациентов после пенной склеротерапии притоков магистральных подкожных вен. Не было выявлено различий по эффективности, симптоматике, качеству жизни, удовлетворенности пациентов, количеству осложнений после пенной склеротерапии с компрессией и без нее [64]. Кроме того, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [65]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

10.6 Период после склеротерапии

        Для оценки результатов рекомендуется проводить клинический осмотр пациента и при необходимости ультразвуковое ангиосканирование [82]. Результат принято считать хорошим, если отсутствуют измененные сосуды и при ультразвуковом исследовании наблюдается полное исчезновение или окклюзия венозного сегмента.

10.7 Побочные реакции и осложнения склеротерапии

  1. Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, при склеротерапии развивается казуистически редко, кожные реакции в виде крапивницы тоже представляют собой нечастое явление [83][84].

  2. Глубокие некрозы кожи возникают чрезвычайно редко, как правило, в результате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта [85][86].

  3. Поверхностные некрозы кожи возникают редко и развиваются либо при паравазальном введении высококонцентрированного склерозанта за счет специфического повреждения тканей, либо при быстром введении под избыточным давлением больших объемов склерозанта любой концентрации (в т.ч. низкой) за счет его проникновения в артериальное микроциркуляторное русло или за счет рефлекторного ангиоспазма [87][90]. В существующий на настоящее время литературе указывается, что во время склеротерапии ретикулярных вен и ТАЭ при паравазальном введении полидоканола кожные некрозы могут возникать при введении пенной формы 0,5 мл 2% полидоканола или жидкой формы 0,5 мл 1% полидоканола. При введении паравазально менее 0,5 мл полидоканола в любой концентрации кожные некрозы не развивались [91].

  4. Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширных некрозов в зоне лечения - возникают чрезвычайно редко [92][93].

  5. Гиперпигментация кожи наблюдается в 0,3–30% случаев, и, чаще всего, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после склеротерапии [88][94][95]. По данным некоторых исследований пигментация менее выражена при использовании компрессии после склеротерапии в течение 3 недель [66][67]. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии [96].

  6. Вторичные ТАЭ – индивидуальная и непредсказуемая реакция в виде появления большого количества очень малого калибра ТАЭ в зоне склеротерапии. Частота этого нежелательного явления составляет 5-10%. Причиной возникновения вторичных телеангиэктазий может быть неадекватная обработка всех источников рефлюкса, введении склерозантов в высокой концентрации или в большом объеме [88].

  7. Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне склеротерапии, встречается чрезвычайно редко [87][97][98].

  8. Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников; обычно проходит спонтанно [99].

  9. Дыхательные нарушения в виде тяжести в грудной клетке, затрудненного вдоха, ощущения першения в горле и трахее, а также появления сухого кашля встречаются чрезвычайно редко. Угрозы для жизни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30-60 минут [98][99].

  10. Неврологические симптомы в виде преходящих нарушений зрения, головных болей, мигрени, преходящих парестезий и дисфазии встречаются чрезвычайно редко. Могут быть связаны с проведением склеротерапии любым способом, но более характерны для введения пенной формы препарата [96][100][111][112].

  11. Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт встречаются чрезвычайно редко (единичные случаи в литературе) и ассоциированы с наличием у пациента открытого овального окна [87][100][102][113][126].

  12. Тромбофлебит склерозированных вен не имеет убедительного разграничения с нормальной воспалительной реакцией, сопровождающей облитерацию подвергшейся вмешательству вены. Истинным тромбофлебитом следует считать появление воспалительной реакции в вене, которая не подвергалась склеротерапии [87][96][99].

  13. ТГВ и ТЭЛА являются исключительно редкими осложнениями склеротерапии [127][128][129]. Использование больших объемов склерозанта, в частности пенной формы, ассоциируется с повышенной частотой ТГВ [42][129].

Профилактика и лечение осложнений и побочных реакций

  1. При появлении аллергической реакции следует остановить процедуру и действовать согласно алгоритму действий при аллергических реакциях [87].

  2. Для предотвращения возникновения глубоких некрозов кожи рекомендуется выполнять склеротерапию пенной и жидкой формой склерозанта под ультразвуковым наведением; перед склеротерапией необходимо исключить наличие артериовенозных фистул [85][86].

  3. При возникновении болевых ощущений во время введения склерозанта следует немедленно прекратить процедуру. При подозрении на внутриартеральное введение необходимо ввести лечебную дозу гепарина либо через катетер в пораженный сосуд, либо системно [87].

  4. Во избежание возникновения кожных некрозов не следует вводить большие объемы склерозанта под избыточным давлением, рекомендуется использовать низкие концентрации склерозанта для устранения ретикулярных вен и ТАЭ [87][88][89][90][91][92][93].

  5. С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется применять компрессионный трикотаж, удалять сгустки крови из просвета вены через 2-3 недели после склеротерапии [66][67][130].

  6. С целью снижения риска вторичных ТАЭ при проведении склеротерапии рекомендуется устранять все возможные источники рефлюкса, не применять склерозант в высоких концентрациях и в большом объеме, не вводить его под избыточным давлением, применять компрессионный трикотаж после процедуры [66][88].

  7. При возникновении вторичных ТАЭ рекомендуется выжидательная тактика в течение нескольких месяцев. Для устранения фиолетовых вторичных ТАЭ целесообразно выполнить УЗАС с целью выявления питающей вены и ее последующей склеротерапии или удаления. Для устранения красных вторичных ТАЭ рекомендуется использовать транскутанный лазер или склеротерапию низкоконцентрированными растворами склерозантов [66][131].

  8. Пациентам, страдающим мигренью, а также при наличии анамнестических указаний на возникновение неврологических реакций при ранее выполненной склеротерапии рекомендуется проводить процедуру лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение жидкой форме склерозанта, избегать введения больших объемов препарата [96][100][111][112].

  9. С целью профилактики воздушной эмболии артерий головного мозга не рекомендуется вводить более 10 мл пенной формы склерозанта за одну процедуру [70].

  10. Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить фармакопрофилактику в соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов склерозанта, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции [131].

Резюме рекомендаций

Склеротерапия рекомендуется для устранения варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен,
резидуальных вен и рецидивных варикозно-расширенных вен после ранее выполненного вмешательства, устранения
венозных дисплазий - 2аВ

Склеротерапия рекомендуется для устранения стволового рефлюкса по БПВ - 2аА

Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен - 2аВ

Склеротерапия рекомендуется для устранения варикозно-расширенных вен, имеющих источником рефлюкс из вен
малого таза - 2аС

Склеротерапия рекомендуется для устранения ретикулярных вен и ТАЭ - 1А

Для склеротерапии рекомендуется использовать препараты из группы детергентов (полидоканол, тетрадецилсульфат
натрия) в виде раствора или пены - 1А

После склеротерапии рекомендуется использовать медицинский компрессионный трикотаж или компрессионный
банда - 2аВ

При проведении склеротерапии с использованием жидкой формы склерозанта рекомендуется использовать
концентрацию, соответствующую диаметру сосуда, согласно инструкции производителя - 1В

Рекомендуется использовать жидкую форму склерозанта при склеротерапии подкожных вен, ретикулярных вен
и ТАЭ - 2аВ

Пенную форму склерозанта рекомендуется использовать для склеротерапии подкожных и ретикулярных вен - 2аВ

Пенную форму склерозанта рекомендуется готовить по методике L. Tessari - 1А

При введении пенной формы склерозанта в варикозно-расширенные вены рекомендуется использовать иглы
диаметром более 25G - 1С

Рекомендуется использовать ультразвуковое наведение при пункции вены и в процессе введения склерозанта - 2аА

В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы склерозанта - 2аС

Не рекомендуется рутинное обследование пациентов для выявления открытого овального окна (ЭХО-кардиография)
перед выполнением пенной склеротерапии - 1С

11. Хирургическое лечение варикозной болезни

11.1. Хирургическое лечение варикозной болезни

Основным методом лечения варикозной болезни остается хирургическое вмешательство. Целью операции у пациентов с варикозной болезнью класса С2 является снижение риска развития тромботических осложнений, предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен, кровотечения из варикозно-расширенных вен, устранение симптомов заболевания, устранение косметического дефекта, вызванного заболеванием, и повышение качества жизни пациента. Помимо этого, при наличии ХВН (С3—С6) целью вмешательства служит предотвращение прогрессирования и/или регресс отека, трофических расстройств, снижение частоты рецидивирования ТЯ.

Задачи хирургического лечения:

  • устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;

  • устранение варикозно измененных подкожных вен.

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сочетает несколько методов, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование различных комбинаций методов должно быть обосновано особенностями и выраженностью патологических изменений в венозной системе.

Показания к хирургическому лечению варикозной болезни

Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови в поверхностных и/или перфорантных венах у больных с классами С2—С6. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса субъективной симптоматики ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов по сравнению с консервативным лечением [1], [2], [3].

Наличие рефлюкса крови по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, подколенной вены (ПВ) при отсутствии варикозной трансформации подкожных вен не может быть расценено как показание к хирургическому лечению. В данной ситуации необходимо динамическое наблюдение за пациентом. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства при отсутствии варикозных изменений притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: ТАЭ и/или ретикулярных вен).

Проведение вмешательства сразу на двух конечностях не повышает риска развития осложнений и не усиливает существенно послеоперационного дискомфорта [4],[5].

Сравнение методов хирургического лечения

Вмешательство по поводу варикозного расширения вен может включать устранение патологического вертикального или горизонтального рефлюкса и варикозно-расширенных вен. Ни один из перечисленных элементов не является обязательным (например, возможно изолированное удаление варикозно-расширенных вен или, напротив, изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен без вмешательства на притоках). Для решения схожих технических задач могут быть использованы различные технологии (например, для устранения патологического рефлюкса по БПВ — ее удаление, термооблитерация, склерооблитерация или облитерация с помощью НТНТ).

В целом методы термооблитерации представляются более предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении с открытым вмешательством (в связи с меньшей частотой осложнений и побочных эффектов) [6], [7], [8], [9], [10], [11] и НТНТ [12]. В Кохрановском обзоре [9] публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении БПВ указывается, что ЭВЛО, РЧО и склерооблитерация как минимум не менее эффективны, чем стриппинг. В систематических обзорах показана меньшая эффективность методов склерооблитерации, данные по сравнению термооблитерации и открытых вмешательств противоречивы [13], [14]. В Кохрановском обзоре [15] публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении МПВ показана бóльшая эффективность ЭВЛО в сравнении с флебэктомией и склерооблитерацией. Вопрос об устранении рефлюкса по МПВ дополнительно изучен в систематическом обзоре с метаанализом данных [16]. Методы термооблитерации названы предпочтительными в сравнении с флебэктомией и склерооблитерацией.

Традиционная операция не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периодах. Возможно снижение травматичности традиционного вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинационного стриппинга. Такое вмешательство может выполняться амбулаторно под тумесцентной анестезией. Риск развития гематом и кровоизлияний, уровень болевых ощущений и качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [17], [18].

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств в отдельных РКИ, на уровне рекомендаций различных авторитетных профессиональных ассоциаций методы термооблитерации признаются предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении со склерооблитерацией [7], [8], [11].

Методы НТНТ позволяют избежать негативных эффектов выполнения тумесцентной анестезии и температурного воздействия на ткани (болезненность, аллергические реакции на анестетик, повреждение паравазальных тканей), редких случаев технических проблем, связанных с повреждением рабочего инструмента, формирования ТИТ при сохранении высокой эффективности в краткосрочном периоде [12], [16], [19], [20], [21], [22], [23]. Сравнительная оценка эффективности и безопасности НТНТ пока затруднена ввиду ограниченного числа РКИ и отсутствия отдаленных результатов в сравнительных исследованиях.

Профилактика ВТЭО после хирургических вмешательств при варикозной болезни

В систематическом обзоре публикаций по термооблитерации указано на отсутствие сообщений о фатальных осложнениях, а частота тяжелых ВТЭО не превышает 1% [24]. По данным крупного ретроспективного исследования [25], частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и эндовенозных методов составляет 0,15—0,35% в первые 30 дней, 0,26— 0,50% — в течение 90 дней и 0,46—0,58% в течение 1 года. Частота ВТЭО после склерооблитерации ниже, чем после открытой хирургии или термооблитерации в первые 30 дней, достоверных различий между методами по частоте ВТЭО на других сроках не найдено.

По результатам анализа базы данных MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) — добровольно пополняемой б

азы осложнений, связанных с применением медицинских устройств, после термооблитерации частота ТГВ составляет 1 случай на 2500 вмешательств, ТЭЛА — 1 на 10 000, смерти от ВТЭО — 1 на 50 000, зарегистрировано 7 случаев фатальной периоперационной ТЭЛА [26]. Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% [27], а в одном поперечном исследовании она составила 18,3% [28]. Вместе с тем эти данные не отражают клинической значимости выявляемых осложнений и потребности в тромбопрофилактике. Следует учитывать, что ВТЭО может развиться отсроченно, описаны случаи ТЭЛА через 3 нед после ЭВЛО [24].

Наибольшей доказательной базой в отношении тромбопрофилактики после вмешательств по поводу варикозной болезни вен обладают

фондапаринукс и низкомолекулярные гепарины. Вместе с тем расширяется доказательная база по применению по указанным показаниям ПОАК. В частности, одно из исследований [29] показало равную эффективность ривароксабана в сравнении с фондапаринуксом в профилактике ВТЭО и ТИТ после термооблитерации.

Необходимость тромбопрофилактики после вмешательства по поводу ВБНК должна оцениваться врачом с учетом характера вмешательства и анестезиологического пособия, активности пациента после операции, наличия и характера сопутствующей патологии. Перед любым вмешательством необходимо проводить оценку риска развития ВТЭО [8], [30], [31], [32], [33]. Для оценки рисков развития ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни [7], [8], [11], [24], [35]. Вме- сте с тем следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу ВБНК. Такая валидация необходима, так как имеются данные литературы о частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу ВБНК.

Имеющиеся данные не позволяют выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО, безусловно, показана определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [36], [37], [38]. Хотя вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов после термооблитерации не имеет однозначного решения в мировой литературе, но, сопоставляя риск лечения и возможных осложнений у отдельных больных с высоким риском ВТЭО, следует считать целесообразной фармакопрофилактику с использованием профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса или ПОАК. Ввиду отсутствия валидных инструментов оценки риска ВТЭО в хирургическом лечении заболеваний вен отнесение конкретного пациента к группе высокого риска развития ВТЭО является прерогативой лечащего врача. При выявлении ВТЭО нужно действовать в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО [39].

11.1.1. Устранение вертикального рефлюкса - открытые вмешательства

Термин «открытые вмешательства» условен и подразумевает выполнение кроссэктомии и стриппинга БПВ или МПВ.

Кроссэктомия и удаление ствола БПВ

Кроссэктомия, или приустьевое лигирование БПВ без удаления ствола, в том числе в сочетании со склерооблитерацией, демонстрирует неудовлетворительные результаты в РКИ по сравнению с кроссэктомией и стриппингом [40], [41]. Кроссэктомия, или приустьевое лигирование БПВ без удаления ствола не рекомендуется [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50].

Оптимальным для кроссэктомии БПВ является доступ по паховой складке. БПВ должна быть лигирована пристеночно к бедренной вене. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии нет. Применение «заплат» из политетрафторэтилена для профилактики неоангиогенеза не рекомендуется [51], [52].

Протяженность стриппинга определяет оперирующий хирург в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. Удаление БПВ на всем протяжении — «тотальный» стриппинг — сопровождается более высокой частотой повреждений подкожных нервов по сравнению с удалением БПВ от устья до верхней трети голени [42]. При этом частота рецидивов ВБНК существенно не отличается. Удаление неизмененного ствола БПВ на голени не рекомендуется. В большинстве случаев оптимально выполнение «короткого» стриппинга — от устья до уровня верхней трети голени.

Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии [43], [44], [45], [46], [47], [48]. Выбирая направление удаления вены, предпочтение следует отдавать тракции сверху вниз, т.е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой подразумевает антеградное удаление вены.

В предыдущих исследованиях было показано, что комбинация кроссэктомии и удаления БПВ значительно снижала риск повторных вмешательств в сравнении с кроссэктомией без удаления БПВ [41], [49].

Кроссэктомия и удаление ствола МПВ

Хирургические вмешательства на МПВ следует проводить в положении больного на животе. Строение терминального отдела МПВ очень вариабельно, поэтому нельзя проводить ее лигирование и удаление без предварительного УЗИ зоны СПС. Перед операцией следует уточнить локализацию соустья и особенность распространения рефлюкса с помощью ультразвукового сканирования. Лигирование приустьевого отдела МПВ рекомендуется выполнять из поперечного доступа в подколенной ямке. Вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается редко. Для удаления следует также использовать инверсионные способы. Нет убедительных доказательств того, что перевязка МПВ сразу возле СПС лучше, чем ее перевязка на расстоянии 3—5 см от ПВ, непосредственно рядом с кожей [50]. Лигирование МПВ на расстоянии от СПС позволяет уменьшить размер разреза и снизить риск ассоциированных с глубоким доступом осложнений.

Коррекция клапанов глубоких вен

В большинстве наблюдений при ВБНК полноценное устранение вертикального и горизонтального рефлюкса в поверхностных венах в сочетании с компрессионным лечением в значительной степени нивелирует клиническое значение несостоятельности клапанов глубоких вен, во многих случаях при УЗАС фиксируют исчезновение рефлюкса. Операции на глубоких венах не следует проводить одновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах. Их выполнение показано только пациентам с классами С5—С6 и рефлюксом по глубоким венам III—IV степени (до уровня коленного сустава и ниже) по классификации Kistner, а также при неэффективности всех ранее использованных методов как хирургического, так и консервативного лечения. Есть данные о том, что коррекция гемодинамических расстройств в глубоких венах улучшает результаты хирургического лечения ВБНК. Так, в одном исследовании [51] при медиане наблюдения в 6,2 года частота рецидива после флебэктомии составила 17,3%, а после флебэктомии в сочетании с вальвулопластикой — 7,7%. При этом на конечностях с корригированной функцией клапанов глубоких вен возврата заболевания не произошло, в том числе рецидива язв.

Хирургические методы лечения первичного рефлюкса по глубоким венам можно разделить на две группы: 1-я — подразумевает проведение флеботомии и включает внутреннюю вальвулопластику, создание новых клапанов; 2-я — не требует флеботомии и включает экстравазальные вмешательства, наружную вальвулопластику (трансмуральную или транскоммиссуральную), ангиоскопически ассистированную экстравазальную вальвулопластику, чрескожную установку корригирующих устройств. Интравазальная коррекция клапанного аппарата предпочтительна.

Операции по коррекции клапанов глубоких вен не могут быть рекомендованы для широкой практики и должны выполняться в специализированных учреждениях со значительным опытом вмешательства на глубоких венах.

Побочные эффекты и осложнения открытых вмешательств

Приведенные ниже данные касаются кроссэктомии и стриппинга БПВ или МПВ и не относятся к минифлебэктомии. В обзоре 17 РКИ (2624 вмешательства) установлено, что для комбинированной флебэктомии более характерны раневые осложнения, для термооблитерации — флебиты [52].

ВТЭО. В крупном ретроспективном исследовании, охватившем более 260 000 инвазивных процедур, частота ВТЭО после применения открытой хирургии и эндовенозных методов составила 0,15— 0,35% на сроке 30 дней, 0,26—0,50% на сроке 90 дней и 0,46—0,58% на сроке 1 год без статистически значимых различий между методами [25]. Вместе с тем частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% и даже 18,3% [27], [28].

Раневая инфекция. При открытых операциях частота раневой инфекции колеблется в диапазоне 1,5—16% [53]. По данным РКИ [54], применение антибиотикопрофилактики при открытых операциях снижает частоту инфекционных раневых осложнений почти в 2 раза. Соответственно при проведении открытой операции рекомендуется применение антибиотикопрофилатики. При этом следует ориентироваться на федеральные клинические рекомендации «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения» [55].

Лимфорея. Помимо раневой инфекции, достаточно частым осложнением открытых операций является лимфорея, частота которой достигает 1,3% [56].

Повреждение нервов. При удалении подкожных вен (как магистральных, так и их притоков) возможно повреждение нервов с формированием зон долгосрочной или стойкой парестезии. Данные о влиянии направления стриппинга БПВ на риск повреждения нерва противоречивы [42], [57], [58]. Удаление БПВ только до уровня коленного сустава снижает риск повреждения нервов, однако не устраняет его полностью, частота такого осложнения при применении короткого стриппинга остается на уровне 7—10% [42], [56]. При этом оставленный сегмент БПВ на голени, как показано в крупном долгосрочном продольном исследовании, в 4% случаев становится причиной рецидива варикозного расширения вен [41]. Частота повреждения общего малоберцового нерва при кроссэктомии и стриппинге МПВ достигает 5—7%, а сурального — 2—4% [59], [60].

Повреждение магистральных глубоких сосудов. Риск повреждения бедренной вены или артерии крайне мал (0,0017—0,3%), однако это осложнение чрезвычайно опасно ввиду того, что не всегда распознается своевременно [61]. Систематический обзор 87 исследований выявил 87 случаев повреждения крупных сосудов. В 5 случаях описано удаление бедренной или подколенной вены, а в 17 — удаление бедренной артерии [61]. В целом повреждение артерий встречается в 1/2 случаев подобных осложнений и представляет существенную опасность ввиду риска ампутации при несвоевременном реконструктивном вмешательстве или его невозможности.

11.1.2. Устранение вертикального рефлюкса - эндовазальная термическая облитерация (абляция)

Общие положения

В клинической практике в целях обозначения медицинских услуг в отношении эндовазальных термических методов воздействия на венозную стенку допускается отождествление понятий коагуляции, облитерации и абляции. Таким образом, к обозначению методов термической облитерации можно отнести, в соответствии с приказом Минздрава России №804н от 13.10.17 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», следующие названия: «лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «радиочастотная коагуляция вен нижних конечностей».

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительнотканный тяж, т.е. к исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]. Широкое внедрение методов термической облитерации в клиническую практику показало их эффективность и безопасность, что привело к значительным изменениям в организации и структуре лечения пациентов с ХЗВ. Эти вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, быстрым восстановлением трудоспособности, хорошим косметическим результатом, имеют минимальное отрицательное влияние на показатели качества жизни [32].

В настоящее время в России разрешены к применению два вида облитерации — радиочастотная и лазерная, которые проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению по профилю «хирургия» и больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара под местной анестезией врачами-специалистами, имеющими специальность «хирургия» или «сердечно-сосудистая хирургия», вне зависимости от формы и стадии заболевания. Допускается выполнение эндовазальной термической облитерации в стационарных условиях в рамках оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилям «хирургия» и «сердечно-сосудистая хирургия».

Операции по поводу ХЗВ, в том числе с использованием технологий термической облитерации вен, могут выполняться в амбулаторных и/или стационарных учреждениях хирургами и сердечно-сосудистыми хирургами [69].

Эффективность

Методы эндовазальной термической облитерации показывают высокую эффективность в РКИ. Частота окклюзии вен на сроке наблюдения от 1 года до 5 лет составляет 77—99% [70], [71], [72], [73], [74]. Метаанализы демонстрируют, что термооблитерация не уступает традиционному хирургическому вмешательству по частоте рецидива в раннем и отдаленном периоде при сроке наблюдения до 6 лет, однако характеризуется меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [7], [8], [9], [11], [75], [76]. По своему функциональному эффекту методы термооблитерации являются полноценной альтернативой классической хирургии — кроссэктомии и стриппингу.

ЭВЛО в сравнении с РЧО

Методы сопоставимы по своей эффективности, частоте побочных эффектов и осложнений как в ранние сроки наблюдения, так и в отдаленном периоде [62], [73], [74], [77]. ЭВЛО с длиной волны до 1000 нм характеризуется повышенным уровнем послеоперационной боли и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний в сравнении с РЧО ClosureFast [18], [74], [78], [79], [80], [81], [82], [83]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров для РЧО (VNUS Closure-PLUS) и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение в диапазоне, близком к 1500 нм (2000 нм), радиальный или двухкольцевой световод).

Показания, противопоказания и ограничения

Показания к эндовазальной термической облитерации аналогичны показаниям к применению открытых хирургических методов [84], [85], [86].

К абсолютным противопоказаниям для проведения термооблитерации относятся:

  • невозможность самостоятельно передвигаться после вмешательства;

  • острый ТГВ нижних конечностей;

  • общее тяжелое состояние.

Различные нарушения системы гемостаза, не будучи абсолютным противопоказанием для выполнения эндовазальной процедуры, требуют строгой оценки степени риска возможных осложнений. Ранняя активизация пациента после термооблитерации — важное условие профилактики венозного тромбоза и других системных осложнений.

Выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива ВБНК и не влияет на безопасность термооблитерации [25], [76], в связи с этим не рекомендуется дополнять термооблитерацию кроссэктомией.

В лечении венозных трофических язв термооблитерация нецелесообразна в период острой гнойной экссудации. Вместе с тем минимальная инвазивность этого вмешательства позволяет выполнить как стволовую термооблитерацию, так и облитерацию несостоятельных перфорантных вен в зоне язвы при стихании острого воспаления, не дожидаясь эпителизации язвы.

Не существует формальных ограничений для применения методов термооблитерации по диаметру вены [87], [88]. Извитой ход и большие размеры вены, удвоение ствола или аплазия фрагментов ствола, поверхностное подкожное расположение вены, ее аневризматическое расширение, наличие множественных приустьевых притоков не являются абсолютными противопоказаниями к термооблитерации. Такие особенности строения венозной системы следует диагностировать до операции, так как они могут значительно затруднить выполнение процедуры, но при достаточном опыте у хирурга не могут служить преградой для выполнения термооблитерации.

Не рекомендуется применять термооблитерацию у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт.ст.) [32]. В этих ситуациях термооблитерация возможна после оценки индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая польза должна значительно превышать риски.

Эффективность и безопасность ЭВЛО на фоне приема антикоагулянтов высока [89], [90]. Следует отметить, что без прерывания антикоагулянтного лечения или мост-терапии можно выполнить вмешательство, сочетающее термооблитерацию и минифлебэктомию под местной анестезией. Хотя специальных исследований по безопасности минифлебэктомии на фоне приема антикоагулянтов не проводилось, это вмешательство можно отнести к категории с низким риском развития тяжелых геморрагических осложнений [91].

Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ удалением (или склерооблитерацией) варикозно измененных притоков [7], [8], [11]. Удалять притоки можно одномоментно с магистральной веной [92], [93] или отсроченно, если необходимость в их устранении сохраняется [94], [95].

С учетом рекомендаций производителей и по согласованному мнению экспертов, не рекомендуется термооблитерация сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока; не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей.

Общие технические аспекты термооблитерации

ЭВЛО и РЧО выполняют исключительно под ультразвуковым контролем от момента пункции вены до завершения процедуры [32]. При выполнении термооблитерации требуется «гидроизоляция» вены от окружающих тканей, т.е. введение раствора анестетика с возможным добавлением адреналина и бикарбоната натрия (тумесцентная анестезия), что обеспечивает обезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшением ее диаметра и максимально возможное вытеснение крови для обеспечения тесного контакта венозной стенки с источником термического воздействия и уменьшения нежелательного поглощения энергии кровью [96], [97], [98]. В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) [32]. Облитерация здоровых сегментов БПВ и МПВ, за исключением коротких участков, расположенных дистальнее впадающих варикозных притоков, нежелательна по тем же причинам, по которым ограничивают тотальный стриппинг этих вен.

Пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени. При этом связи между местом пункции и достижением стойкой окклюзии вены не выявленоxv

Особенности проведения ЭВЛО

Длина волны. Для термооблитерации в настоящее время применяют лазеры с длиной волны 800— 2000 нм. К гемоглобиновым (H-лазерам) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1000 нм (810, 940, 980, 1030). К водным (W-лазерам) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1500 нм (1320, 1470, 1500, 1560). В последнее время расширяется применение лазеров с длиной волны, близкой к 2000 нм. Известно одно РКИ (67 пациентов), где сравнивались результаты ЭВЛО, выполненной лазерами с длиной волны 1920 и 1470 нм, при наблюдении в течение 1 года. Различия в эффективности и безопасности были незначимы [100].

Длина волны имеет важное, но не решающее значение в исходе вмешательства. На эффективность применения, частоту и выраженность побочных эффектов не меньшее значение оказывает энергетический режим (линейная плотность энергии, соотношение мощности и длительности воздействия, характер эмиссии излучения, тип  лазерного волокна) [101], [102], [103], [104], [105].

Световоды. Недостатком торцевого волокна считается неравномерное воздействие лазерного излучения на стенку сосуда, которое приводит к микроперфорациям вены, повреждению окружающих тканей и нежелательным реакциям (сильная боль, экхимозы). Применение современных световодов характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных реакций [106], [107], [108], [109], [110], [111]. Между тем достоверное преимущество перед торцевым волокном при использовании одной длины волны продемонстрировали лишь световоды типа «тюльпан» [112]. С точки зрения эффективности, новые типы световодов не имеют преимуществ перед торцевым волокном [110], [111], [112].

Энергетические режимы. При ЭВЛО используют два параметра энергии: линейную плотность энергии (ЛПЭ) — количество энергии на 1 см длины вены и поток энергии (EFE) — количество энергии на 1 единицу площади. Линейная плотность энергии рассчитывается по формуле:

ЛПЭ (Дж/см) = P (Вт) × t (с),

где ЛПЭ — линейная плотность энергии (Дж); P — мощность излучения в Вт; t — время воздействия на 1 см вены. Время воздействия обратно пропоционально скорости извлечения световода и может быть рассчитано по формуле:

t (с) = S (м) / v(м/с),

где S — 1 см вены (0,01 м), величина фиксированная. Скорость в современных автоматических вытягивающих световод устройствах обычно устанавливается в диапазоне 0,7—2 мм/с. Таким образом, при скорости извлечения 1 мм/с время воздействия на 1 см вены составит 10 с, а ЛПЭ будет равна P×10.

Для пересчета ЛПЭ и EFE можно использовать формулу:

ЛПЭ (Дж/см) = π · EFE (Дж/см2) × D (см), где D — диаметр вены (см).

Для эффективной и безопасной облитерации вены на гемоглобиновых лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 80 Дж/см или поток энергии не ниже 40 Дж/см2, мощность излучения 15—25 Вт [65, 112], [113], [114], [115]. Эти рекомендации актуальны при условии использования торцевой эмиссии. Применение световодов с радиальной эмиссией на гемоглобиновых лазерах нецелесообразно из-за высокой вероятности карбонизации рабочей части световода и, как следствие, снижения эффективности [116].

Для эффективной и безопасной облитерации вены на водных лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 60 Дж/см или поток энергии не ниже 30 Дж/см2 [113], [115], [117]. Увеличение мощности излучения на водных лазерах более 15 Вт при сохранении плотности энергии не ведет к улучшению результатов облитерации, но сопровождается большим количеством нежелательных реакций [115], [116], [117], [118]. Допускается увеличенное по сравнению с расчетным энергетическое воздействие на приустьевой сегмент БПВ [87], [115].

Оптимальные энергетические режимы для лазеров с длиной волны около 2000 нм не определены.

Следует помнить, что реальная мощность излучения на конце световода может существенно отличаться от обозначенной мощности на мониторе лазерного аппарата вследствие неправильной калибровки, потери мощности в процессе эксплуатации, загрязнения разьемов, низкого качества световодов. Целесообразно использовать специальные измерительные устройства для контроля реальной мощности излучения рабочей части световода непосредственно перед проведением процедуры. Ручное извлечение световода существенно повышает вероятность отклонения реальных энергетических параметров от расчетных.

Особенности проведения РЧО

Понятие «радиочастотная облитерация» объединяет несколько технологий.

Технология Closure/Venefit известна с 1998 г. как биполярная облитерация катетером ClosurePLUS. Данная техногология не получила широкого распространения из-за трудоемкости, длительности и большого числа осложнений. В 2007 г. появился катетер ClosureFAST (ныне — Venefit). Мощность воздействия регулируется в автоматическом режиме за счет обратной связи через термодатчик в рабочей части катетера, обеспечивая во время цикла воздействия постоянную температуру рабочей части катетера 120 °C. Частота облитерации при этом составляет 94—98% через 12 мес [119], 92,6% через 3 года [120] и 91,9% через 5 лет [121]. Радиус действия тепловой энергии с эффектом нагревания составляет приблизительно 1—1,75 см. Считается, что позиционирование катетера на расстоянии менее 2 см от СФС может стать причиной развития ТИТ [122], [123]. Существует ряд исследований [124], [125], [126], [127], утверждающих необходимость увеличения количества энергетических циклов для повышения эффективности процедуры. В то же время другие авторы [128] пришли к выводу, что при соблюдении стандартных параметров процедуры диаметр не влияет на вероятность достижения окклюзии. Не существует обоснованных ограничений для РЧО по диаметру вены. Авторы многих исследований [128], [129], [130], [131] показали эффективность РЧО для вен более 12 мм в диаметре. В 2014 г. опубликован консенсусный документ, в котором рекомендовано считать оптимальным для проведения РЧО диаметр вен от 2 до 20 мм [123].

Технология RFiTT (Radiofrequency-induced thermotherapy) — радиочастотно-индуцированная термическая биполярная облитерация. Генератор переменного высокочастотного тока обеспечивает нагрев тканей при вытягивании катетера в диапазоне 70—100 °C [132], [133]. Продолжается поиск оптимальных режимов выполнения данной процедуры. В эксперименте показана максимальная эффективность процедуры при мощности 6 Вт и вытягивании катетера на 0,5 см каждые 6 с (ЛПЭ — 72 Дж/см) [134]. Частота облитерации достигает 88,7% в течение 1 года [135].

Технология EVFR представляет собой радиочастотно-индуцированную монополярную облитерацию (используется гибкий пластинчатый электрод с наконечником длиной 5 мм). Существует только одна публикация [136], описывающая эффективность этого метода: 96% окклюзий через 1 мес и 89% — в течение 1 года с низкой частотой осложнений.

На данный момент доказательная база для последних двух технологий недостаточна [132]. Необходимо отметить, что в зарубежных рекомендациях разного уровня обычно не проводится раздельный анализ эффективности и безопасности модификаций РЧО и они объединены одним термином, несмотря на существенные различия в механизме действия на биологические ткани. Предлагаемые ниже рекомендации базируются на исследованиях с применением первой технологии, экстраполировать их на другие модификации РЧО не следует.

Побочные эффекты и осложнения, ассоциированные с методом термооблитерации

К общим побочным эффектам всех видов термооблитерации относят боль, кровоизлияния, гематомы, флебит, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО.

Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью. По консолидированному мнению экспертной группы, для купирования боли в послеоперационном периоде показаны НПВС внутрь. Не рекомендуется применять фармакологические препараты для лечения кровоизлияний. Рекомендуются НПВС и эластичная компрессия при флебите после ЭВЛО или РЧО.

Неврологические нарушения (парестезии, гипер- и гипоестезии) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n. suralis или n. saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко.

К крайне редким ситуациям, требующим лечения в зависимости от особенностей конкретного случая, относят инфекционные осложнения и фрагментацию эндовенозного устройства (часть световода) [137], острое нарушение мозгового кровообращения [138], формирование артерио-венозной фистулы [139], [140], [141], [142], [143], [144]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки очень редки и связаны с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.

ТИТ (endothermal heat-induced thrombosis) бедренной или подколенной вены являются наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, очень редко приводят к развитию легочной эмболии (до 0,03%, фатальные исходы не указаны) и полностью регрессируют в течение 4 нед [37], [145], [146].

Согласно консолидированному мнению экспертов, следует выделять три основных типа (степень) ТИТ, которые соответствуют наиболее распространенной классификации L. Kabnick [147]: I степень (Kabnick 2) — распространение тромба на глубокую вену с ее стенозом не более 50%, II степень (Kabnick 3) — со стенозом более 50%, III степень (Kabnick 4) — с окклюзией глубокой вены. Факторы риска ТИТ неизвестны [38], [148]. При развитии ТИТ рекомендуются динамическое наблюдение или дезагреганты при I степени, антикоагулянты при II— III степени [145], [146], [149].

Изолированная термооблитерация БПВ с сохранением ее варикозно измененных притоков

Одномоментное устранение варикозно измененных вен при удалении или термооблитерации несостоятельной БПВ демонстрирует лучшие результаты, чем поэтапное вмешательство [93], [150]. Вместе с тем появляются сообщения об успешном применении изолированной облитерации несостоятельной БПВ с последующей спонтанной редукцией варикозно измененных притоков БПВ [151]. Такой подход привлекает уменьшением травматичности и трудоемкости лечения, возможным снижением его стоимости, однако на сегодняшний день недостаточно данных для выделения категории пациентов, для которых такая тактика вмешательства была бы предпочтительной. Метод не может быть рекомендован к широкому использованию, требуются дальнейшие исследования для выработки критериев успешного его применения.

11.1.3. Устранение вертикального рефлюкса - нетермические нетумесцентные методы

Общие положения

Под НТНТ-облитерацией (НТНТ, non-tumescent non-thermal, NTNT) понимают использование цианакрилатного клея и модифицированную склерооблитерацию с механическим повреждением венозной стенки.

Систематический обзор исследований по механохимической облитерации [152] объединил 13 работ, в которых выполнено 1267 вмешательств на БПВ и 254 — на МПВ. Данные по применению цианакрилатной облитерации в основном относятся к БПВ, результаты по применению на МПВ и ПДПВ крайне ограниченны [153]. НТНТ-облитерация показывает высокую эффективность в устранении патологического вертикального рефлюкса на ограниченных сроках наблюдения (2—3 года) [152], [153], [154].

Единичные исследования показывают возможность применения цианакрилатного клея для устранения патологического горизонтального рефлюкса, однако оценить эффективность и безопасность этого вмешательства пока невозможно.

Главным достоинством НТНТ-облитерации считается низкий уровень боли во время процедуры и раннем послеоперационном периоде. НТНТ-облитерация позволяет избежать негативных эффектов тумесцентной анестезии и температурного воздействия на ткани при сохранении высокой эффективности в краткосрочном периоде. Анатомический успех для механохимической облитерации составил 92—98% на сроке наблюдения 3—6 мес, 91—95% на сроке 12—24 мес, снижаясь к 3 годам до 87% [152], [154], [155]. При облитерации цианакрилатным клеем анатомический эффект сохранялся в 94,7— 96,6% случаев на сроке наблюдения 6 мес, в 92,9—97,2% — на сроке 12 мес [156], [157], [158], [159].

Механохимическая   облитерация

В настоящее время в России не зарегистрированы методы механохимической облитерации. В мире используют две технологии механохимической облитерации: повреждение венозной стенки вращающимся катетером с введением жидкой формы склерозанта и повреждение венозной стенки режущими кромками катетера с введением склерозанта в виде пены. Сравнительных исследований между этими технологиями еще не проведено.

Производителями устройств не ограничены максимальные диаметры облитерируемых вен. В случаях, когда диаметр вены превышает 12 мм, производитель рекомендует проведение дополнительного цикла механической облитерации. В то же время клинические исследования применения катетера с режущими кромками проводили при диаметре вен не более 22 мм [160], [161].

Механохимические методы показывают высокую эффективность в несравнительных проспективных исследованиях. Частота окклюзии вен через 1 год составляет 91—95%, через 3 года — 87% [152], [155], [156]. Данных о сравнительной эффективности термической и механохимической облитерации в отношении достижения стойкой облитерации вен пока не представлено, в настоящее время проводятся соответствующие исследования [162]. Уровень боли после механохимической облитерации существенно ниже, чем после РЧО [20], [163], [164]. Кроме того, сроки восстановления трудоспособности после механохимической облитерации меньше [164].

Частота преходящих парестезий после механохимической облитерации менее 0,1%, частота ТГВ — 0,2%, частота ТЭЛА — 0,1% [152].

Цианакрилатная облитерация/эмболизация

Для облитерации вен используют цианакрилатный клей (N-бутил-2-цианакрилат).

Один из производителей системы для цианакрилатной облитерации не ограничивает максимального диаметра облитерируемых вен, в то же время в инструкции ссылается на результаты облитерации вен диаметром 3—12 мм [159].

Облитерация клеем показывает высокую эффективность в проспективных исследованиях. Частота окклюзии вен через 6 мес достигает 90%, через 1 год — 78,5—95,8%, через 3 года — 94,7% [157], [158], [165], [166], [167]. В РКИ радиочастотной и цианакрилатной облитерации со сроком наблюдения 12 мес не выявлено значимых отличий в частоте окклюзий [159], [168]. В РКИ лазерной и цианакрилатной облитерации с таким же сроком наблюдения частота успешной окклюзии составила 92,2 и 95,8% соответственно [157]. Изучали также уровень боли по ВАШ в сравнительных исследованиях. В одном из них во время клеевой облитерации он составил 2,2 балла, во время радиочастотной — 2,4 балла [159]. При сравнении цианакрилатной и лазерной облитерации показатели составили 3,1 и 6,2 балла соответственно, при этом в первые 24 ч после облитерации клеем уровень боли по ВАШ составлял 0,93 балла [157].

Изучаются возможности цианакрилатной облитерации перфорантных вен [169].

Тромбофлебит при облитерации цианакрилатным клеем регистрируют в 20% случаев, при этом в 10% — непосредственно в стволе вены [168]. В другом исследовании [167] частота тромбофлебита составила всего 3%. В сравнительном исследовании ЭВЛО и клеевой облитерации частота тромбофлебита составила 7,7 и 4,5% соответственно [157]. Случаев ТГВ и ТЭЛА после клеевой облитерации не зафиксировано [157], [168].

11.1.4. Устранение горизонтального рефлюкса

Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования патологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положении пациента. Поэтому следует признать неверной сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента.

Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует принимать во внимание особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфоранта и его характеристики. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей ТЯ (классы С5 и С6) [7], [11]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе C4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах сомнительна, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива [170], [171], [172].

Хирургам при решении вопроса о вмешательстве на перфорантных венах у пациентов с ВБНК следует учитывать тот факт, что после устранения вертикального рефлюкса по стволам и притокам БПВ и МПВ в большей части ранее несостоятельных перфорантных вен рефлюкс не регистрируется [173], [174].

Таким образом, рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является основным или клинически значимым источником рефлюкса в подкожных венах при отсутствии трофических расстройств или очевидно его клиническое значение в формировании трофических нарушений.

Открытая чрескожная диссекция недостаточных перфорантных вен

Кроме классического способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных перфорантных вен. В первом случае после предварительного ЦДК или под ультразвуковой навигацией недостаточная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для мини-флебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной перфорантной вены с помощью погружной лигатуры. В условиях трофических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться.

ЭВЛО и РЧО перфорантных вен

Применение этих способов не имеет ограничений по локализации перфорантных вен, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытой ТЯ. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО превышает 90% при сроке наблюдения 1 год [175]. В сравнительном исследовании термооблитерация несостоятельных перфорантных вен в дополнение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоты заживления язв, но ускорило заживление с 3,3 (95% ДИ 2,5—4,1) до 1,4 мес (95% ДИ 1,15—1,66) [176]. Для ЭВЛО в зависимости от анатомических особенностей могут использоваться световоды с торцевым и радиальным излучением как обычного калибра, так и тонкие [177]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфорантов пока не определены.

Радиочастотная облитерация перфорантных вен демонстрирует хорошие результаты на разных сроках наблюдения. При применении технологии первого поколения продемонстрирована окклюзия 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [178]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет.

Ввиду малой травматичности термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам [179].

Эндоскопическая и открытая субфасциальная перевязка перфорантных вен

Показания к применению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение невозможно. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона—Фельдера) для пересечения несостоятельных перфорантных вен не должна применяться в хирургии ВБНК в связи с высокой травматичностью и наличием альтернативных методик.

11.1.5. Альтернативные (веносохранящие) малоинвазивные методики

CHIVA имеет целью «фрагментацию рефлюкса» по БПВ, для чего ее несостоятельный ствол лигируется у устья (или в том месте, где начинает формироваться рефлюкс по стволу, например в перфорантной вене на бедре) и ниже одного из перфорантов, расположенных дистальнее несостоятельного сегмента БПВ. Варикозно-расширенные притоки БПВ лигируются у места впадения в ствол, при этом они могут быть удалены, а могут быть сохранены в расчете на редукцию их просвета. Таким образом, обеспечивается дренаж сохраненного ствола БПВ в дистальном направлении, т.е. рефлюкс по стволу сохраняется, но весь объем крови из ствола дренируется через перфорантную вену [180]. Успех метода CHIVA зависит от понимания специалистом анатомии и распространения патологического рефлюкса в поверхностной венозной системе [181]. Результаты двух РКИ свидетельствуют о меньшей частоте рецидива варикозной болезни у пациентов, перенесших CHIVA, в сравнении с теми, кто перенес комбинированную флебэктомию [182], [183]. Опубликован Кохрановский обзор четырех РКИ, включивших 796 участников. В трех РКИ сравнили CHIVA с флебэктомией, в одном — с компрессионной терапией у пациентов с ТЯ [184]. Анализ данных подтвердил меньшую частоту рецидивов и осложнений после CHIVA. Тем не менее отмечено, что все исследования были достаточно низкого качества и для подтверждения результатов анализа требуются новые сравнительные исследования. Последние  данные,  полученные в проспективном исследовании, свидетельствуют о низкой частоте рецидива и осложнений при сроке наблюдения до 1 года [185].

ASVAL подразумевает устранение варикозно измененных притоков БПВ при сохранении несостоятельного ствола. При этом у значительного числа пациентов отмечаются исчезновение патологического рефлюкса и существенное уменьшение диаметра БПВ [186], [187], [188], [189]. В проспективном исследовании с участием 67 пациентов через 1 год после изолированного устранения варикозно измененных притоков в 66% случаев было зарегистрировано полное исчезновение рефлюкса в БПВ. Значительное уменьшение диаметра подкожной вены наблюдалось в 100% случаев. Рецидив в течение 1 года развился у 13,5% пациентов [190]. Отсутствие патологического рефлюкса в магистральной подкожной вене в течение 24, 60, 84 и 120 мес наблюдали в 71,0, 69,7, 68,5 и 64,4% случаев соответственно, отсутствие рецидива — в 93,1, 84,7, 75,5 и 68,8% случаев, отсутствие необходимости в повторном вмешательстве — в 96,9, 90,0, 83,6 и 76,7% случаев соответственно [191].

Хотя в отдельных исследованиях методы CHIVA и ASVAL демонстрируют неплохие результаты, на сегодняшний день недостаточно данных для выделения категории пациентов, для которых данные вмешательства были бы предпочтительны. Поэтому эти методы не могут быть рекомендованы к широкому использованию, и требуются дальнейшие исследования для выработки критериев их успешного применения.

11.1.6. Удаление варикозно измененных подкожных вен

Удаление варикозно измененных подкожных вен можно выполнять в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или горизонтального рефлюкса, а также в качестве самостоятельной операции при отсутствии рефлюкса. В Российской Федерации методика традиционно называется «минифлебэктомия», или «микрофлебэктомия». Методика подразумевает использование специальных инструментов, удаление вен через проколы кожи иглой калибра 18G или лезвием скальпеля №11 [93], [192]. Минифлебэктомия безопасна и эффективна, ее можно выполнять под местной анестезией и в амбулаторных условиях [193], [194], [195], [196], [197]. Другие, ранее обсуждавшиеся способы (прошивание вен, удаление вен из отдельных разрезов) более травматичны и приводят к худшим результатам.

В случае, когда минифлебэктомия выступает в качестве составной части общего вмешательства по поводу ВБНК, одномоментное устранение варикозно измененных вен после вмешательства на несостоятельной БПВ демонстрирует лучшие результаты, чем поэтапные вмешательства [93], [150]. Вместе с тем в некоторых случаях разделение на этапы целесообразно и может рассматриваться как самостоятельная стратегия хирургического лечения ВБНК. В ряде случаев, по согласованию с пациентом, возможно оставление части измененных вен для последующей склерооблитерации.

11.1.7. Рецидив варикозного расширения вен после инвазивного лечения

Выбор метода лечения не влияет существенно на частоту рецидивов варикозного расширения вен в отдаленных сроках наблюдения. Причиной рецидива являются естественное прогрессирование заболевания, неоваскулогенез и технические погрешности в планировании и проведении лечения [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105],[106], [107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150], [151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161], [162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170], [171], [172], [173], [174], [175], [176], [177], [178], [179], [180], [181], [182], [183], [184], [185], [186], [187], [188], [189], [190], [191], [192], [193], [194], [195], [196], [197], [198], [199], [200]. Рекомендуется выполнение УЗАС в качестве первого шага в определении причин рецидива, для выявления сосудов с патологическим рефлюксом, его протяженности, картирования и маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубоких вен [201], [202].

Не рекомендуются повторные открытые операции в зоне СФС и СПС у пациентов с рецидивом ВБНК, так как они сопряжены с высоким риском осложнений. Кроме того, это не предотвращает повторное развитие рецидива [203].

Результаты РКИ показывают равную эффективность термооблитерации и открытых хирургических вмешательств в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений [84], [85], [86], [204], [205]. Применение термооблитерации не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутствием необходимого оборудования и опыта. Склерооблитерация легче в исполнении и позволяет проводить лечение поэтапно. Она может применяться как самостоятельный метод лечения рецидива и в сочетании с открытой операцией или термооблитерацией [206], [207], [208], [209]. Изолированная минифлебэктомия при рецидивах ВБНК снижает риск развития послеоперационных осложнений [210].

11.1.8. Хирургическое лечение при тромбофлебите (тромбозе) поверхностных вен

Задачами хирургического вмешательства при ТПВ являются устранение угрозы возникновения ТЭЛА, частичное или полное удаление тромбированных вен, устранение рефлюкса и кровенаполнения оставшихся притоков, что позволяет уменьшить выраженность воспалительной реакции и обеспечить быстрый регресс симптомов заболевания.

Риск перехода ТПВ в глубокую венозную систему составляет от 7 до 44% [30], [35]. Наиболее часто это происходит через СФС [35], [36], наибольшую угрозу представляет расположение проксимальной части тромба в пределах 1 см от бедренной вены [37]. Между тем на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих утверждать, что при ТПВ основным источником ТЭЛА является тромбоз с локализацией в области соустья. В ряде исследований показано, что ТПВ в пределах 3 см от зоны СФС не повышает вероятности развития легочной эмболии [38], [39].

По локализации и протяженности тромботического процесса, определяющего прогноз течения заболевания и риск возникновения ВТЭО, ТПВ имеет разновидности [3], 52]:

  • изолированный тромбофлебит притоков и/или тромбоз стволов БПВ и МПВ протяженностью не более 5 см;

  • тромбофлебит стволов БПВ и/или МПВ протяженностью 5 см и более с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см и дальше от бедренной вены;

  • тромбофлебит стволов БПВ и/или МПВ с проксимальной границей тромба в пределах 3 см от бедренной вены;

  • ТПВ с одновременным поражением глубоких вен: распространение через соустье, перфорантные вены, симультанный тромбоз других глубоких вен, не связанных с первичным патологическим процессом в поверхностной венозной системе.

Хирургическое вмешательство в первую очередь должно рассматриваться в качестве метода лечения ТПВ, возникшего на фоне ВБНК (варикотромбофлебит), и может подразумевать несколько общепринятых вариантов оперативного пособия: кроссэктомию, тромбэктомию из магистральных вен, стриппинг, минифлебэктомию, пункционную тромбэктомию.

Кроссэктомия, тромбэктомия, стриппинг

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка БПВ или МПВ с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Может быть целесообразна при непосредственной угрозе распространения тромба на глубокие вены (локализация его проксимальной границы ближе 3 см от соустья) и/или невозможности адекватной антикоагуляции и контроля ее эффективности. Удаленность проксимальной границы тромба более чем на 3 см от соустья, но в пределах проксимальной трети сегмента конечности также можно рассматривать как показание к кроссэктомии у отдельных пациентов с ограниченной возможностью антикоагуляции. Хирургическое вмешательство в этих случаях имеет преимущество у пациентов с повышенным риском кровотечения.

Тромбэктомию из магистральных глубоких вен выполняют при распространении тромбоза за пределы СФС либо СПС. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.

Стриппинг БПВ или МПВ подразумевает не только приустьевое лигирование, но и удаление тромбированного ствола БПВ или МПВ. Операцию целесообразно выполнять в течение первых 2 нед от момента начала заболевания.

Несмотря на то что классическая кроссэктомия при распространенном тромбозе, угрожающем переходом на глубокие вены, может его предотвратить, место данного вмешательства в лечении ТПВ с позиции доказательной медицины окончательно не определено. На сегодняшний день отсутствуют РКИ по сравнению эффективности и безопасности кроссэктомии и антикоагулянтной терапии при тромбозе приустьевых отделов БПВ и МПВ, а также при распространении тромботического процесса на глубокие вены. В большинстве проведенных исследований расположение проксимальной границы тромба в пределах 1—5 см от соустья было критерием исключения [77], [79], [80], [81], [84].

Лишь в рамках одного исследования было проведено сравнение эффективности и безопасности кроссэктомии под местной анестезией и введения лечебных доз низкомолекулярных гепаринов при тромбозе ствола БПВ, достигающем СФС, но не распространяющемся на бедренную вену [94]. По результатам работы была выявлена сходная частота развития осложнений проведенного лечения, при этом выполнение хирургического вмешательства ассоциировалось со снижением риска рецидива ТПВ (ОР 0,33; 95% ДИ 0,04—3,03). В то же время 3 (6,7%) случая симптоматической ТЭЛА также были зарегистрированы в группе хирургического вмешательства [62].

В рамках другого исследования, включившего пациентов с ТПВ без признаков поражения глубокой венозной системы и без указания на отношение проксимальной границы тромба к соустью, было показано, что выполнение кроссэктомии на фоне использования эластичной компрессии по сравнению с изолированной компрессионной терапией способствует некоторому снижению риска развития ТГВ и ТЭЛА (ОР 0,33; 95% ДИ 0,07—1,60) и риска прогрессирования ТПВ (ОР 0,33; 95% ДИ 0,07—1,60) [62, 83]. Выполнение кроссэктомии и стриппинга в свою очередь незначимо снижало риск развития ВТЭО (ОР 0,37; 95% ДИ 0,08— 1,78), но значимо уменьшало вероятность прогрессирования ТПВ (ОР 0,09; 95% ДИ 0,01—0,64).

В рамках еще одной работы [95], оценивающей клинические исходы при использовании разных методов лечения ТПВ в различных сочетаниях (хирургическое вмешательство, компрессионная терапия, ВАП, гепарины), было показано, что сочетание операции, компрессии, ВАП или сочетание операции с компрессией имеет существенное преимущество перед остальными комбинациями по скорости купирования воспалительной реакции.

Как бы то ни было, последующие систематические обзоры литературы показали, что хирургическое вмешательство в сравнении с антикоагулянтной терапией ассоциируется с повышенной частотой осложнений (нагноение послеоперационной раны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной вероятности прогрессирования ТПВ [96]. Следует, однако, отметить низкий уровень доказательной базы приведенного обзора, поскольку из шести проанализированных работ было только одно РКИ с точно сформулированными клиническими исходами.

Комбинированная  флебэктомия

Комбинированная флебэктомия предусматривает после выполнения кроссэктомии и стриппинга удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует атравматичному удалению пораженных вен. На сегодняшний день отсутствуют данные, позволяющие оценить эффективность и безопасность выполнения такого вмешательства при ТПВ.

Пункционная тромбэктомия из тромбированных узлов подкожных вен выполняется на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в условиях адекватной послеоперационной эластичной компрессии приводит к быстрому уменьшению болевого синдрома и явлений асептического воспаления. Убедительные данные об эффективности такого метода лечения на сегодняшний день отсутствуют.

Сведения об эффективности и безопасности термооблитерации проксимального отдела стволов БПВ и МПВ в остром периоде ТПВ весьма ограничены [97], [98]. В рамках самого крупного на момент издания данных Рекомендаций сравнительного анализа были продемонстрированы результаты выполнения 41 термооблитерации при ТПВ с проксимальной границей не ближе 6 см от соустья [98]. ТГВ был зарегистрирован только в 1 (2,4%) случае, при том что антикоагулянты в послеоперационном периоде пациентам не назначали. Следует отметить, что большинство пациентов из представленного обзора имели минимальное число факторов риска для развития ВТЭО, и в 2 случаях эндовенозное вмешательство сопровождалось кроссэктомией.

Уровень рекомендаций по хирургическому лечению варикозной болезни представлен в табл.15

Таблица 15. Уровень рекомендаций по хирургическому лечению варикозной болезни
Рекомендации Класс Уровень
Общие положения
Пациентам с классом С2 рекомендуется хирургическое лечение с целью снижения риска развития тромботических осложнений, предотвращения прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен, устранения симптомов заболевания, устранения косметического дефекта, вызванного заболеванием, и повышения качества жизни I B
Пациентам с классом С3—C6 рекомендуется хирургическое лечение с целью предотвращения прогрессирования ХЗВ и/или достижения регресса ХВН, трофических расстройств, снижения частоты рецидива ТЯ, снижения риска развития тромботических осложнений, предотвращения прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен, устранения симптомов заболевания, устранения косметического дефекта, вызванного заболеванием, и повышения качества жизни I B
Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков I C
Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с традиционной хирургией I A
Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со склерооблитерацией I A
Для устранения патологического вертикального рефлюкса наряду с традиционной хирургией и термооблитерацией возможно применение нетермических нетумесцентных методов IIa B
Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с нетермическими нетумесцентными методами I B
Рекомендуется оценка рисков развития ВТЭО перед проведением хирургического лечения любого типа I C
Отнесение конкретного пациента к группе высокого риска развития ВТЭО является прерогативой лечащего врача I C
Целесообразно проведение профилактики ВТЭО у отдельных больных с высоким риском их развития с использованием профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса в течение 4—5 дней IIa B
Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в соответствии с актуальной версией Российских клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО I C
Открытые вмешательства
При традиционной операции рекомендуется выполнять кроссэктомию и стриппинг БПВ, а не только кроссэктомию I A
Рекомендуется для удаления БПВ и МПВ применять инвагинационные методы или криостриппинг I B
Рекомендуется выполнение короткого (удаление БПВ до верхней трети голени), а не длинного (удаление БПВ до уровня лодыжки) стриппинга I A
Рекомендуется выполнять кроссэктомию или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом I B
Не рекомендуется применение заплат из политетрафторэтилена для профилактики неоангиогенеза I C
Рекомендуется оценка и/или маркировка зоны СПС под ультразвуковым контролем перед оперативным вмешательством IIa C
Не рекомендуются целенаправленное выделение и перевязка ствола МПВ непосредственно ниже впадения в подколенную вену I C
Коррекция клапанов глубоких вен может быть рассмотрена у пациентов с клиническим классом ХЗВ С3—С6 IIb C
Для снижения риска инфекционных осложнений рекомендуется антибиотикопрофилактика I B
Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС внутрь I C
Термооблитерация (общие положения, осложнения)
ЭВЛО и РЧО рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ I A
ЭВЛО и РЧО рекомендуются для устранения стволового рефлюкса МПВ I B
ЭВЛО и РЧО рекомендуются для устранения рефлюкса по вене Джиакомини, ПДПВ, перфорантным венам, другим поверхностным венам и сегментам поверхностных вен нижних конечностей I C
 При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какой-либо метод термооблитерации как предпочтительный I C
 При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции I C
 Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять кроссэктомией  I A
 Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ флебэктомией (или склерооблитерацией) варикозно измененных притоков  I C
 У пациентов, длительно принимающих оральные антикоагулянты, выполнение ЭВЛО и/или минифлебэктомии рекомендуется без прерывания терапии I B
 У пациентов, длительно принимающих оральные антикоагулянты, выполнение термооблитерации вены в сочетании с минифлебэктомией или выполнение изолированной минифлебэктомии рекомендуется без прерывания терапии I C
Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете I C
Не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока I C
Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей I C
Не рекомендуется ЭВЛО у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт.ст.) I C
В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) I C
Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше I C
Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС внутрь I C
Не рекомендуется назначение фармакологических препаратов для лечения внутрикожных кровоизлияний I C
Рекомендуется применение НПВС и эластичной компрессии при воспалении подкожных вен после ЭВЛО или РЧО I C
При ТИТ I степени не рекомендуется изменять тактику ведения пациента и фиксировать названную находку в медицинской документации в качестве осложнения I C
При ТИТ II степени рекомендуется динамическое наблюдение или применение дезагрегантов IIa C
При ТИТ III—IV степени рекомендуется применение антикоагулянтов в лечебной дозе до полного восстанов- ления просвета бедренной или подколенной вен IIa C
Термооблитерация (частные вопросы)
Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать лазеры с длиной волны 800—2000 нм I C
При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световодов (радиальный, 2-ring, «тюльпан», never-touch) перед использованием торцевого волокна IIb C
Для эффективной и безопасной облитерации вены на гемоглобиновых лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии не ниже 80 Дж/см или поток энергии 40 Дж/см2, мощность излучения 15—25 Вт IIa C
Для эффективной и безопасной облитерации вены на гемоглобиновых лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии не ниже 60 Дж/см или поток энергии 30 Дж/см2 IIa C
Допускается усиленное по сравнению с расчетным энергетическое воздействие на приустьевой сегмент БПВ IIa B
Катетер для радиочастотной облитерации следует позиционировать сразу дистальнее устья поверхностной надчревной вены или на 2 см дистальнее СФС, если поверхностная надчревная вена не лоцируется IIa C
Рекомендуется проведение двух стандартных (продолжительностью 20 с) циклов воздействия в приустьевом отделе и одного цикла по ходу вены IIa C
Допускается увеличение количества стандартных циклов воздействия в приустьевом отделе и по ходу вены в зависимости от особенностей подвергаемой воздействию вены (большой диаметр, локальные расширения, впадение крупных притоков или перфорантных вен) IIb C
Для РЧО рекомендуется считать оптимальным диаметр вены 2—20 мм IIb C
CHIVA, ASVAL
Метод гемодинамической коррекции CHIVA может применяться как эффективный и безопасный в отдельных случаях IIa A
Метод ASVAL может применяться как эффективный и безопасный в отдельных случаях IIa B
НТНТ
НТНТ предназначены для устранения патологического вертикального рефлюкса по БПВ и МПВ I B
НТНТ могут применяться для устранения патологического вертикального рефлюкса по вене Джиакомини, ПДПВ IIa C
Механохимическая облитерация рекомендуется как эффективное и безопасное средство устранения патологического вертикального рефлюкса в отдельных случаях IIa B
Рекомендуется применение механохимической облитерации на венах диаметром не более 12 мм IIb C
Рекомендуется применение цианакрилатной облитерации на венах диаметром не более 12 мм IIb B
Устранение горизонтального рефлюкса, варикозно-расширенных вен
Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является основным или клинически значимым источником рефлюкса при отсутствии трофических расстройств или доказано его значение в формировании трофических нарушений IIb C
Не рекомендуется прямое вмешательство на перфорантных венах (ликвидация горизонтального рефлюкса)  у пациентов с классом С2, если рассматриваемый перфорант не является основным источником патологического рефлюкса I B
Для устранения перфорантных вен рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением инструментов для минифлебэктомии, склерооблитерация, ЭВЛО, РЧО под контролем УЗАС I C
Для устранения варикозно измененных подкожных вен рекомендуется минифлебэктомия I C
Не рекомендуются повторные «открытые» операции в зоне СФС и СПС у пациентов с рецидивом ВБНК I C
ЭВЛО и РЧО рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве варикозной болезни IIa C
При необходимости устранения рецидивных варикозных вен рекомендуется минифлебэктомия или склерооблитерация IIa C
Хирургическое лечение при ТПВ
При ТПВ с локализацией проксимальной границы тромба в пределах 3 см от соустья следует рассмотреть целесообразность кроссэктомии IIb B
При ТПВ с поражением ствола БПВ в верхней трети бедра, или ствола МПВ в верхней трети голени, или приустьевых притоков БПВ следует рассмотреть целесообразность кроссэктомии IIb C
При выполнении хирургического вмешательства по поводу ТПВ, возникшего на фоне ВБНК, кроссэктомию целесообразно дополнять стриппингом БПВ или МПВ IIa B

11.2 Хирургическое лечение посттромботической болезни и хронических окклюзий вен системы нижней полой вены

ПТБ представляет собой комплекс симптомов ХЗВ, возникающих вследствие органического поражения венозной стенки после перенесенного ТГВ. ПТБ развивается у 20—50% пациентов, перенесших ТГВ [1]. При этом тяжелые формы заболевания наблюдаются у 15% больных, а формирование венозных трофических язв — у 3—4% [2][3].

ПТБ развивается в результате хронической окклюзии и/или клапанной недостаточности глубоких вен, что приводит к различным нарушениям микро- и макрогемодинамики. ПТБ может явиться причиной развития тяжелых форм ХВН. При этом происходит развитие коллатералей, которые частично берут на себя функцию оттока крови, замещая в той или иной мере окклюзированные венозные сегменты. Клапанная недостаточность глубоких вен может формироваться в результате непосредственного вовлечения венозного клапана в патологический процесс с фиксацией его створок к венозной стенке или полным их разрушением, а также в результате расширения глубоких вен конечности по причине формирования проксимальной окклюзии и гипертензии.

Нетромботические окклюзионные поражения в системе НПВ могут быть представлены стенозом и окклюзией подвздошных вен (синдром Мея—Тернера, синдром Коккетта), при которых наблюдается значительное сужение просвета подвздошной вены за счет ее компрессии артерией (чаще левая общая подвздошная вена сдавливается правой общей подвздошной артерией, но возможно сдавление правой общей подвздошной вены, а также сдавление общей бедренной вены нижней надчревной артерией) [4]. Часто компрессия подвздошных вен ассоциируется с формированием в ее просвете специфических фиброзных утолщений («шпор»), которые являются следствием хронической травматизации стенки сосуда. Подобные аномалии обнаруживаются в 22% случаев при аутопсии [5]. Истинная распространенность синдрома Мея—Тернера в популяции достоверно неизвестна, по некоторым данным, частота стеноза левой подвздошной вены более 50% может достигать 10—25% среди лиц без симптомов ХЗВ [6][7]. Нетромботические окклюзионные поражения подвздошных вен могут вносить существенный вклад в генез ХЗВ, обусловливая появление симптомов заболевания в 2—5% случаев [8]. У пациентов с прогрессирующими формами ХЗВ выполнение ВСУЗИ позволяет выявить гемодинамически значимый нетромботический стеноз подвздошных вен в 12% случаев (53% всех обнаруженных поражений глубоких вен) [4]. У лиц без симптомов часто можно обнаружить стеноз подвздошной вены, степень которого достоверно не отличается от степени стеноза у пациентов с симптомами нарушения венозного оттока [7][9]. Следует отметить, что компрессия правой подвздошной вены (между наружной и внутренней подвздошными артериями) встречается практически с той же частотой, что и компрессия левой подвздошной вены — при отсутствии симптомов ХЗВ стеноз более 50% обнаруживается в 13,5% случаев [10].

Другим вариантом нетромботического окклюзионного поражения в системе НПВ вариантом является синдром аорто-мезентериальной компрессии (с-м Щелкунчика), представляющий собой сдавление левой почечной вены в пространстве между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией [11].

К развитию нарушений венозного оттока в системе НПВ могут привести врожденные аномалии развития венозной системы [12].

Общие положения

Хирургические вмешательства при ПТБ являются составной частью комплексного лечения этого заболевания. Их возможности в ликвидации симптомов ХЗВ ограничены. Опыт операций при хронической окклюзии глубокой венозной системы мал. Необходимы дальнейшие исследования для определения показаний к их проведению.

На сегодняшний день в качестве показания для оперативного вмешательства при ПТБ можно рассматривать отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения, проявляющееся в развитии ТЯ. Хирургическое вмешательство может быть направлено на ускорение заживления ТЯ или на предотвращение ее рецидива. Относительным показанием к хирургическому вмешательству могут служить стойкий отек или начинающееся формирование трофических расстройств у пациентов с окклюзией или стенозом подвздошных вен.

Стандартного набора операций при лечении ПТБ не существует. Объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально, исходя из клинической картины, результатов инструментального обследования пациентов, включая рентгенконтрастные методы диагностики, а в ряде случаев – ВСУЗИ.

Все хирургические вмешательства при ПТБ можно разделить на следующие виды:

- Шунтирующие операции

- Восстановление проходимости глубоких вен

- Создание новых клапанов

Успех хирургического вмешательства зависит от протяженности тромботической окклюзии, факторов риска, приведших к ТГВ, сопутствующей патологии.

Открытые хирургические и эндовенозные вмешательства при хронической тромботической окклюзии, могут быть предложены пациентам с тяжелыми формами ПТБ, как единственная возможность уменьшить проявления ХВН и улучшить качество жизни. Тем не менее, уровень достоверности данных слабый, так как исследования по данному вопросу носили нерандомизированный характер и были проведены на небольшом количестве пациентов.

Необходимо помнить, что результаты хирургических вмешательств зависят от опыта хирурга. Их выполнение возможно только в специализированных центрах. При отборе пациентов необходимо учитывать операционный риск, тяжесть ПТБ, венозную анатомию, а также предполагаемую продолжительность жизни.

11.2.1. Шунтирующие операции

В зависимости от локализации тромботической окклюзии возможно выполнение различных шунтирующих операций [13][14]. Так, при одностороннем тромботическом поражении бедренного сегмента, возможно формирование сафено-подколенного анастомоза по методу Мей-Хусни.  При односторонней окклюзии подвздошных вен возможна операция Пальма-Эсперона (перекрестное бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование). Так же возможно формирование бедренно-подвздошного, бедренно-кавального обходного анастамоза при окклюзиях подвздошного сегмента. Для успешного выполнения данных вмешательств необходимо соблюдение обязательных условий: отсутствие посттромботических изменений в венах контралатеральной стороны, наличие аутовены диаметром не менее 6—7 мм. В качестве профилактики тромбоза сформированных шунтов допустимо формирование артериовенозных фистул.

В двух исследованиях проанализировали различные виды хирургических шунтирующих операций, включающих в себя  операцию Пальма-Эсперона как с  использованием  БПВ, так и протеза из   политетрафторэтилена,  бедренно-подвздошно-кавальное шунтирование,  создание наружного каркаса подкожной вены спиральным трансплантатом и пластика бедренной вены [14][15]. Первая из указанных публикаций также включает в себя  данные о гибридных реконструкциях (эндофлебэктомии, пластике сосуда путём наложения заплаты) и стентированию) [14].  Оба исследования носят ретроспективный характер и часто включают пациентов, которые уже были подвергнуты тем или иным вмешательствам на венозной системе. Проведенные процедуры нестандартизированы. Авторы отметили технический успех в 89% случаев [14].  В другом исследовании сообщено о незначительном улучшении симптоматики и первичной проходимости сафено-поплитеального шунта в 56% случаев через 66 месяцев [16]. Авторы считают, что новые, внешне усиленные, округлые трансплантаты с большими диаметрами могут играть роль в улучшении результатов шунтирующих операций в будущем. Кроме этого, выборочное наложение артериовенозного шунта, также может повлиять на поддержание проходимости венозного сегмента положительно.

11.2.2. Восстановление проходимости глубоких вен

Основным показанием к восстановлению проходимости глубоких вен является наличие объективно подтвержденного гемодинамически и клинически значимого стеноза или окклюзии, способствующего прогрессированию ХЗВ с ухудшением качества жизни пациента и низкой эффективностью консервативного лечения [17]. К таким ситуациям относят ТЯ и прочих трофических нарушений, хронический венозный отек и венозную боль (особенно венозную хромоту). При этом клинически и гемодинамически значимым следует считать площади поперечного сечения сосуда на 50% и более. Основным методом восстановление проходимости вены следует считать эндовенозную транслюминальную ангиопластику со стентированием после прохождения зоны сужения или окклюзии специальными проводниками и/или катетерами с последующей баллонной дилатацией и стентированием суженного сегмента. Целью стентирования служит поддержка стенки вены и сохранении адекватного просвета в долгосрочной перспективе [1].

Важной составляющей успеха вмешательства является правильный выбор диаметра стента. Например, при вмешательствах на общей и наружной подвздошных венах диаметр стента должен быть не меньше 14-16 мм, а на общей бедренной вене – не меньше 12 мм. В случае имплантации стента меньшего диаметра вырастает риск рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде, а также опасность миграции стента в НПВ и камеры сердца [18][19]. При установке нескольких стентов подряд ширина “нахлеста” одного стента на другой должна быть не менее 15 мм. [19]. В случае стентирования общей подвздошной вены при синдроме Мэя-Тернера рекомендовано верхний край стента располагать в НПВ, для полного покрытия зоны обструкции, либо использовать специальные стенты со “скошенным” верхним краем. [18][19][20]. Важным условием правильного отбора больных на стентирование, а также контроля степени раскрытия стента является использование ВСУЗИ. Соблюдение этих несложных правил значительно снижает частоту осложнений и способствует более адекватной работе стентов в отдаленном периоде [18][19][20].

Оптимальные архитектура и материал для венозных стентов до сих пор не определены [21][22][23][24][25][26][27][28][29][30].

В ближайшем периоде после стентирования удается достигнуть восстановления проходимости подвздошных вен почти в 100% наблюдений. Систематический обзор публикаций по венозному стентированию (16 исследований) охватил 2373 случая стентирования посттромботических и 2586 нетромботических окклюзий. Частота достижения стойкого ТЯ составила 56-100%. В отдаленном периоде проходимость стентированных участков сохраняется в 66-96% [29]. Вместе с тем, уровень доказательности исследований включенных в обзор невысок.

Частота рецидивов ТЯ составляет 8-17% [23][24][25][31]. Венозная боль уменьшается Уменьшение боли фиксируют у 48% пациентов, отека - у 61% [22][23][24][25][32][33][34]. При нетромботических поражениях подвздошных вен восстановления просвета удается добиться в 96-100% случаев, заживления язв – в 82-85% [35][36], при этом язвы рецидивируют в 5-8% случаев [31][35]. Улучшается качество жизни [31][36]. При устранении стенозов ранее стентированных участков результаты в целом аналогичны [31][33][37][38][39][40][41].   

Эндофлебэктомия из бедренной вены и  стентирование на уровне и дистальнее паховой связки  с захватом  глубокой  вены бедра пока не подтвердили свою эффективность [21][40]. Тем не менее, в последние годы получены данные, что новые виды венозных стентов обеспечивают хорошую проходимость в ближайшем периоде при стентировании ОБВ [42].

У пациентов с поражением бедренного и подвздошного сегментов возможно выполнение гибридных вмешательств – сочетание открытой эндофлебэктомии из ОБВ [14][43][44][45][46]. Для предотвращения тромбообразования может быть целесообразно формирование артериовенозной фистулы [1][44]. 

Тактика ведения пациента после восстановления проходимости подвздошных вен

Основной угрозой после восстановления проходимости глубоких вен является окклюзия стента (ретромбоз). Проведенные исследования и мета-анализы показывают, что первичная проходимость при тромботических окклюзиях значительно уступает таковой при нетромботических [47]. Таким образом, основным залогом достижения долгосрочного положительного эффекта от вмешательства является проведение адекватной антитромботической терапии. К сегодняшнему дню был принят следующий консенсус по антитромботической терапии после венозного стентирования [48]:

  • На протяжении первых 6-12 месяцев после стентирования нетромботического поражения глубоких вен (синдром Мея-Тернера) следует отдавать предпочтение терапии антикоагулянтами, а не дезагрегантами.
  • При стентировании нетромботического поражения глубоких вен (синдром Мея-Тернера) после прекращения приема антикоагулянтов рекомендуется пожизненный прием дезагрегантов.
  • НМГ являются препаратами выбора в течение первых 2-6 недель после имплантации стента.
  • Пациенту с первым эпизодом ТГВ, по поводу которого выполнен тромболизис и имплантирован стент, перед отменой антикоагулянтной терапии обязательно выполнение теста на тромбофилию.
  • У пациента с первым эпизодом ТГВ, по поводу которого выполнен тромболизис и имплантирован стент, антикоагулянтная терапия может быть завершена в срок 6-12 месяцев при отрицательном тесте на тромбофилию и удовлетворительной проходимости стента при УЗАС.
  • Пациенту с повторным ТГВ после имплантации стента следует назначать бессрочную (пожизненную) антикоагулянтную терапию.
  • Пациенту с повторным ТГВ и ПТБ после стентирования целесообразно назначать антикоагулянты в сочетании с дезагрегантами.

11.2.3. Коррекция несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, трансплантация и транспозиция сегментов вен с нормально функционирующими клапанами

С целью коррекции патологического рефлюкса, и ликвидации клапанной недостаточности возможно создание новых клапанов глубоких вен из собственных тканей, либо трансплантация, или транспозиция поверхностных вен с нормально функционирующими клапанами. В качестве трансплантата могут использовать подмышечную вену, большую подкожную вену. Предложены различные варианты создания искусственных клапанов. Эффект этих операций плохо прогнозируем, оценка эффективности и безопасности невозможна ввиду ограниченности данных.

11.2.4. Вмешательства на подкожной венозной системе

Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия, ЭВЛО, РЧО не могут использоваться в качестве рутинных процедуры. Решение о необходимости и возможности удаления подкожных вен в том или ином объеме должно приниматься на основании тщательного анализа клинических и анамнестических сведений, результатов инструментальных диагностических тестов.

Условиями для выполнения флебэктомии при ПТБ является проходимость проксимальных отделов глубокого венозного русла (бедренных и подвздошных вен), наличие выраженного варикозного синдрома, патологического рефлюкса по БПВ, МПВ и их притокам.

Комментарий. На фоне не подлежащих коррекции изменений в глубоких венах возможность долгосрочного эффекта от вмешательств на подкожных венах при ПТБ оперативного лечения весьма сомнительна. Появление новых несостоятельных подкожных и перфорантных вен в отдаленные сроки после операции не является редкостью. Пациент должен быть обязательно проинформирован об этом.

11.2.5. Вмешательства на перфорантных венах

Рефлюкс по перфорантным венам  у пациентов с ПТБ развивается в первые недели после острого венозного тромбоза, обеспечивая тем самым коллатеральный кровоток по подкожным венам. Со временем, при истощении компенсирующей функции поверхностных вен, перфорантный рефлюкс может начать играть патологическую роль и может требовать устранения. Условием для обсуждения целесообразности вмешательства на перфорантных венах у пациентов с ПТБ является наличие выраженных трофических расстройств (класс С4 - С6).

Методом выбора на сегодняшний день следует признать лазерную или радиочастотную облитерацию в силу их минимальной инвазивности. Применение эндоскопической техники для устранения несостоятельных перфорантных в области задней и медиальной поверхности голени возможно у пациентов классов С4 - С6 при недоступности эндовазальных методов облитерации перфорантных вен. Операция типа Линтона, как способ коррекции несостоятельности ПВ голени, в настоящее время должна быть исключена из арсенала хирургии ПТБ.

Резюме рекомендаций

1. Больным с посттромботической или нетромботической илиокавальной или илиофеморальной обструкцией с тяжелыми клиническими проявлениями (С3 – С6 CEAP) рекомендуется проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования вен с целью заживления язв или профилактики их образования и рецидивирования - 2aC

2. У больных с окклюзивными формами ПТБ открытые хирургические вмешательства (включая шунтирующие операции) не рекомендуются в качестве метода выбора - 1C

3. При посттромботической окклюзии общей бедренной и подвздошной вен с наличием ХВН возможно выполнение гибридных вмешательств - 2bC

4. У больных с тяжелыми формами ПТБ возможно выполнение оперативных вмешательств с целью коррекции клапанной недостаточности глубоких вен после устранения (исключения) проксимальной окклюзии - 2bC

5. Больным с тяжелыми проявлениями венозной недостаточности при ПТБ возможно выполнение шунтирующих операций при невозможности (недоступности) балонной ангиопластики и стентирования - 2bC

6. После выполнения венозного стентирования по поводу нетромботической окклюзии рекомендуется длительная терапия антикоагулянтами и/или дезагрегантами - 2bC

11.3. Хирургическое лечение флебодисплазий

Тактика диагностики и лечения венозных ангиодисплазий детально изложены в недавних согласительных документах [1][2]. Лечение пациентов с венозными формами дисплазий должно осуществляться на принципах междисциплинарного подхода. Хирургическое лечение артериовенозных мальформаций требует взаимодействия различных хирургических специальностей с учетом возраста пациентов, анатомических особенностей поражения и возможных реконструктивно-пластических вмешательств (сосудистый хирург, детский хирург, пластический и реконструктивный хирург, хирург-ортопед, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, анестезиолог, реабилитолог, кардиохирург, врач общей практики, педиатр, интервенционный радиолог, дерматолог, невролог, психиатр) [3]. Чрезвычайная вариабильность анатомии и клинической симптоматики венозных дисплазий затрудняет стандартизацию лечебных подходов и требует индивидуальной тактики в каждом конкретном случае [4].

Основные методы, применяемые в лечении венозных дисплазий:

  • Компрессионная терапия
  • Хирургическое вмешательство
  • Склеротерапия (спирт, жидкие склерозанты, пенообразная форма)
  • Лазерная облитерация (эндовазальная, чрескожная) и термодеструкция
  • Криотерапия     
  • Электрокоагуляция
  • СВЧ-гипертермия
  • Медикаментозная терапия

Показаниями к хирургическому лечению венозных дисплазий служат:

  1. Болевой синдром
  2. Нарушение функции конечности
  3. Выраженный косметический дефект
  4. Синдром «сосудистой кости»: аномально длинная кость, растущая в несоответствии с длиной ног
  5. Локализация, представляющая угрозу для жизни (например, близость к воздухопроводящим путям), расположение в регионе, отвечающем за функции первостепенной важности (зрение, слух) или в зоне повышенного риска осложнений (например, в области крупных суставов)
  6. Кровотечения
  7. Вторичные артериальные ишемические осложнения
  8. Вторичные осложнения вследствие хронической венозной недостаточности
  9. Сердечная недостаточность

В приведенном списке первые пять ситуаций являются наиболее распространенными, остальные – редки [3][5].

Лечение венозных дисплазий

Эффективных методов радикальной коррекции гемодинамики у пациентов с флебодисплазиями не существует. Основным методом хирургического лечения является иссечение конгломератов вен с целью уменьшения локального венозного застоя. У пациентов с обструктивным поражением глубоких вен, операция направлена на улучшение оттока крови.

В настоящее время получены положительные результаты от лечения определенного типа дисплазий с помощью пенной склеротерапии, а локальные патологические образования капиллярной природы могут успешно лечиться с использованием лазерных систем.   

Наличие артериального компонента представляет собой абсолютное противопоказания к склеротерапии из-за повышенного риска дистальной эмболии. До начала лечения необходимо исключить наличие артериального компонента в ангиодисплазии [6]. Бессимптомные венозные мальформации должны лечиться консервативно. Таким пациентам показаны компрессионные чулки и рукава на ранней стадии, чтобы предотвратить отдаленные осложнения, связанные с венозным застоем. Только пациенты с симптомными или осложненными венозными мальформациями являются кандидатами на хирургическое вмешательство [7].

Хирургическая резекция эффективна для инкапсулированных, небольших, локализованных поверхностных низкоскоростных венозных мальформаций, а также для мальформаций, которые характеризуются микроцистными, септированными сосудами, не реагируют на склеротерапию. В частности, хирургический подход в лечении синдрома Клиппеля-Треноне безопасен, а долгосрочные результаты его удовлетворительны [8][9][10][11] Однако у пациентов с распространенными и мультифокальными поражениями хирургический подход относительно противопоказан из-за высокого риска повреждения окружающих анатомических структур и массивной кровопотери. Для лечения симптомных, диффузных, обширных низкоскоростных венозных мальформаций и многоуровневых мальформаций, которые включают в себя жизненно важные структуры, эффективно использование лечение пенной склеротерапии [11][12]. Традиционная склеротерапия этанолом связана с скерьезными осложнениями (местными и системными), такими, как интенсивная боль, требующая общей анестезии, некроз местных тканей, трансмуральный некроз сосудов, массивный отек, депрессия центральной нервной системы, артериальная гипертензия и легочный вазоспазм [13][14][15].  Использование современных склерозантов в форме пены (с ультразвуковым или флюороскопическим контролем, или без него) значительно улучшает результаты, уменьшает риски побочных эффектов, исключает потребность в общей или региональной анестезии и потерю трудоспособности. В настоящее время используют 0,5% либо 1% раствором тетрадецилсульфата натрия или 1% полидоканола [11][12][16][17][18].

Лечение артериовенозных мальформаций должно иметь приоритет над всеми другими врожденными сосудистыми аномалиями из-за риска развития угрожающих жизни и/или конечности осложнений. Основная цель лечения всех «экстратрункулярных» артериовенозных мальформаций состоит в устранении «nidus», «сосудистого фокуса». Неполная хирургическая резекция или простая окклюзия и/или лигирование питающих артерий с оставлением нидуса интактным являются неадекватными. Такое лечение приводит к стимуляции поражения и его рецидиву от развития новых питающих сосудов.

Эндоваскулярная терапия в настоящее время является предпочтительным вариантом для большинства «экстратрункулярных» мальформаций. Изолированная эмболосклеротерапия – метод выбора хирургически недоступных поражений, особенно для диффузно инфильтрирующего типа с расширением за пределы глубокой фасции, включая мышцы, сухожилия и кости, с чрезмерными хирургическими рисками.

Все эмболические агенты (например, спирали) механически перекрывают просвет сосуда и не имеют возможности проникать в нидус. Напротив, жидкие агенты (например, этанол) имеют эту важную способность проникать в нидус мальформации. Жидкие агенты идеально подходят для лечения экстратрункулярных артериовенозных мальформаций.

Жидкие агенты разделяют на две группы: склерозанты и полимеризующие вещества (N-бутилцианакрилат). Абсолютный этанол по-прежнему остается склерозирующим агентом выбора для лечения экстратрункулярных артериовенозных мальформаций.

Резюме рекомендаций

1. Бессимптомные венозные мальформации рекомендуется лечить консервативно - 2аС

2. До начала лечения рекомендуется исключить артериальный компонент ангиодисплазии - 2аС

3. Для хирургически доступной и локализованной симптоматической венозной мальформации мы предлагаем хирургическое удаление как альтернативу склеротерапии - 2аС

4. Склеротерапия рекомендуется как эффективная альтернатива хирургии при лечении cимптоматических венозных мальформаций, не реагирующих на компрессионную терапию - 2аС

5. Рекомендуется склеротерапия пеной, которая имеет преимущество перед склеротерапией спиртом - 2bС

12. Рецидив варикозной болезни

Под рецидивом ВБНК следует понимать появление варикозно расширенных вен на нижней конечности в любые сроки после законченного инвазивного лечения. Рецидив заболевания после хирургического вмешательства представляет собой значительную проблему как для врача, так и пациента. Частота рецидивов после различных видов хирургического вмешательства составляет от 35% до 65% [1]. 

В 1998 году в Париже была проведена конференция, целью которой являлось утверждение терминов, касающихся рецидива варикозной болезни, объединенных под названием REVAS (REcurrent Varices After Surgery) [2]. В 2009 году эксперты междисциплинарной трансатлантической комиссии VEIN-TERM предложили заменить его на акроним PREVAIT (PREsence of Varices After operative Treatment) [3]. Этот термин объединил в себе понятие резидуальных и рецидивных вен после любого вида оперативного вмешательства на поверхностных венах при варикозной болезни. К резидуальным были отнесены вены, оставшиеся (в т.ч., намеренно оставленные) после проведенного лечения. К рецидивным – варикозно расширенные вены, появившиеся в зоне выполненного ранее оперативного вмешательства.

Причинами рецидива после выполненного вмешательства служат прогрессирование заболевания, неоваскулогенез, резидуальные вены как следствие тактической или технической ошибки, а также сочетание этих причин [4][5].

К тактическим относятся ошибки предоперационной диагностики и планирования операции. К наиболее частым ошибкам могут быть отнесены следующие:

  • сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL);
  • намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения, несостоятельные притоки БПВ и/или МПВ.

Техническими могут считаться ошибки, возникшие непосредственно во время хирургического вмешательства, которые привели к возникновению рецидива:

  • оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);
  • неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации, связанная с нарушением протокола вмешательства, приведшая к неполноценной облитерации вены (в т.ч. использование низкой энергии при эндовазальных методиках, введение недостаточной концентрации и/или дозы склерозирующего агента)

Прогрессированием заболевания считают:

  • поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ);
  • варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;
  • формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене.

Не относятся к рецидивным варикозные вены, сохраняющиеся на этапах лечения при незавершенном курсе инвазивных процедур.

Возрастание частоты несостоятельности глубоких вен у пациентов с рецидивами варикозной болезни описано в ряде исследований [6]. Некоторые авторы считают именно несостоятельность глубоких вен одной из причин возникновения рецидивов [8][10]. До 20% рецидивов варикозной болезни может развиваться вследствие сохранения так называемых несафенных рефлюксов, в том числе из вен таза [12][14].

Наличие такого явления как неоангиогенез многими признается основной причиной клинического рецидива после кроссэктомии и стриппинга БПВ [7][9][11]. Однако существует альтернативное мнение, что причиной появления несостоятельных извитых вен в паховой области после перенесенной операции является дилатация предсуществующих сосудов вследствие изменившихся гемодинамических условий [13].

Ряд исследований, в том числе нескольких рандомизированных, в которых оценивали результаты эндовенозных методов термооблитерации, эхоконтролируемой пенной склерооблитерации и стриппинга, показали, что частота рецидива через 2-5 лет после операции не зависит от выбранной методики [15][16][17].

12.1. Диагностика рецидива варикозной болезни

Анамнез заболевания. Важными в оценке причин рецидива заболевания и его дальнейшего лечения являются данные о ранее выполненных операциях, особенностях послеоперационного течения, о перенесенных с момента операции ТГВ и тромбофлебитах, о приеме гормональных препаратов, либо о гормональных изменениях в организме.

Обследование. Основным методом диагностики рецидива ВБНК остается ультразвуковое исследование.

Классификация. Предложены ряд классификаций рецидива, которые не нашли широкого применения в клинической практике [2][18][19].

12.2. Лечение

Показания к оперативному лечению рецидивов аналогичны показаниям к оперативному лечению впервые диагностированной ВБНК.

Открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение рецидивных или резидуальных вен, могут представлять определенные сложности, обусловленные измененной после операции анатомией и структурой окружающих тканей. Кроме того, они ассоциированы с повышенным риском осложнений, таких как повреждение прилежащих сосудов и нервов, что проявляется высокой частотой парестезий в послеоперационном периоде, а также с высоким риском инфекционных осложнений [20][21][22][23]. Исследования показали, что проведение открытых операций у пациентов с рецидивом заболевания требует использования большего объема местного анестетика либо они связаны с необходимостью более продолжительной общей анестезии при проведении операции под местной или под общей анестезией, соответственно [22][23]. Тем не менее операции по поводу рецидивов варикозной болезни являются достаточно эффективным методом их лечения. Учитывая описанные выше сложности, такие вмешательства должны выполняться в специализированных сосудистых стационарах хирургами, имеющими достаточный опыт [10].

ЭВЛО, как и РЧО являются эффективными и безопасными методами лечения рецидива варикозной болезни при несостоятельности магистральных подкожных венах [21][24][25]. Применение ЭВЛО позволяет добиться высокой частоты облитерации вен, составляющей 96% через 3 месяца наблюдений, и 100% в более поздние сроки (18 месяцев) [21][24]. РЧО также способствует надежному устранению рефлюкса по резидуальному или реканализированному сегменту магистральной вены вены [19][25]. Альтернативой данным методам может являться эхоконтролируемая пенная склерооблитерация магистральных вен как выше, так и ниже уровня колена при клинически значимом рефлюксе [26][27]. Результаты некоторых исследований сообщают о высокой частоте реканализаций после склерооблитерации, составляющей 9-27% в первые 12 месяцев после лечения и 64% при 5-летнем наблюдении [26][27]. Однако лишь около 16,5% нуждаются в повторном введении склерозирующего агента в срок от 12 до 24 месяцев и не более 10% в последующие годы [27]. Вместе с тем, хорошая переносимость склеротерапии делает этот метод предпочтительным для многих пациентов, несмотря на возможность повторных сеансов [27].

Для устранения варикозно расширенных вен могут быть применены минифлебэктомия либо склерооблитерация [19]. В большинстве случаев пенная склерооблитерация оказывается более эффективной, что связано с особенностями морфологии венозной стенки рецидивных вен [19]. Истонченная стенка вены, окруженная рубцовой тканью, часто обусловливает невозможность её полного удаления без обрыва. Введение склерозирующего агента обеспечивает надежную облитерацию таких вен. Также эхоконтролируемая склерооблитерация является оптимальным способом устранения извитых варикозно расширенных вен в области СФС после выполненной кроссэктомии и стриппинга [19].

Резюме рекомендаций

1. При несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ и наличии рецидива расширения их притоков показано выполнение ЭВЛО, РЧО либо нетермических и химических методов эндовазальной облитерации - 1С

2. При несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ и наличии рецидива расширения их притоков могут быть выполнены кроссэктомия и стриппинг - 2аС

3. При несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ, в том числе и после веносохраняющих операций, и отсутствии рецидива расширения их притоков показано динамическое наблюдение за ситуацией  - 2аС

4. Для устранения рецидива варикозного расширения притоков показана минифлебэктомия и склерооблитерация - 1С

13. Венозные трофические язвы

Необходимо применять комбинации различных вариантов консервативного и оперативного лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и единственно возможным  в случае, когда выполнить операцию невозможно.

Компрессионная терапия является базисным методом лечения венозных ТЯ. При открытой язве с явлениями отека, целлюлита и выраженной экссудации предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам, сформированным из бинтов короткой растяжимости, или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, после купирования воспаления и уменьшения степени экссудации –  переход на специальный компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.

Трикотаж высокого класса компрессии противопоказан пациентам с сочетанной окклюзионно-стенотической патологией артерий нижних конечностей, значениями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) < 0, 8.

Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой ТЯ венозной этиологии. [3][4][5][6]. Специальный компрессионный трикотаж высокой компрессии (40 мм рт. ст.) является более эффективным в заживлении венозных ТЯ [9][10][11]. Многослойные бандажи из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентные  бандажи (сочетание бинтов короткой и длинной растяжимости) создают адекватную компрессию и эффективны в лечении венозных ТЯ [7][8].

Интермиттирующая пневматическая компрессия в лечении венозных ТЯ применяется в случае наличия противопоказаний к стандартной компрессионной терапии, особенно у пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей. [12][13][14]

 Системная фармакотерапия: флеботропные лекарственные препараты. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным флеботропным препаратом является МОФФ в дозе 1000 мг в сутки. Для других флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при венозных ТЯ нет. Поддерживающие курсы для профилактики образования и рецидива язвы при классе С5 составляют 2 месяца 3 раза в год.

МОФФ или сулодексид применяют в сочетании с компрессионной терапией в лечении венозных язв [15][16][17][18][19].

Системная фармакотерапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП.) Их используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах.

Системные фармакотерапия: атигистаминные препараты.  Их назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения.

Системная фармакотерапия: антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 106 и более, при наличии синдрома системной воспалительной реакции. В случае отсутствия системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

Эффективность пероральных антибиотиков, препаратов цинка, пентоксифиллина в лечении венозных ТЯ не доказана [20][21][22][23][24][25][26].

Местное лечение венозных ТЯ – важный, но не основной компонент лечения.

Дебридментом (проще говоря, очищением или туалетом) ТЯ называют оздоровление раневого ложа путем удаления некротической и бактериально загрязненной ткани, фибринового налета, инородных тел и инфицированного раневого экссудата.

Хирургический дебридмент - удаление некротизированных тканей и фибринового налета с помощью скальпеля, кюретки, ножниц, ложечки Фолькмана или лазера в операционных и/или стационарных/амбулаторных условиях. Считается самым быстрым и эффективным методом дебридмента язв.

Ферментный дебридмент удаление фибринозного налета и поверхностно расположенных некротизированных тканей с помощью различных ферментных препаратов. Может применяться, например, на ранах в областях с тонким кожным покровом или для более тщательного очищения» после хирургического дебридмента.

Механический дебридмент - размягчение/удаление некротизированных тканей и фибринозного налета посредством использования перевязочных средств, продолжительно создающих сбалансированную влажную раневую среду.

Аутолитический дебридмент - означает способность организма самостоятельно разлагать омертвевшие клетки/инородные тела с помощью имеющихся в тканях ферментов. Высвобождение этих аутогенных ферментов, однако, предполагает влажную и теплую раневую среду. Поэтому, чтобы аутолитический дебридмент был эффективен, с помощью гидроактивной повязки необходимо создавать надлежащие условия.

Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют различные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики - растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры).

Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, конечности в целом и финансово-экономических возможностей.

Раневые покрытия. Наибольшие перспективы в лечении ТЯ венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения (табл.1).

Табл. 19. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв

Группы повязок

Фаза раневого процесса

Степень экссудации

Функциональные   свойства

Супер-поглотители

1 - 2

Раны со средней или выраженной экссудацией

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией. Защищают от вторичного инфицирования. Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Губчатые повязки

Паропроницаемы. Активно абсорбируют жидкость,  поддерживая сбалансированную влажную среду.

Стимулируют грануляции, защищают кожу от мацерации.

Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Альгинатные повязки

Необратимо связывают жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду и способствуя очищению раны,  дренированию и гемостазу.

Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы. Требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Гидро-гели

 

2 - 3

 

Раны с минимальной экссудацией

Создают и длительно поддерживают влажную среду, прозрачны.

Умеренно поглощают и очищают, уменьшают боли, не адгезивны.

Гидро-коллоиды

2

Раны с малой или средней экссудацией

Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха.

Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции и эпителизацию, защищают от вторичного инфицирования.

Атравматические сетчатые повязки

Все фазы

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации.

Не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Коллагеновые

2 - 3

Раны с малой экссудацией

Легко моделируются на ранах сложной конфигурации. Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы.

Биоэквиваленты кожи

2 - 3

 

Раны с малой экссудацией

Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха. Способствуют формированию соединительно-тканного матрикса, стимулируют рост грануляций и эпителия, защищают поверхность язвы от вторичного инфицирования.

Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации.

Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж.  

Дополнительные методы местного лечения. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на ТЯ относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Примерный алгоритм местного лечения венозных ТЯ. Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет ТЯ, уход за окружающими тканями и, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.).

Туалет ТЯ. При обработке язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С,  физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая  грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, вихревая терапия нежелательны, так как способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно ТЯ. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Терапия вакуумного закрытия (VAC-терапия) помогает улучшить результаты лечения сложных венозных язв и ведет к ряду серьезных изменений в клинической практике в течение последних десяти лет. VAC-терапия должна использоваться как часть индивидуального комплексного плана лечения. Ее задачами  служат удаление экссудата, уменьшение отека вокруг раны, улучшение микроциркуляция, уменьшение размера язвы, оптимизация раневого ложа, ускорение роста грануляционной ткани, снижение сложности процедур хирургического закрытия ран.

Хирургический дебридмент  является эффективным и более предпочтительным в лечении и  очистке венозных язв [30][31][32]. Современные  антисептики  неэффективны в очищении венозных язв и обладают цитотоксичным действием [33]. Отмечено положительное влияние использования сульфадиазина серебра  на заживление венозных трофических язв[34]. В настоящее время эффективность использования различных видов ткано-инженерных трансплантатов в лечении венозных язв является не доказанной. Вполне возможно, что использование трансплантатов может ускорить заживление язв, но для доказательства этого нужны хорошо спланированные, рандомизированные клинические исследования [34].

Хирургическое лечение

Следует выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ТЯ консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использование этапных хирургических вмешательств [35][36][37][38][39][40][41].

Наряду с операциями на венозной системе, при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-therapy). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.

При подготовке к оперативному лечению больных с венозными ТЯ особое внимание следует уделять профилактике гнойно-воспалительных и венозных тромбоэмболических осложнений.

Применение пенной склеротерапии является методом выбора у пациентов венозными ТЯ и противопоказаниями к открытым хирургическим или эндовазальным методам, в том числе у  пациентов старшего возраста с тяжелой сопутствующей патологией  [42][43][44][45][46].

Хорошие результаты показало применение удаление подкожных стволов в сочетании с эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен в ликвидации вертикального и горизонтального рефлюксов у пациентов с ТЯ [47].

У больных с венозными ТЯ и с явлениями липодерматосклероза на голени как альтернативу эндоскопической диссекции перфорантных вен хорошую эффективность показали малоинвазивные методы склерооблитерации и термической (ЭВЛО, РЧО) облитерации перфорантных вен [48][49][50].

Резюме рекомендаций

1. Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой ТЯ венозной этиологии - 1А

2. Многослойные бандажи из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентные  бандажи (сочетание бинтов короткой и длинной растяжимости) создают адекватную компрессию в лечении венозных язв - 1А

3. Для лечения венозных ТЯ показано применение многослойных бандажей с уровнем компрессии 40 мм рт. ст. - 1А

4. Для профилактики рецидива ТЯ показано использование компрессионного трикотажа 1 класса. - 1В

5. Для пациентов с трофическими расстройствами (экзема, индурация кожи и липодерматосклероз) после заживления ТЯ (C4b,5)  показано применение трикотажа 2 или 3 класса компрессии или бандажей из низкоэластичных бинтов - 1В

6. Для лечения венозных ТЯ показано использование двуслойного компрессионного трикотажа - 1А

7. Для профилактики рецидива ТЯ показано использование компрессионного трикотажа 2 класса - 1В

8. Для профилактики рецидива ТЯ показано использование компрессионного трикотажа 3 класса - 1А

9. Интермиттирующая пневматическая компрессия показана, если есть противопоказания к стандартной компрессионной терапии (у пациентов с стено-оклюзионными поражениями артерий нижних конечностей) - 1А

10. Интермиттирующая пневматическая компрессия рекомендована для купирования симптоматики у пациентов с ТЯ в случаях, когда стандартные методы не показаны, либо были не эффективны - 1А

11. Интермиттирующая пневматическая компрессия должна быть рассмотрена в качестве метода лечения спустя 6 месяцев стандартного курса лечения при неэффективности последнего - 2аВ

12. Компрессионная терапия должна применяться после выполнения оперативных вмешательств на венах, эндовенозной аблации, и склеротерапии - 1А

13. Системная антибактериальная терапия может быть рекомендована при наличии венозных язв с клиническими признаками инфекции, с учетом чувстительности раневой флоры. Длительность антибактериальной терапии не должна превышать 2 недели при условии отсутствия персистирующей инфекции - 1С

14. Хирургический дебридмент является предпочтительным в первоначальном лечении и очистке венозных  язв  - 2аА

15. Современные  антисептики  являются неэффективными в очищени венозных язв и оказывают цитотоксичное действие  - 1А

16. Сульфадиазин серебра оказывает положительное влияние на заживление венозных язв - 1А

17. Эффективность использования различных видов ткано-инженерных трансплантатов в лечении венозных язв не доказана - 1А

18. Пенная склеротерапия является методом выбора  у пациентов с трофическими венозными язвами и противопоказаниями к открытой хирургии или эндовазальным методам лечения   - 1А

19. Удаление магистральных подкожных вен в сочетании с эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен у пациентов с венозными язвами при недостаточности глубоких вен являются эффективными - 1А

20. Возвышенное положение ног может быть рекомендовано пациентам с венозными язвами при непереносимости компрессионной терапии вследствие острого воспаления, либо в качестве адъювантной терапии к компрессии во время отдыха - 2bC

21. Массаж может рассматриваться в качестве адъювантной терапии для уменьшения выраженности отека у пациентов с ХЗВ - 2bC

22. Эффективность физиотерапии в качестве метода лечения, способствующего заживлению язв венозной этиологии не доказана.  - 3А

14. Посттромботическая болезнь

Посттромботическая болезнь (син. посттромботический или посттромбофлебитический синдром) представляет собой разновидность вторичной венозной недостаточности, возникшей в результате перенесенного тромбоза в системе НПВ, включая ее инфраренальный отдел, подвздошные вены, магистральные глубокие вены бедра и голени.

Рецидивный тромбоза может развиваться спустя годы после первичного эпизода и служит главным фактором риска развития и/или усугубления клинической  ПТБ и ХВН.

Точное количество больных с ПТБ после подтвержденного ТГВ до сих пор остается спорным, так как процент посттромботических осложнений, представленных в научных работах, варьирует между 20% и 100%. В ранних исследованиях можно встретить удивительно высокий процент тяжелых проявлений ПТБ (от 50% до 100% пациентов в течение 4-10 лет после подтвержденного тромботического эпизода). Этот показатель резко снизился за последние 25 лет. Возможно, это связано с улучшенной диагностикой и внедрением новых терапевтических подходов к лечению больных с ТГВ.

При отсутствии эластичной компрессии ПТБ развивается приблизительно у 50% больных, перенесших ТГВ, а серьезные осложнения развиваются у каждого пятого больного. Следует отметить, что ПТБ может развиться и после бессимптомного эпизода послеоперационного ТГВ. По результатам последних исследований у большинства больных сипмтоматика ПТБ развивается в течение первых двух лет после эпизода ТГВ.

Патогенез

Патогенез ПТБ сложенн и не все особенности его выяснены. Центральную роль играет динамическая венозная гипертензия и венозный стаз, развивающиеся вследствие обструкции венозного русла и повреждения клапанного аппарата с возникновением патологического рефлюкса. После эпизода ТГВ реканализация тромбированных вен, обусловленная фибринолизом, организацией тромба и неоваскуляризацией, остается неполной и в случае нарушения функции мышечно-венозной помпы голени ведет к повреждению клапанов и вторичной клапанной недостаточности. Это является основой недостаточной редукции венозного давления во время ходьбы (венозная гипертензия).

Еще одним потенциальным механизмом является острое и хроническое воспаление, ведущее к структурным или биохимическим аномалиям венозной стенки.  В конечном итоге все вышеописанное приводит к клиническим проявлениям, отмечающимся при ПТБ: отек, гиперпигментация, вторичное варикозное расширение вен, ТЯ.

Классификация

Для классификации ПТБ сегодня чаще всего используют СЕАР, шкалы Villalta и VCSS. CEAP разработана для классификации ХЗВ как синдрома, она не является идеальным инструментом для оценки ПТБ. С другой стороны, шкала VCSS, объединяя элементы CEAP с дополнительными клиническими критериями (например, использование компрессии, характеристика ТЯ) позволяет судить о динамике течения ПТБ. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ПТБ на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений.

Шкала Villalta основана на оценке только клинических данных и часто используется в исследованиях. Она дает хорошую возможность различать больных с или без ПТБ, а также больных с легкой и тяжелой формой заболевания. Данная шкала хорошо коррелирует с восприятием больным жалоб со стороны нижних конечностей и с повседневной жизнью (интерференция).

Клиническая диагностика

В диагностике ПТБ не существует золотого стандарта. Данный диагноз ставится, как правило, на основании клинических данных при наличии характерных симптомов и указании в анамнезе на перенесенный ТГВ. С учетом того, что ПТБ является хроническим состоянием, мы можем говорить о его наличии в случае наличия болевого синдрома и/или отека, связанного с ТГВ в течение как минимум 3 месяцев после окончания острого периода тромбоза.

Тщательно изученный анамнез позволяет у большинства больных заподозрить перенесенный ТГВ. Односторонняя локализация патологического процесса (отек, варикозная трансформация вен), появление варикозно раширенных вен над лоном, на передней брюшной стенке и нижней конечности, а также быстрое появление  трофических расстройств должны заставить хирурга заподозрить ПТБ и определить программу диагностических исследований.  

Характерная особенность отека при ПТБ с поражением илиофеморального сегмента – увеличение в объеме бедра и проксимальных отделов голени с сохранением анатомических очертаний конечности. При поражении подколенно-берцового венозного сегмента увеличения окружности бедра  не наблюдается. Для посттромботического отека характерен постоянный характер – после ночного отдыха он не исчезает.    

Шкалы оценки тяжести ПТС

Для уточнения тяжести ПТБ используют ряд клинических шкал. Среди них три являются специфичными для данного синдрома (шкалы Villalta, Ginsberg и Brandjes).

Шкала Villalta основана на оценке пяти субъективных и шести объективных симптомов ХЗВ, также принимают во внимание ТЯ. Шкала хорошо коррелирует не только с общими и специфическим опросниками по оценке качества жизни, но и с анатомическими (уровень поражения) и патофизиологическими (степень реканализации) характеристиками ПТБ (Табл. 1). Недостатком шкалы Villalta (это относится и к другим нижеприведенным шкалам) является неспецифичность используемых признаков: приведенные в ней субъективные и объективные симптомы могут встречаться как при первичных формах ХЗВ, так и иметь невенозное происхождение.

Табл. 21. Шкала Villalta

 

Нет

Слабая  выраженность

Средняя выраженность

Сильная выраженность

5 субъективных симптомов

Боль

0

1

2

3

Судороги

0

1

2

3

Тяжесть

0

1

2

3

Парестезии

0

1

2

3

Зуд

0

1

2

3

6 объективных симптомов

Претибиальный отек

0

1

2

3

Гиперпигментация

0

1

2

3

Венозная эктазия (венулы или варикозные вены)

0

1

2

3

Гиперемия

0

1

2

3

Индурация кожи

0

1

2

3

Боли в мышцах при компрессии

0

1

2

3

Венозные язвы

 

Нет

 

Да

0 - 4 балла – отсутствие ПТБ;   > 5 баллов – наличие ПТБ. 

Степень тяжести ПТБ: легкая (5 - 9 баллов), средняя (10 - 14 баллов), тяжелая (> 15 баллов или наличие венозной трофической язвы).

Определенным недостатком данной шкалы является отсутствие дифференциации ТЯ: не учитываются ни размеры, ни их количество, ни длительность их существования. Несмотря на это, шкала Villalta является наиболее часто используемым инструментом для оценки тяжести ПТБ, динамики проводимого лечения в клинической практике и научных исследованиях.

Шкала Ginsberg определяет ПТБ как наличие венозной боли и отека конечности на протяжении, как минимум, 1 мес спустя полгода после ТГВ. Хотя шкала Ginsberg не ранжирует тяжесть ПТБ, хорошо коррелирует со опросниками по качеству жизни. Она лучше, чем шкала Villalta, подходит для определения более тяжелых форм ПТБ. Основными недостатки шкалы Ginsberg является плохая чувствительность для слабовыраженных форм ПТБ и отсутствие количественной оценки тяжести ХВН.

Шкала Brandjes (как и шкала Villalta) включает в себя ряд объективных и субъективных критериев, в т.ч. окружность голени. На основании количественной оценки, выполненной на основании двух последовательных визитов (через 3 мес) у пациентов определяют отсутствие/наличие ПТБ и степень ее выраженности.

Сравнение различных классификаций ПТБ с показателями инвазивного венозного давления была проведена в работе Kolbach et al. [26]Данная работа показала достаточно скромную сопоставимость методик. В работе Kahn et al. [25] было отмечено, что число пациентов с ПТБ по результатам шкалы Villalta в 5 раз превысило число пациентов по шкале Ginsberg, что подтверждает низкую специфичность шкалы Ginsberg по отношению к ПТБ легкой степени выраженности. С другой стороны, в других работах была получена хорошая корреляция между шкалой Villalta и VCSS для легких и средневыраженных форм ПТБ, что не подтвердилось для выраженных форм. Данная вариабельность вышеописанных шкал не позволяет сравнивать результаты полученных исследований между собой. С учетом того, что шкала Villalta разработана специально для ПТБ, большинство согласительных документов указывает на необходимость ее преимущественного использования.  

Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики ПТБ является УЗАС. Критериями ПТБ служат:

- отсутствие окрашивания просвета вены в случае ее окклюзии;

- наличие внутрипросветных эхопозитивных включений при неполной реканализации просвета вены;

- утолщение венозной стенки при полной реканализации;

- патологический рефлюкс при допплерографии;

-  мозаичное окрашивание вены в режиме ЦДК;

- монофазный кровоток по глубоким и поверхностным венам;

- усиленный кровоток по поверхностным венам (коллатеральный кровоток).

При подозрении на поражение подвздошно-бедренного венозного сегмента (выраженная симптоматика, отек всей конечности, изменение фазности венозного кровотока в БВ при УЗАС) необходимо использовать возможности компьютерной или магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

Большие возможности для диагностики ПТБ дает ВСУЗИ.  В отсутствие гемодинамических критериев значимой венозной обструкции результаты обследования оказываются ключевыми при решении вопроса о необходимости дилатации и стентирования. На сегодняшний день именно этот метод позволяет наиболее точно определить как степень обструкции венозного просвета, так и протяженность посттромботических изменений наравне с оценкой преобразований в венозной стенке.

Лабораторная диагностика

Традиционные лабораторные тесты (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) не имеют значения в диагностике ПТБ. Диагностика дефектов свертывающей системы крови с целью поиска возможных тромбофилических состояний целесообразна у пациентов с ПТБ моложе 40 лет. 

Лечение (см. разделы «Компрессионное лечение ХЗВ», «Фармакотерапия ХЗВ», «Хирургическое лечение ХЗВ»)

15. Варикозная болезнь таза

15.1. Основные понятия (см. раздел 3)

Предрасполагающие факторы развития ВБТ:

  • Генетическая предрасположенность;

  • Беременность и роды;

  • Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;

  • Синдром Мея-Тёрнера;

  • Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;

  • Венозные дисплазии  

15.2. Анатомическая номенклатура (см. раздел 3)

15.3. Классификация и формулировка диагноза (см. раздел 6)

15.4. Прикладная анатомия и патофизиология внутритазовых вен у женщин

Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [1], [2]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая - в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны, по разным данным их количество в левой яичниковой вене колеблется от 2 до 4, в правой – не превышает двух [3], [4]. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений [4], [5], [6].  Расширение и рефлюкс крови по гонадным венам и притокам внутренних подвздошных вен (запирательная, внутренняя половая, верхняя и нижняя ягодичные вены) приводят к развитию тазового венозного полнокровия [6], [7]. Патология клапанного аппарата этих сосудов может привести к формированию пельвио-перинеального венозного рефлюкса, развитию вульварного и ягодичного варикоза, расширению  вен внутренней  и задней поверхностей бедра [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Сафено-феморальная недостаточность может сопровождаться рефлюксом крови по наружной срамной вене, что ведет к возникновению промежностного варикоза. Кроме того, пельвио-перинеальный рефлюкс возникает благодаря так называемым «тазовым перфораyтным венам» - клиторальным, перинеальным и паховым, являющиеся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен [14], [15], [16], [17], [18].

Другим аспектом анатомии тазовых вен служит наличие так называемых «артерио-венозных конфликтов». Синдром Мея-Тёрнера, обусловлен компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [19], [20], [21], [22]. В такой ситуации нарушается нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной вене, что приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков внутренней подвздошной вены. Мезаортальная компрессия левой почечный вены служит причиной расширения и рефлюкса крови по левой гонадной вене [23], [24], [25], [26].

15.5. Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБТ служат:

  1. Установление факта наличия ВБТ;

  2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБТ;

  3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;

  4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;

  5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методы диагностики ВБТ, которые позволяют решить поставленные задачи:

  • клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);

  • ультразвуковое сканирование вен таза;

  • сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);

  • МСКТ и/или МРТ вен таза;

  • ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБТ проявляется триада симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея [27], [28], [29], [30]. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБТ особенности [31], [32].

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБТ:

  • ВТБ;

  • Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках;

  • Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта;

  • Дизурия проявляется частыми позывами к мочеиспусканию;

  • Гематурия при синдроме мезаортальной компрессии левой почечной вены;

  • Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций;

  • Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и яичников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов;

  • Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Комментарий. Представленные жалобы часто встречают при различных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической и психоэмоциональной сферы. Вместе с тем, выше представлены некоторые особенности этих симптомов при ВБТ. Корреляции между выраженностью жалоб и тяжестью заболевания отчетливо не прослеживается, в связи с чем необходимо проведение крупных эпидемиологических исследований, направленных на определение специфичности указанных признаков.

Кроме того, следует помнить о существовании латентной формы ВБТ, когда имеется значительное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений, подтвержденное результатами ультразвукового исследования либо компьютерной томографии, а клинические проявления заболевания отсутствуют.

 Объективными признаками ВБТ служат:

  • Варикозное расширение вен вульвы

  • Варикозное расширение вен промежностный

  • Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Комментарий. Наличие у пациенток расширения поверхностных вен ягодиц, лобковой зоны, паховых областей может свидетельствовать о патологии тазовых вен. Обнаружение варикозно измененных вен ягодичной, паховой либо лобковой областей служит показанием к проведению ультразвукового исследования вен таза.

 Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБТ [28], [33], [34]. Исследование следует выполнять в положении лежа в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен) с проведением пробы Вальсальвы. Ряд авторов  [34], [35] рекомендует выполнять исследование в нескольких положениях больной: лежа на спине, полусидя, в вертикальном позиции с согнутыми в коленных суставах ногами. Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширение вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 3 – 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам [33], [35], [36]. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены [26], [27]. Компрессия левой общей подвздошной вены характеризуется сужением участка вены, располагающегося под правой общей подвздошной артерией, расширением левой внутренней подвздошной вены и увеличением скорости кровотока по ней [20], [21], [22].

В протоколе УЗИ  тазовых вен при ВБТ либо её рецидиве следует указать:

  • Проходимость и диаметр гонадных вен

  • Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)

  • Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной  трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Комментарий. Нецелесообразным является выполнение исследования у беременных женщин ввиду невозможности достоверной оценки состояния яичниковых вен и проведения адекватного лечения. Выполнение ультрасонографии вен при беременности показано в случае развития тромбофлебита варикозных вен промежности, лобковой области, тромбоза гонадных вен для подтверждения диагноза и определения распространенности тромботического процесса.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях [37], [38], [39].

Возможности мультиспиральной компьютерной флебографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, состояние левой почечной вены, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях [40], [41].

Ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ВТБ в послеоперационном периоде [42], [43], [44]. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе левосторонней ренофлебографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит критерием гемодинамической значимости стеноза левой почечной вены [25], [26].

Флебографическими признаками ВБТ служат:

  • расширение гонадных вен более 4 мм

  • рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений

  • депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Комментарий. Предпочтительней использовать мультиспиральную компьютерную флебографию в виду её меньшей инвазивности и достаточности для выбора метода хирургического лечения информативностью. С другой стороны, возможен вариант выполнения оварикографии без МСКТ. Выполнение флебографического исследования после компьютерной томографии показано лишь в случае обнаружения стеноза левой почечной вены с целью измерения градиента давления в левой почечной вене, что необходимо для определения показаний к вмешательству на почечной вене либо выполнения гонадо-подвздошного шунтирования. Равным образом это относится к диагностике синдрома Мея-Тёрнера, когда прямая полипозиционная тазовая флебография служит оптимальным методом оценки степени экстаравазальной компрессии левой общей подвздошной вены. Кроме того, флебография показана все пациенткам с рецидивом ВТБ, возникшим после хирургических вмешательств на гонадных, почечных либо подвздошных венах.

 Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (коэффициент ТВП), динамику которого можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБТ [44], [45].

15.6. Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Крупных исследований, посвященных проблеме компрессионного лечения ВБТ, нет. Имеются работы, в которых сообщают о положительном воздействии на клинические проявления и скорость кровотока по внутритазовым венам компрессии гипогастральной, паховых и ягодичных областей с помощью шорт 2 класса и отсутствии сколь-либо значимого влияния компрессионных чулок 2 класса на симптомы ВБТ и тазовую венозную флебогемодинамику [46], [47].

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен.  Методики проведения склеротерапии варикозных вен, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций). Флебосклерозирующее лечение служит эффективным методом ликвидации варикозных вен промежности и наружным половых органов. По данным разным авторов [48], [49], [50], [51], помимо высокого косметического эффекта, купирование варикозного синдрома в отдаленном периоде наблюдают у 72-95% пациенток.

Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях. Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия [43], [52], [53].

Комментарий. Катетерную склероблитерацию гонадных вен необходимо проводить в специализированном стационаре, совместно с рентген-ангиохирургом. После проведения лечебной манипуляции необходим регулярный, не реже 1 раза в сутки, ультразвуковой мониторинг состояния тазовых вен (гонадных, внутренней и общей подвздошных вен, венозных сплетений матки и яичников).

 Хирургическое лечение варикозной болезни вен таза

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены с рено-кавальным градиентом > 5 мм.рт.ст. [6], [54], [55], [56].

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

  • на подкожных венах промежности и нижних конечностей;

  • на гонадных венах;

  • на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом устранения вульварного и промежностного варикоза служит выполнение флебэктомии в этих зонах из небольших разрезов с перевязкой питающих вен, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области. Эта методика эффективно купирует пельвио-перинеальный рефлюкс [57], [58], [59], [60].

Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.  

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены. При выполнении данного хирургического вмешательства с целью минимизации оперативного доступа возможно использование набора инструментов «Мини-ассистент». Эффективность данного лечебного метода в купировании симптомов ТВП составляет 83-100% [6], [45], [61], [62].

Трансперитонеальная (лапароскопическая) эндоскопическая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения карбоксиперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см. Данная методика предпочтительнее при двустороннем поражении яичниковых вен.

Ретроперитонеальная эндоскопическая резекция гонадных вен. Операцию выполняют в латеропозиции больной на правом либо левом боку (в зависимости от стороны поражения гонадных вен). Ретрокарбоксиперитонеум накладывают пункционно, с помощью иглы Вереша. Порт видекамеры устанавливают между 12 ребром и задней верхней остью подвздошной кости. С его помощью формируют ретроперитонеальный доступ. Затем устанавливают дополнительно два 5 мм порта для инструментов. Далее операция аналогична трансперитонеальной методике. Это хирургическое вмешательство оптимально при одностороннем поражении гонадных вен. Благодаря ретроперитонеальному доступу исключают возможное отрицательное воздействие карбоксиперитонеума, инструментальный контакт и травматическое повреждение органов брюшной полости. 

Эффективность эндоскопических способов лечения в купировании тазовых болей и других признаков ТВП составляет 88-100% [45], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69].

Комментарий. Возможно выполнение ретроперитонеальной эндоскопической резекции гонадных вен с использованием баллонного расширителя. Выбор методики зависит от технической оснащенности стационара, уровня подготовки оперирующего хирурга. Ретроперитонеальная методика предпочтительнее при одностороннем расширении гонадных вен, абсолютно показана при синдроме овариальных вен – лево- либо правосторонний уретеро-вариальный конфликт [65], [66], [67], [68]

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Комментарий. Данная лечебная методика имеет значительный диапазон эффективности в купировании тазовой боли и других симптомов ТВП - от 43 до 95% [42], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]. К её преимуществам перед открытым и эндоскопическим методами следует отнести малую инвазивность и возможность амбулаторного выполнения. Недостатками метода служат высокая стоимость, невозможность её применения в случае обнаружения расширенных >10 мм гонадных вен и аллергии на контрастное вещество, наличие синдрома овариальных вен (уретеро-венозный конфликт). Клиническая практика показывает, что при планировании данного вида хирургического лечения ВБТ, пациентки должны быть подвергнуты тщательному отбору с учетом конституциональных особенностей, типа строения гонадных вен, наличия либо отсутствия патологии органов малого таза.

 Операции на левой почечной вене выполняют в случае сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать сужение сосуда и левостороннюю венозную почечную гипертензию [25], [77]. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. [24], [26].

Комментарий. Учитывая травматичность операции прибегать к данному вмешательству следует лишь в случаях значительных нарушениях функции левой почки левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не менее 8-10 мм.рт.ст.). Вопрос о вмешательстве на левой почечной вене решать коллегиально с урологом и нефрологом.

 Гонадо-подвздошные венозные анастомозы служат купированию левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии, когда градиент давления не превышает 5 – 8  мм.рт.ст. [77].

Вмешательства на левой общей подвздошной вене

Эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены. В настоящее время данная лечебная методика служит безальтернативным способом устранения нарушений венозного оттока из малого таза при синдроме Мея-Тёрнера [78], [79], [80], [81]. После выполнения тазовой флебографии (предпочтительнее трансюгулярным доступом) в левую общую подвздошную вену вводят аппликатор с помещенным внутрь него саморасширяющимся стентом. После раскрытия эндопротеза с помощью баллонного катетера осуществляют его дополнительную фиксацию к стенкам сосуда для предотвращения его миграции в нижнюю полую вену и правые отделы сердца. В течение 5 дней после эндопротезирования левой подвздошной вены проводят гепаринопрофилактику возможного острого венозного тромбоза.  Стентирование, в случае сочетания синдромов ТВП и Мея-Тёрнера, выполняют первым этапом лечения. Вопрос о последующих эндоваскулярных либо эндоскопических вмешательствах на гонадных венах решают не ранее чем через 1-3 месяца после эндовазальной операции, в зависимости от состояния левых подвздошных вен [22], [82].

Фармакотерапия варикозной болезни таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и в случае отказа больной от оперативного лечения [55], [56], [83], [84]. 

Применение нестероидных НПВС возможно лишь в качестве симптоматической терапии [85]. Весьма дискутабельным представляется вопрос о применении гормональных препаратов в лечении ВБТ [86], [87]. Снижение уровня тазовой боли при использовании агонистов гонадотропин-релизинг гормонов нивелируется большим количеством серьезных осложнений, в том числе – аменореей [86], [87]. Рекомендации к использованию медроксипрогестерона, импланона и других гормональных лекарственных средств при ВБТ должны быть ограничены [88].

Доказана эффективность современных веноактивных препаратов (детралекс и др.) в купировании симптомов ВБТ [83], [89], [90], [91], [92].

Комментарий. Для быстрого купирования тазовых болей  используют различные нестероидные противовоспалительные средства. Это позволяет в ряде случаев значительно уменьшить болевые ощущения на короткое время. У пациенток с выраженным болевым синдромом (более 5 баллов по ВАШ) возможно использование удвоенной дозы МОФФ (2000 мг/сут) в течение 1 месяца с последующим переходом на стандартную дозировку 1000 мг/сут.

15.7. Осложнения варикозной болезни таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких-либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах [93], [94], [95].

Клинические признаки:

  • выраженный болевой синдром в гипогастральной области;

  • гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию тромбоза внутренней подвздошной вены, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла [96].

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗАС тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен [97], [98]. С его помощью можно выявить тромботическое поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконтрастная флебография (кавография) показана только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба [99].

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца [94], [98], [100]. В ряде случаев, при наличии гектической температуры, признаков системной воспалительной реакции необходима антимикробная терапия [96], [97].

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства [94], [97], [98]. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены [101], [102]. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены [98]. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

15.8. Рецидив варикозной болезни таза

Повторное возникновение симптомов ВБТ бывает в 6-25% случаев [42], [62], [73], [74]. Следует заметить, что термин «рецидив варикозной болезни таза» абсолютно не равнозначен термину «рецидив хронической тазовой боли», так как последняя может развиться в связи с другими заболеваниями органов малого таза, костно-суставной и мочевыделительной систем. Лишь наличие варикозных вен таза сопряженных с клиническими проявлениями СТВП, соответствует рецидиву ВБТ.

Причинами рецидивирования симптомов ВБТ служат диагностические ошибки и технические погрешности первичной операции, прогрессирование заболевания. Так, не выявленный стеноз левой почечной вены либо левой общей подвздошной вены служит причиной возобновления или усугубления ВТБ после хирургического вмешательства [72], [82], [103].

Кроме того, наличие дополнительного ствола левой или правой гонадной вены, не обнаруженного во время обследования, также ведет к рецидиву ВБТ.

В зависимости от характера повторно возникающих симптомов и зоны предыдущих хирургических вмешательств следует различать:

  • Рецидив тазового венозного полнокровия

  • Рецидив вульварного варикоза

  • Рецидив промежностного варикоза

Причины рецидива ВБТ:

  1. Диагностические

  • не выявленный добавочный ствол левой/правой гонадной вены

  • не диагностированный синдром Мея-Тёрнера

  • не диагностированная мезаортальная компрессия левой почечной вены

  1. Технические

  • недостаточная мобилизация вульварных/промежностных вен в ходе выполнения флебэктомии

  • перевязка гонадной вены вместо резекции

  • резекция сателлитной вены вместо ствола гонадной вены

  • не перевязанный крупный приток гонадной вены

  • высокое расположение эмболизирующих спиралей

      3. Прогрессирование заболевания

  • расширение интактной до первичной операции левой или правой гонадной вены

  • формирование ППР

Пример формулировки диагноза

Рецидив ВБТ. СТВП.

ВБТ. Рецидив вульварного варикоза.

Диагностика

С целью первичной оценки состояния внутритазовых, вульварных и перинеальных вен пациентке с рецидивов ВТБ и других симптомов заболевания необходимо выполнить УЗАС  вышеуказанных вен. Оптимальным методом диагностики рецидива ВБТ служит ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография [72], [73]. Компьютерная томография не всегда может установить причину развития рецидива, визуализировать варикозный приток гонадной вены либо её дополнительный ствол, точно оценить состояние подвздошных вен. Кроме того, пациентка должна быть тщательно обследована врачами смежных специальной (гинекологом, неврологом, урологом) с целью выявления органической патологии, сопровождающейся тазовой болью. Целесообразна консультация психотерапевта для исключения или подтверждения психосоматического характера тазовой боли.

Лечение

Повторные хирургические вмешательства при рецидиве ВБТ заключаются в проведении как прямых (внебрюшинная, эндосокпическая резекция либо ререзекция) так и эндоваскулярных (эмболизация гонадных вен, культи яичниковой вены с притоком) вмешательств [73], [103]. 

Резюме рекомендаций

1.      Диагностика ВБТ должна базироваться на применении трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового дуплексного ангиосканирования -1А
2.      Мультиспиральная компьютерная флебография, ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография показаны больным, которым планируют хирургическое вмешательство на гонадных, левых подвздошных или почечных венах. Кроме того, эти исследования необходимы в случае диссонанса клинических и ультразвуковых данных-1В
3.      Применение ВАП служит основой консервативного лечения ВБТ – 2аВ
4.      Для ликвидации вульварного, промежностного варикоза целесообразно использовать флебэктомию в промежности либо склерооблитерацию вульварных и промежностных вен- 1В
5.      Для лечения ВБТ рекомендуется устранение рефлюкса крови по гонадным венам с помощью их эндоскопической резекции либо эндовазальной эмболизации со склерооблитерацей или без таковой-2аС
6.      Выполнение прямой внебрюшинной резекции гонадных вен показано в случае невозможности выполнения эндоскопических или эндоваскулярных вмешательств- 2аС

16. Медико-социальная экспертиза, реабилитация, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при заболеваниях вен

16.1. Общие вопросы, термины, понятия

Реабилитация инвалидов  система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.

Абилитация инвалидов  система и процесс формирования отсутствующих у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Реабилитация и абилитация инвалидов направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграции в общество.

Объектом реабилитации являются лица, у которых вследствие врожденной или приобретенной патологии имеют место нарушения функций и обусловленные ими длительная или стойкая утрата трудоспособности и (или) социальная недостаточность; чаще всего – это лица, признанные инвалидами или больные, у которых прогнозируется возможность инвалидизации. Любые применяемые при этом методы, от санаторно-курортного лечения до хирургического вмешательства, могут рассматриваться в качестве элементов реабилитационного процесса, если они сопряжены с его остальными разделами и в целом соответствуют задачам реабилитации. Реабилитация включает: медицинскую реабилитацию (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование); профессиональную реабилитацию (профессиональное ориентирование, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптация и трудоустройство); социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация).

Медико-социальная экспертиза (МСЭ)  установление инвалидности и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Согласно современной концепции МСЭ основанием для направления на экспертизу является не болезнь, а ограничения жизнедеятельности, к которым привели нарушения функций, вызванные болезнью или ее последствиями. Вся логика МСЭ предполагает подтверждение наличия элементов следующей взаимосвязи: «болезнь» – «нарушение функций» – «ограничение жизнедеятельности» – «социальная недостаточность». Одной из значимых задач МСЭ служит составление индивидуальной программы реабилитации и абилитации.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА)  комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. Это исключительно важный документ не только содержит необходимые рекомендации, но, по сути, отражает направление, объем реабилитационных мероприятий и гарантирует инвалиду их предоставление.

16.2. Медико-социальная экспертиза и экспертиза временной нетрудоспособности

Показания к направлению на МСЭ

Основанием для направления больного на МСЭ являются ХЗВ, как правило, с длительным анамнезом и прогрессирующим или стабильным течением, несмотря на проводимое лечение.

  • Варикозная болезнь или ПТБ с ХВН;

  • Отсутствие эффекта после хирургического лечения ПТБ;

  • ПТБ, осложненная повторной ТЭЛА;

  • Имплантированный кава-фильтр.

Верификации тяжести клинических проявлений ХЗВ недостаточно для направления пациента на МСЭ. Признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании определения следующей триады признаков:

- нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма;

- ограничения жизнедеятельности;

- необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.

Наличие одного из указанных признаков не является условием достаточным для признания лица инвалидом.

При осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями МСЭ используются классификации и критерии утвержденные Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ №1024н [1] от 17.12.2015.

Нарушение основных групп функций организма

При ХЗВ следует ожидать нарушения следующих функций:

  • Функции кровообращения ввиду поражения клапанного аппарата вен и (или) нарушений их проходимости, прогрессирующего ухудшения регионарной и системной гемодинамики;

  • Статодинамической функции вследствие прогрессирования клинических проявлений ХВН;

  • Психических функций. Последнее может иметь место в отдельных случаях в части таких составляющих, как внимание, эмоции на фоне болевого синдрома, зуда, или других неприятных и плохо купируемых субъективных ощущений, вызванных экземой или обширными трофическими расстройствами.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10% до 100%, с шагом в 10%.

Выделяются  четыре степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

  • I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне 10-30%;

  • II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне 40-60%;

  • III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне 70-80%;

  • IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне 90-100%.

Ограничение основных категорий жизнедеятельности.

При ХЗВ возникают ограничения следующих категорий жизнедеятельности.

  • Способность к самостоятельному передвижению. Ее ограничение вполне закономерно обусловлено нарушениями статодинамической функции на фоне тяжелых проявлений ХВН.

  • Способность к общению. Ограничения данной категории жизнедеятельности нередко остается вне поля зрения врачей-клиницистов, а также и врачей-экспертов. По-видимому, ограничение способности к общению, ввиду нарушений психических функций (их эмоционально-волевых компонентов, внимания), могут иметь место у многих больных с тяжелыми проявлениями ХВН: обширными «мокнущими» трофическими язвами, экземой, выраженным болевым синдромом, субъективными тяжелыми неприятными ощущениями (зуд, чувство жжения и др.). Однако, эти ограничения начинают доминировать и приобретают особую роль у лиц, которые в силу профессиональной деятельности или привычного уклада жизни много общаются и взаимодействуют с другими людьми; например – педагоги, социальные работники, служащие, постоянно ведущие прием посетителей и т.д.

  • Способность к трудовой деятельности. В возникновении ограничений данной категории играют роль две группы факторов.Первая группа факторов- нарушения функций, которые способны непосредственно ограничивать полноценную трудовую деятельность. При ХЗВ это чаще всего – нарушения статодинамической функции; вместе с тем, как было показано выше, у ряда категорий работников, связанных с постоянным общением с людьми, важное значение приобретают и нарушения психических функций. Вторая группа факторов – это нарушения функций, при которых осуществление трудовой деятельности может привести к дальнейшему прогрессированию нарушений функций, чаще всего – функции кровообращения. Такие условия могут иметь место, например, при рецидивирующих ТЭЛА, после имплантации кава-фильтра.

  • Способность к самообслуживанию. Ограничение этой категории жизнедеятельности связано с нарушениями статодинамической функции. Кроме того, грубые трофические расстройства, вызванные нарушениями функции кровообращения, экзема, также усугубляют ограничение способности к самообслуживанию, снижая навыки и возможности соблюдения личной гигиены.

Тяжесть клинических проявлений ХЗВ во многом, определяя степень нарушений функций организма, влияет и на выраженность ограничений жизнедеятельности (выделяют 3 степени выраженности ограничений жизнедеятельности). Однако, это зависит от сочетания многих факторов социального, индивидуально-личностного и медико-биологического характера. В частности при ХЗВ – это могут быть – распространенность поражения венозного русла (одностороннее или билатеральное), наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение ХЗВ, преклонный возраст пациента, избыточный вес, проживание в неблагоустроенном жилье и (или) его удаленность от ключевых социальных объектов и прочее. Как правило, встречаются различные варианты сочетаний (табл. 23).

Табл. 23. Вероятные соотношения тяжести клинических проявлений ХВН, вида и степени нарушений основных групп функций, ограничений основных категорий жизнедеятельности при ХЗВ

Клинический класс

Вид и степень нарушения функций

Ограничение жизнедеятельности

С3

Статодинамической II ст.

Кровообращения II ст.

(в отдельных случаях при наличии стойких выраженных отеков, болей).

Способности к самостоятельному передвижению I ст.

Способности к самообслуживанию I ст.

Способности к трудовой деятельности I ст.

С4

Статодинамической II-III ст.

Кровообращения II-III ст.

Психических II ст. (при наличии экземы)

Способности к самостоятельному передвижению I ст.

Способности к самообслуживанию I ст.

Способности к трудовой деятельности I ст.

Способности к общению I ст. *при наличии экземы)

С5

Те же, но чаще, чем при С4

Те же, но чаще, чем при С4

 С6

Статодинамической III ст.

Кровообращения III ст.

Психических II ст. (при наличии обширных «мокнущих» язв, выраженного болевого синдрома)

Способности к самостоятельному передвижению II ст.

Способности к самообслуживанию II ст.

Способности к трудовой деятельности II ст., редко – III ст.

Способности к общению I ст.

Критерии для установления инвалидности и групп инвалидности

Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне 40-100%, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерии установления групп инвалидности при ХЗВ

Нарушение здоровья вследствие одно- или двухсторонней ВБНК или ПТБ, соответствующими 2-3-му классу клинических проявлений по классификации СЕАР, 1-2-й степени хронической венозной недостаточности, характеризующейся I (незначительной) степенью стойкого нарушения функций сердечно-сосудистой системы, оцениваемого в 10-20% (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015г. №1024н, приложение, п.2.4.1.1), не приводит к значимому ограничению жизнедеятельности и не дает основания для установления группы инвалидности (п.8 “Классификаций и критериев...”, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015г. №1024н).

Нарушение здоровья вследствие одно- или двухсторонней ВБНК или ПТБ (хроническая венозная недостаточность II степени обеих нижних или III степени одной верхней или нижней конечности с умеренным или выраженным болевым синдромом при отечной форме ПТБ, хронической венозной недостаточности IV степени одной конечности с язвой небольшого размера (соответствует 4-5 классам клинических проявлений по классификации СЕАР), характеризующееся II (умеренной) степенью выраженности стойкого нарушения функций сердечно-сосудистой системы, оцениваемого в 40-50% (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015г. №1024н, приложение, п.2.4.1.2), после проведения полного комплекса реабилитационных мер, приводящего к ограничению жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению) по двум и более категориям 1-й степени в их различных сочетаниях, необходимости социальной защиты, дает основание для установления III группы инвалидности (п.8 и 12 “Классификаций и критериев...”, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015г. №1024н).

Нарушение здоровья вследствие одно- или двухсторонней ВБНК или ПТБ, при хронической венозной недостаточности III степени обеих нижних конечностей с выраженным лимфовенозным отеком и болевым синдромом, с частыми осложнениями тромбофлебита поверхностных вен, дерматита, рожистого воспаления, хронической венозной недостаточности IV степени одной конечности  с язвой больших размеров, обильным отделяемым и болевым синдромом, требующей неоднократной смены повязки в течение дня, при хронической венозной недостаточности IV степени  обеих нижних конечностей, при значительной  продукции отделяемого секрета, что соответствует 6 классу клинических проявлений классификации СЕАР, характеризующееся III степенью выраженности стойкого  нарушения функций сердечно-сосудистой системы, оцениваемого в 70-80% (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015г. №1024н, приложение, п.2.4.1.3), после проведения полного комплекса реабилитационных мер, приводящего к ограничению жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению и др.) по одной и более категориям 2-й степени в их различных сочетаниях, необходимости социальной защиты, дает основание для установления II группы инвалидности (п.8 и 11 “Классификаций и критериев...”, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015г. №1024н).

Нарушение здоровья, характеризующееся IV (значительно выраженной) степенью выраженности стойкого нарушения функций сердечно-сосудистой системы при патологии магистральных вен нижних конечностей, наблюдается крайне редко и может быть у больных с тяжелыми нарушениями системной гемодинамики при синдроме нижней полой вены и прогрессирующей декомпенсации кровообращения, без эффекта от лечения.

 Направление на МСЭ

Важнейшим этапом, инициирующим процесс медико-социальной экспертизы, является направление гражданина на МСЭ. При направлении на МСЭ больного с ХЗВ и заполнении соответствующих документов (форма № 088/у-06 [3]) следует руководствоваться следующими рекомендациями.

Описание сведений, представленное врачом, должно последовательно и аргументировано обосновывать, что  имеющиеся у больного ХЗВ и тяжесть его клинических проявлений, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, имеют хроническое прогрессирующее течение и вызывают стойкие (!) нарушения функций, ставшие причиной тех или иных ограничений жизнедеятельности и требующие специальных мер социальной защиты.

На некоторые разделы направления необходимо обратить особое внимание.

При описании «состояния гражданина при направлении на МСЭ» целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но, благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций (по крайне мере – функции кровообращения). Кроме того формулировка диагноза ХЗВ на основе классификации СЕАР содержит информацию об уровне обследования (диагностических действий) и, соответственно, его аргументированности.

Вместе с тем, в классификации ХВН, рекомендованной для работы врачей МСЭ, представлено 4 градации клинических признаков, от I до IV степени. Соотношение клинических классов по СЕАР и клинических признаков МСЭ представлено в табл. 24.

Табл. 24.  Соотношения клинических классов СЕАР и клинических признаков МСЭ.

Клинические проявления

Классификация

СЕАР

Классификация, рекомендованная для врачей-экспертов, 2005

Нет видимых или определяемых пальпаторно признаков ХЗВ.

Телеангиэктазии, ретикулярные варикозные вены.

Варикозно измененные подкожные вены

С0

 

С1

 

С2

 

Отек

С3

I

Трофические изменения кожи и подкожных тканей: гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи

С4

II, III

Зажившая венозная язва.

Открытая венозная язва

С5

С6

III, IV

Иными словами, вопрос о необходимости МСЭ следует обсуждать лишь в отношении пациентов с С3-С6 клиническими классами по СЕАР. 

В том случае, если врач, направляющий пациента на МСЭ, сочтет необходимым при описании заболевания представить характеристику его тяжести согласно иной классификации, то необходимо указать, какой именно классификацией он пользовался, например «ХВН, III стадия (по Widmer)».

Результаты дополнительных методов исследования должны соответствовать уровню диагностических действий «LII» (CEAP). Недостаточно ограничиваться только клиническим обследованием и применением малоинформативных инструментальных методов исследования. УЗАС должно быть обязательным во всех случаях. Показатели плетизмографии могут быть хорошим, информативным дополнением данных УЗИ. Специального проведения (для МСЭ) флебографии, МРТ, МСКТ, как правило, не требуется.

Клинический прогноз должен быть основан в клинико-функциональном диагнозе и характеризовать вероятную динамику не только клинических проявлений, но, в большей мере, расстройств функций организма. «Сомнительный» и «неблагоприятный» прогноз подтверждают стойкий характер нарушений функций.

В свою очередь, «удовлетворительный» или «низкий» уровень реабилитационного потенциала характеризует возможность лишь частичного восстановления (компенсации) нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, подтверждая тем самым наличие социальной недостаточности.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала. Сомнительный и неблагоприятный реабилитационный прогноз свидетельствует, что даже в случае проведения необходимого комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у больного все же будут сохраняться и значительные нарушения функций организма и выраженные ограничения жизнедеятельности, требующие специальных мер социальной помощи и социальной защиты.

В рекомендациях для формирования индивидуальной программы реабилитации (ИПРА) необходимо отразить конкретные виды лечения и реабилитации, включая лекарственное обеспечение, назначение лечебного трикотажа, технических средств реабилитации (трости, стельки и т.д.), возможные виды санаторно-курортного лечения, рекомендации по рациональному образу жизни и трудоустройству.

Критерии и срок временной утраты нетрудоспособности при болезнях магистральных вен

При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что, в свою очередь, обусловлено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельности в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен приведены в соответствующих нормативных документах и справочниках. Между тем в реальной клинической практике длительность проводимого лечения нередко превышает сроки, рекомендованные в указанных выше документах.

В частности, временная нетрудоспособность при ТГВ в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет от 2 до 4 месяцев. При тромбозе НПВ, двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном ТЭЛА, лечение по больничному листу может достигать 4 месяцев. После имплантации кава-фильтра больничный лист также выдается на 3-4 месяца. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем, при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4-х месячного срока временной нетрудоспособности, возникают основания для направления пациента на МСЭ.

При ВБНК основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является острый тромбофлебит расширенных вен, стационарное лечение язвы, хирургическое лечение.

Основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности при ПТБ являются лечение трофической язвы, рожистое воспаление, тромбофлебит подкожных вен. При неосложненном рожистом воспалении временная нетрудоспособность устанавливается на  6-10 дней, при осложнениях — до стихания воспаления.

При своевременно начатом и правильно проводимом лечении синдрома Педжета-Шреттера-Кристелли средние сроки временной нетрудоспособности составляют 1,5-2 месяца для лиц, труд которых не связан с большой  физической нагрузкой на пораженную конечность, и 2,5-3 мес — для лиц тяжелого физического труда. Сроки временной нетрудоспособности всегда удлиняются, если труд больного  требует функциональной нагрузки на верхние конечности в полном объеме или точных и мелких движений кистью (станочные профессии, упражнения на гимнастических снарядах и т. д.).

Противопоказанные виды и условия труда для больных с ХВН:

  1. Тяжелый и средней тяжести физический труд;

  2. Вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»;

  3. Работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;

  4. Работа в условиях вибрации;

  5. При наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях.

Вопросы обоснования противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и (или) врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями отмечать и эти аспекты.

16.3. Реабилитация

Реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с ИПРА, составленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие – медицинскую, социальную, профессиональную. Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида утвержден и осуществляется согласно Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 13.06.2017г. №486н [7]. Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.

Реабилитационная программа включает комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности.  Цель программы – повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств.

Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы.

Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.

Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства.

Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Кроме того, избыточный вес связан с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Вот почему, коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ.

Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служит правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например, оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться очень эффективными.

Важное значение имеет лечебная физкультура. Это не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аквааэробику.

Любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприятий, если они в целом соответствуют задачам реабилитации. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений, являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.

16.4.Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение

К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в обычном или ускоренном ритме, плавание. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием различных вариантов прерывистой компрессионной терапии и электрической стимуляции мышц голени. Современные портативные аппараты для электромиостимуляции позволяют эффективно активировать функцию мышечно-венозной помпы голени вне зависимости от состояния мышечной ткани, окружающих суставов и сохранности клапанного аппарата вен, что обеспечивает существенное увеличение линейной и объемной скорости венозного оттока. Электрическая стимуляция мышц голени может быть использована с целью купирования субъективных и объективных веноспецифических симптомов, а также в составе комплексной терапии венозных трофических язв.

Табл. 25.  Выдержки из Приложения к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н

 Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)

Блоки болезней

(по МКБ-10)

Наименования болезней, травм или дефектов и их последствия

Рубрика МКБ-10 (код)

Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

Количес твенная оценка (%)

Болезни вен,  лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках

 

I80 - I89

 

 

 

Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках, проявляющиеся хронической венозной недостаточностью

I80 - I88

 

 

 

 

 

Варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, одно- или двусторонние (классы С2-С3)

10-20

 

 

 

Варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, одно- или двусторонние, с трофическими нарушениями, без язвенных дефектов, частыми обострениями (неоднократно в году), рецидивирующим течением (классы С4-С5)

40 - 60

 

 

 

Варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, одно- или двусторонние, с хроническими рецидивирующими язвами, в зависимости от  распространения и частоты, при значительной продукции отделяемого секрета (классы С4-С6)

70 - 80

 

Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках (лимфедема)

I89.0

 

 

 

 

 

Незначительно выраженная степень нарушения функции сердечно- сосудистой системы, характеризующаяся увеличением объема конечности (больше чем на 3 см) в зависимости от трофических нарушений

20 - 30

 

 

 

Умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся состоянием при значительном нарушении функции конечности и наличием лимфореи

40 - 60

 

 

 

 

 

Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения

 

Q20 - Q28

 

 

 

Врожденные аномалии (пороки развития) крупных вен.

Другие врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения

Q26

 

 

Q28

 

 

Содержание