Рекомендации АФР online

Поиск по разделу

 

 

 

 

 

Проект Клинических рекомендаций"Флебит и тромбофлебит поверхностных вен" - справочная (расширенная) версия

для ознакомления (размещение 12.10.2020)

По всем вопросам, замечаниям и предложениям обращаться письмом на электронную почту Ассоциации флебологов phlebounion@yandex.ru с указанием темы "Рекомендации по ТПВ 2020"

 

Код версии (ID): 2_2020


МКБ 10: I80.0, I80.8, I82.1, O22.2, O87.0

 

 

Профессиональные ассоциации
Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Российское общество хирургов; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Ключевые слова

  • антикоагулянты;
  • варикозное расширение вен;
  • варикотромбофлебит;
  • высокое лигирование;
  • компрессионная терапия;
  • кроссэктомия;
  • приустьевая перевязка;
  • тромбоз поверхностных вен;
  • тромбофлебит;
  • фармакотерапия;
  • флеботропные препараты;
  • флебэктомия;
  • хирургия вен;

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К
АКТ – антикоагулянтная терапия
АСК – ацетилсалициловая кислота
АТIII – антитромбин III
АФС – антифосфолипидный синдром
БПВ – большая подкожная вена
ГТ – гнойный тромбофлебит
ИМТ – индекс массы тела
МПВ – малая подкожная вена
НМГ – низкомолекулярные гепарины
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НФГ – нефракционированный гепарин
ОР - относительный риск
п/к - подкожно
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты
ПТБ – посттромботическая болезнь
РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
сОР  – скорректированный относительный риск (adjusted hazards ratio)
СПС – сафено-поплитеальное соустье
СФС – сафено-феморальное соустье
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТНПВ – тромбоз неварикозных поверхностных вен
ТФПВ – тромбофлебит поверхностных вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование
ХЗВ – хронические заболевания вен
ASH - American Society of Hematology
NCCN (National Comprehensive Cancer Network) - Национальная онкологическая сеть, США.
PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) – периферически имплантируемый центральный венозный катетер
RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Термины и определения

Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Варикотромбофлебит – тромбофлебит (тромбоз) варикозно измененных поверхностных вен.

Дуплексное сканирование - метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Является одним из типов ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны.

Приустьевая перевязка (высокое лигирование) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены без лигирования приустьевых притоков и иссечения ствола поверхностной вены в пределах операционной раны.

Тромбофлебит поверхностных вен (тромбоз поверхностных вен) - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции венозной стенки, подкожной клетчатки и кожи.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острый жизнеугрожающий синдром, характеризующийся закупоркой ветвей легочной артерии тромбом и рядом патофизиологических реакций, выраженность которых находится в зависимости от объема тромботической окклюзии (в значении масштаба, общего объема эмболических масс, размера тромбоэмболического поражения), компенсаторных возможностей правого желудочка сердца и тяжести фоновых заболеваний.

1. Краткая информация

1.0. Определение

Тромбоз/тромбофлебит поверхностных вен - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки.

1.1. Этиология и патогенез

Тромботический и сопутствующий воспалительный процесс может поражать не только варикозно измененные, но и не варикозные вены. В связи с этим важно выделение тромбоза варикозно измененных поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбоза неварикозных поверхностных вен (ТНПВ). Прогноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих случаях имеют существенные различия. Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%, с другой стороны, ТФПВ развивается у 4-59% пациентов с варикозной болезнью [1–5]. В России, по данным исследования СПЕКТР, частота развития ТФПВ у пациентов с ХЗВ составила 7% [6]. Среди возможных факторов риска ТФПВ называют возраст, ожирение, употребление табака, ТГВ или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания [3]. Так, например, в течение первого месяца после родов риск развития ТФПВ существенно повышается [7]. Онкологическое заболевание удается обнаружить у 10-18% больных с ТФПВ [8–10]. Тромбофилия наследственного характера, в частности мутация гена V фактора свертывания типа Лейден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит антитромбина III (AT III), протеина С и S значительно увеличивают риск развития ТФПВ [11,12,21,13–20]. В отсутствие варикозно расширенных вен, аутоиммунных заболеваний и онкологической патологии, мутация Лейдена увеличивает риск ТФПВ примерно в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A – в 4 раза, комбинированные варианты в 12,9 раз [15]. Среди пациентов с ТФПВ распространенность различных нарушений в системе гемостаза (резистентность к активированному протеину С и дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S) достигает 59% [14]. У пациентов с тромботическим поражением варикозно расширенных вен особую роль играет дислипидемия, повышающая риск развития повторного ТФПВ в 5,4 раз [21]. Возможным фактором риска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня антител к кардиолипину. У пациентов с рецидивирующим ТФПВ в 33,3% случаев выявляют повышенный уровень антител к кардиолипину [22]. Наиболее опасными осложнениями ТФПВ являются распространение тромба на глубокие вены (тромбоз глубоких вен) и развитие ТЭЛА. Частота тромбоза глубоких вен достигает 18,1% (95% ДИ: 13.9%, 23.3%), частота развития симптоматической ТЭЛА при ТФПВ составляет 6.9% (95% ДИ: 3.9%, 11.8%) [23]. Важно учитывать риск распространения ТФПВ в глубокую венозную систему, который составляет от 7% до 32% [2,3,24]. Наиболее часто ТФПВ распространяется в глубокие вены через СФС [24][25]. Считается, что чем ближе проксимальный уровень тромба в поверхностной вене к соустью, тем выше риск перехода процесса в глубокие вены, а расположение в пределах 1 см от зоны соустья связано с наибольшим риском [26]. Между тем, на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих утверждать, что при ТФПВ основным источником ТЭЛА является тромбоз с локализацией в области соустья. В одном исследовании показано, что ТФПВ в пределах 3 см от СФС не повышает вероятность развития легочной эмболии [27]. В качестве источника ТЭЛА у пациента с ТФПВ может быть симультанный тромбоз глубоких вен, в том числе контралатеральной конечности [28].

1.2. Эпидемиология

В популяционном исследовании 2014 г. ежегодная заболеваемость ТФПВ в когорте 265 687 человек составила 0,64% (95%ДИ 0,55%-0,74%) [29].

При этом заболеваемость была несколько выше у женщин, чем у мужчин и повышалась с возрастом для обоих полов. В частности, показатель ежегодной заболеваемости ТФПВ у женщин в возрасте 18 – 39 лет составил 0,13% (95%ДИ 0,02–0,23), в возрасте >75 лет 2,19% (95%ДИ 1,59%–2,78%); у мужчин в таких же возрастных группах этот показатель составил  0,04% (95%ДИ, 0,00–0,1) и 0,95% (95% ДИ, 0,41–1,48). Сопутствующий симптоматический тромбоз глубоких вен был диагностирован в этом исследовании у 24,6% пациентов с ТФПВ (95%ДИ 18,3%-31,7%), а симптоматическая ТЭЛА у 4,7% (95% ДИ 2,0%-9,0%). В более раннем популяционном исследовании от 1973 г. ежегодная заболеваемость ТФПВ у женщин в возрасте 20 – 39 лет составила 0,31% – 0,51%, в возрасте старше 70 лет 2,2% [30]. У мужчин в таких же возрастных группах этот показатель составил 0,05% - 0,13% и 1,6% - 1,8% соответственно. В США частоту ТФПВ оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в год (0,1%), ежегодно регистрируют 125,000 случаев ТФПВ [31]. Средний возраст больных в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом, заболевание чаще поражает женщин [32,33]. Истинная распространенность заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью.

1.3. Кодирование по МКБ 10

Флебит и тромбофлебит (I80):

I80.0 - Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей.

I80.8 - Флебит и тромбофлебит других локализаций

Эмболия и тромбоз других вен (I82):

I82.1 - Тромбофлебит мигрирующий

Венозные осложнения во время беременности (О22):

О22.2 - Поверхностный тромбофлебит во время беременности

Венозные осложнения в послеродовом периоде (О87):

О87.0 - Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

1.4. Классификация

Классификация ТФПВ включает деление по стадиям (в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции) и по степени риска перехода тромба на глубокие вены.

1.4.1. ТФПВ и посттромботические изменения

Рекомендация 1. При формулировке диагноза рекомендуется разделять ТФПВ и посттромботические изменения в поверхностных венах

УДД 5 УУР С GRADE: 2С

Комментарий 1. Термин «посттромботические изменения поверхностных вен» может применяться для обозначения в диагнозе состояния после перенесенного тромбофлебита (когда не требуется лечение или наблюдение), для описания клинических проявлений перенесенного ТФПВ (уплотнения, пигментации в зоне расположения измененных вен), а также для описания изменений в венах при ультразвуковом исследовании. В случае посттромботических изменений не требуется указание стадии ТФПВ и степени риска перехода тромба на глубокие вены. Условной границей разграничения стихшего тромбофлебита и посттромботических изменений является 45 суток.
Комментарий 2. Локальные уплотнения в зоне расположения посттромботически измененных поверхностных вен и их посттромботические изменения при УЗАС могут сохраняться на протяжении длительного времени (6 мес. и более), но не требуют лечения и наблюдения.

1.4.2. Стадии ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции

Рекомендация 2. При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать следующее деление ТФПВ на стадии: острый, стихающий, стихший

УДД 5 УУР С GRADE: 2С

Комментарий. С тактической точки зрения необходимо разделение ТФПВ на стадии в зависимости от активности и динамики проявлений воспалительной реакции и давности от начала тромбоза. Стадия ТФПВ влияет на:

  • необходимость госпитализации;
  • выбор цели и вида хирургического вмешательства;
  • определение показаний к применению антикоагулянтов;
  • определение показаний к применению НПВС.

Стадии ТФПВ:

  • острый ТФПВ (0-7 дней от момента начала заболевания), обычно сопровождается выраженными проявлениями воспаления кожи и мягких тканей около пораженных сосудов;
  • стихающий ТФПВ (1-3 недели от момента начала заболевания), характеризуется регрессом проявлений воспаления мягких тканей около пораженных сосудов;
  • стихший ТФПВ (более 3-х недель от момента начала заболевания) характеризуется отсутствием проявлений воспаления мягких тканей, но сохранением безболезненных или слабо болезненных уплотнений по ходу пораженных сосудов, а также возможным наличием гиперпигментации кожи над ними.

Стадией  "стихшего тромбофлебита" обозначается период, в который отсутствуют или слабо выражены клинические проявления воспаления и не требуется симптоматическая терапия, но сохраняется повышенный риск рецидива венозного тромбоза и может быть целесообразна антикоагулянтная терапия. Разделение на указанные выше стадии носит условный характер. Решение о том, в какой стадии находится процесс, не следует основывать только на сроках заболевания. Это решение принимает лечащий специалист с учетом выраженности и динамики воспаления у данного пациента.

1.4.3. Степень риска перехода тромба на глубокие вены

Рекомендация 3. При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать следующую градацию риска перехода тромба на глубокие вены: низкий, умеренный, высокий

УДД 5 УУР С CRADE: 2C

Комментарий 1. С тактической точки зрения необходимо разделение пациентов с ТФПВ на группы по степени риска перехода тромба на глубокие вены. Степень риска перехода тромба на глубокие вены влияет на:

  • необходимость госпитализации, с учетом стадии ТФПВ;
  • необходимость назначения антикоагулянтов;
  • дозировку антикоагулянтов;
  • показания к хирургическому вмешательству с учетом стадии ТФПВ и степени риска перехода тромба на глубокие вены.

Степень риска определяется протяженностью тромботического процесса, локализацией проксимальной границы тромбоза, наличием или отсутствием варикозной трансформации подкожных вен [33–36].

  • Низкий риск перехода тромба на глубокие вены:
  • изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен;
  • Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены:
  • тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья (передняя добавочная подкожная вена может рассматриваться как магистральная);
  • тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции;
  • Высокий риск перехода тромба на глубокие вены:
  • тромбофлебит магистральной поверхностной вены любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе.

Комментарий 2. Не существует данных, позволяющих оценить зависимость степени риска перехода тромба на глубокие вены от стадии ТФПВ (активности воспалительного процесса). При этом доказано, что даже при полном стихании клинических проявлений и лабораторных маркеров воспаления риск рецидива венозного тромбоза и развития ТЭЛА выше популяционного риска первого тромботического события. Риск рецидива ВТЭО максимален в течение 3-х месяцев (сОР 71.4 (95% ДИ, 60.2-84.7) и остается повышенным в течение нескольких лет после эпизода ТФПВ (через 5 лет сОР 5.1 (95% ДИ 4.6-5.5)) [37].

Комментарий 3. Не требуется указание степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии ТФПВ в случае наличия посттромботических изменений поверхностных вен.

Комментарий 4. В ряде зарубежных рекомендаций критерием назначения антикоагулянтной терапии при тромбофлебите поверхностных вен является протяженность тромба более 5 см.  Этот критерий появился в рекомендациях после получения результатов исследования CALISTO [38]. В нем показано преимущество антикоагулянтной терапии перед ее отсутствием, при этом критерием включения в исследование была протяженность тромба 5 см без учета локализации. Однако, использование такого критерия включения не позволяет оценить риск прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА в зависимости от протяженности тромбоза.

Рекомендация 4. К дополнительным факторам риска ВТЭО, ассоциированным с увеличенной вероятностью выявления ТГВ/ТЭЛА  на момент диагностики ТФПВ, рекомендуется относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, возраст старше 75 лет, наличие неизлеченного рака, наличие системного воспалительного заболевания, госпитализацию пациента, тромбоз неварикозных вен

УДД 4 УУР С. CRADE: 2C [36]

Рекомендация 5. К дополнительным факторам риска рецидива ТФПВ или его прогрессирования с развитием ТГВ/ТЭЛА в течение 3 мес после диагностики рекомендуется относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, рак в анамнезе, стационарное лечение, тромбоз неварикозных вен, давность симптомов менее 7 суток, тяжелую форму венозной недостаточности, избыточную массу тела.

УДД 3 УУР В. CRADE: 2B  [33,36,39,40]

1.4.4. Формулировка диагноза

Рекомендация 6. При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать деление ТФПВ на стадии и указывать степень риска перехода тромба на глубокие вены.

УДД 5 УУР С. CRADE: 2C

Комментарий 1. Не существует общепринятой классификации для ТФПВ. Однако, при формулировке диагноза следует отразить наиболее важные особенности патологического процесса, имеющие значение для определения тактики лечения:

  • локализация;
  • поражены варикозно измененные или не варикозные вены;
  • вовлеченность в патологический процесс магистральных поверхностных вен (стволов большой и малой подкожных вен);
  • проксимальная граница поражения;
  • имеется ли переход в глубокую венозную систему;
  • какова длительность существования тромбофлебита (уместно указание ориентировочной даты или периода времени начала тромбофлебита);
  • стадия ТФПВ и динамика проявлений воспаления.

 При наличии соответствующей информации целесообразно указывать состояние просвета вен в зоне поражения: полная, неполная реканализация или отсутствие реканализации. Длительное отсутствие реканализации может быть описано в диагнозе как хроническая посттромботическая окклюзия поверхностной вены

Комментарий 2. Примеры формулировки диагноза пациента с ТФПВ и посттромботическими изменениями в поверхностных венах:

  • Острый варикотромбофлебит притоков и ствола БПВ до сафено-феморального соустья, без перехода на бедренную вену от 01.01.2019 г., высокий риск перехода тромба на глубокие вены;
  • Стихающий тромбофлебит варикозных притоков и ствола БПВ с переходом через СФС на бедренную вену на протяжении 2 см, от 01.01.2019 г.; отсутствие реканализации;
  • Стихший тромбофлебит неварикозных притоков и ствола БПВ до 3 см от сафено-феморального соустья; неполная реканализация; высокий риск перехода тромба на глубокие вены;
  • Стихающий тромбофлебит неварикозных притоков БПВ в средней и верхней трети голени без перехода на ствол, низкий риск перехода тромба на глубокие вены;
  • Острый варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до сафено-поплитеального соустья, без перехода на подколенную вену, высокий риск перехода тромба на глубокие вены;
  • Стихающий варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до 5 см от сафено-поплитеального соустья, умеренный риск перехода тромба на глубокие вены;
  • Состояние после ТФПВ. Хроническая посттромботическая окклюзия притоков БПВ левой голени.
  • Состояние после ТФПВ. Посттромботические изменения в поверхностных венах, неполная реканализация варикозных притоков БПВ правой нижней конечности.

Рекомендация 7. При произошедшем переходе тромба на глубокие вены или выявленном симультанном ТГВ рекомендуется формулировать и кодировать диагноз как "тромбоз глубоких вен" (ТГВ), исходя из клинически более значимого заболевания.

УДД 5 УУР С. CRADE: 2C

2. Диагностика

2.0. Критерии установления диагноза

Критерием постановки диагноза тромбофлебита поверхностных вен является сочетание признаков воспаления мягких тканей при опросе и физикальном обследовании пациента и признаков тромботической окклюзии поверхностной вены в зоне воспаления при ультразвуковом исследовании. При отсутствии возможности выполнения ультразвукового исследования критерием постановки диагноза является выявление признаков воспаления в проекции крупных подкожных вен и их притоков. В стадию стихшего тромбофлебита критерием постановки диагноза является выявление признаков перенесенного тромбофлебита при физикальном обследовании и/или выявление признаков тромботической окклюзии поверхностной вены при ультразвуковом исследовании.

2.1. Жалобы и анамнез

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевании и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания — от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений, как местного, так и системного характера.

Рекомендация 8. Рекомендуется относить к симптомам и проявлениям, ассоциированным с ТФПВ, следующие:

  • Боль по ходу тромбированных вен;
  • Гиперемия по ходу тромбированных вен;
  • Шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж или уплотненные варикозные узлы по ходу тромбированных вен;
  • Гипертермия не выше 38,0 °С;
  • Недомогание, озноб.

УДД 4 УУР С.  CRADE: 2C [5,25,41–44]

Комментарий. Описанные симптомы не исследованы в отношении чувствительности и специфичности.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендация  9. При обследовании больного с ТФПВ рекомендуется целенаправленный поиск симптомов ТГВ и ТЭЛА и осмотр обеих нижних конечностей.

УДД 4 УУР C CRADE: 2C [25,33–35,41]

Комментарий. При осмотре пораженной конечности чаще всего наблюдается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Пальпация выявляет шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Определяются местное повышение температуры, гиперестезия кожного покрова. Ценность физикального обследования для точного установления протяжённости тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространённость в проксимальном направлении часто на 15-20 см превышает клинические определяемые признаки [5,42]. Обследуя больного с подозрением на ТФПВ, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных комбинациях. Клинические проявления тромбоза ствола МПВ, как правило, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, в связи с чем гиперемия кожи не выражена, и, зачастую, только умеренная болезненность в проекции МПВ позволяет заподозрить ее тромботическое поражение [45].

2.3. Инструментальная диагностика

Рекомендация 10. При подозрении на тромбоз поверхностных вен нижних конечностей рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

УДД 4 УРР C. CRADE: 1C. [5,25,41–44,46,47]

Комментарий 1. Основным методом инструментальной диагностики ТФПВ служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен. Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией различных венозных сегментов. При ультразвуковом исследовании обязательно точно указать проксимальную границу поражения, отметить наличие/отсутствие варикозной или посттромботической болезни.

Комментарий 2. Тромботический̆ процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен (тромбоз глубоких вен, ТГВ). При этом ТГВ может носить симультанный характер, развиваясь независимо от ТФПВ как на ипси-, так и на контралатеральной конечности, а может возникнуть вследствие распространения тромбоза через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или через перфорантные вены [33–35,48].  Частота обнаружения симультанного ТГВ при ТФПВ в различных исследованиях колеблется в пределах 12 -40% [24,33,49–52]. При этом, в одном исследовании у 56 пациентов поражение варикозно измененных подкожных вен было ассоциировано с поражением глубокой венозной системы в 2,6% случаев, а при развитии тромбофлебита в интактных поверхностных венах эти цифры составили  44% [49]. По другим данным во время первичного обследования у 25% пациентов с ТФПВ может быть выявлен ТГВ, который в 40% случаев не связан с первичным поражением поверхностных вен, в 17% наблюдений его регистрируют на контрлатеральной конечности [33]. В популяционном исследовании 2014 года сопутствующий симптоматический тромбоз глубоких вен был диагностирован в этом исследовании у 24,6% пациентов с ТФПВ (95%ДИ 18,3%-31,7%), а симптоматическая ТЭЛА у 4,7% (95% ДИ 2,0%-9,0%) [29]. Поэтому в стандартный протокол исследования должно входить сканирование как поверхностных, так и глубоких вен обеих нижних конечностей. Глубокое венозное русло осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки [5,25,41–44,46,47]. Исследование илиокавального сегмента глубоких вен целесообразно при подозрении на его вовлечении в клинический процесс.

Комментарий 3. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования.

Рекомендация 11. Не рекомендуются дополнительные методы инструментального обследования (рентгеноконтрастная флебография, МРТ-венография, КТ-венография) при ТФПВ без подозрения на распространение тромба на глубокие вены и невозможности визуализации проксимальной границы тромба с помощью УЗАС.

УДД 4 УУР С. CRADE: 2C [47]

2.4. Лабораторная диагностика

Рекомендация 12. Не рекомендуется проведение лабораторных тестов при ТФПВ с целью диагностики или определения тактики лечения.

УДД 5 УУР С. CRADE: 2C.  

Комментарий. Маркёры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность развития ТЭЛА.

Рекомендация 13. Не рекомендуется обследование на наследственную тромбофилию пациентов с ТФПВ, если результат тестирования не повлияет на тактику тромбопрофилактики пациента или его родственников в ситуациях повышенного риска.

УДД 5 УУР С. CRADE: 2C. 

Комментарий. Результаты тестирования на тромбофилию не влияют на тактику лечения пациента. Целесообразность тестирования на наследственную тромбофилию может быть рассмотрена при прогрессировании тромбоза на фоне полноценной антикоагулянтной терапии. Частота выявления наследственной тромбофилии при варикотромбофлебите – не более 15%, при поражении интактных вен она может достигать 50% [2]. Ограниченные данные указывают, что сочетание тромбофилии и ТФПВ в неварикозных венах повышает риск перехода тромба на глубокие вены. В частности, в исследовании у 83 пациентов частота распространения тромба на глубокие вены при наличии тромбофилии и ТФПВ в неварикозных венах составила 62,5%, а при наличии тромбофилии и ТФПВ в варикозных венах – 36,3% [53].

3. Лечение

3.0. Общие положения и тактика лечения ТФПВ

Основными целями лечения ТФПВ являются:

  • профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии;
  • профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен.
  • купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей;
  • купирование симптомов и проявлений ТФПВ;
  • предотвращение рецидива ТФПВ.

Для достижения названных целей могут быть использованы разнообразные лекарственные средства, применяемые локально или системно, компрессионная терапия, хирургическое вмешательство, а также комбинации перечисленных методов. Тактика лечения определяется в первую очередь стадией ТФПВ и степенью риска перехода тромба на глубокие вены.

Рекомендация 14. При принятии решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии, ее интенсивности и продолжительности, помимо степени риска перехода на глубокие вены и стадии ТФПВ, рекомендуется учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска ТГВ/ТЭЛА и степень риска геморрагических осложнений.

УДД 5 УУР С. GRADE: 2C.

Рекомендация 15. Степень риска геморрагических осложнений рекомендуется определять в соответствии с градацией ACCP (the American College of Chest Physicians) 10, 2016 г. (Приложение Г1)

УДД 1 УУР  В. GRADE: 1В [54]

Рекомендация 16. С целью купирования воспалительной реакции и симптомов в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС, эластичную компрессию, топические средства и локальную гипотермию.

УДД 3 УУР С. GRADE: 2С

Комментарий. Пациентам с низким риском геморрагических осложнений НПВС  могут назначаться в дополнение к антикоагулянтам  [55].

Рекомендация 17. Рекомендуется проводить динамическую оценку течения заболевания не реже одного раза в 5-10 дней с целью исключения прогрессирования тромботического процесса.

УДД 5 УУР С. GRADE: 2С [56]

Комментарий. На фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии риск прогрессирования тромбофлебита и /или развития ТГВ и ТЭЛА невысок. Необходимость в повторном обследовании пациента может возникнуть при появлении клинических признаков прогрессирования заболевания или развития осложнений. Тем не менее, окончательное решение о сроке повторного осмотра после назначения терапии остается за лечащим специалистом, который должен оценить клиническую ситуацию и учесть индивидуальные особенности пациента.

3.0.1. Показания к госпитализации

Рекомендация 18. Показаниями к госпитализации при тромбозе поверхностных вен являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ и гнойный тромбофлебит.

УДД 5 УУР С. GRADE: 2С

Комментарий. Во всех остальных случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочных артерий, стадии заболевания, возможностей проведения адекватной терапии в амбулаторных условиях, приверженности пациента назначениям, а также возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. Оценка перечисленных и других факторов, способных повлиять на исход заболевания, проводится лечащим специалистом индивидуально, в том числе в случаях симультанного тромбоза глубоких вен или при переходе тромба на глубокие вены. При подозрении на развитие ГТ необходимо госпитализировать пациента и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводить в условиях стационара.

Рекомендация 19. При невозможности выполнения УЗАС у пациентов с острой стадией ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента.

УДД 5 УУР С. GRADE: 2С

3.0.2. Тактика лечения в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии ТФПВ

3.0.2.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

Рекомендация 20. При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется использовать системные НПВС.

УДД 2 УУР B. CRADE: 2B. [55,57–61]

Рекомендация 21. При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью купирования симптомов заболевания рекомендуется использование системных НПВС, эластичной компрессии, топических средств, локальной гипотермии.

УДД 2 УУР B CRADE: 2B [58,60,69–71,61–68]

Комментарий. При низком риске перехода тромба на глубокие вены антикоагулянтная терапия может быть целесообразна для предотвращения прогрессирования тромбоза в поверхностных венах. Решение о целесообразности антикоагулянтной терапии принимается лечащим специалистом с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Рекомендация 22. При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется ограничиться симптоматической терапией  или наблюдением

УДД 5 УУР C. CRADE: 2C.

3.0.2.2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

Рекомендация 23. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ рекомендуется считать приоритетным методом лечения антикоагулянтную терапию

УДД 5 УУР C. CRADE: 2C.

Комментарий. При невозможности проведения АКТ в остром периоде заболевания или при стихающем процессе следует рассмотреть целесообразность выполнения приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии.

Рекомендация 24. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется подкожное введение промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы), или подкожное введение фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР B. GRADE 2B. [38,57–59,72–75]

Рекомендация 25. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется использование #ривароксабана в дозе 10 мг.  в сутки.

УДД 2 УУР B. GRADE 2B. [76]

3.0.2.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

Рекомендация 26. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется использовать лечебные дозы антикоагулянтов.

УДД 2 УУР B. GRADE 2B. [38,57,58,72,73]

Рекомендация 27. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию.

УДД 5 УУР С. GRADE: 2C.

3.0.2.4. Дополнительная терапия в стадию острого и стихающего ТФПВ

Рекомендация 28. В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластичную компрессию с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст.

УДД 2 УУР В GRADE 2С [69]

Рекомендация 29. В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные НПВС, топические средства, локальную гипотермию

УДД 5 УУР C GRADE 2С

Рекомендация 30. Системные НПВС с целью более быстрого купирования симптомов в дополнение к АКТ рекомендуется использовать только у пациентов с низким риском геморрагических осложнений (см. Приложение Г1)

УДД 5 УУР C GRADE 2С

3.0.2.5. Тактика лечения при флотации тромба в поверхностных венах

Рекомендация 31. Не рекомендуется учитывать флотацию тромба в поверхностных венах при определении тактики лечения

УДД  5 УУР C GRADE 2С

Комментарий. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной эмболии при изолированном ТФПВ без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

3.0.3. Длительность антикоагулянтной терапии

Рекомендация 32. При умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в течение 45 дней от начала ТФПВ.

УДД 2 УУР B GRADE 2В  [38,57,59,75]

Комментарий 1. В любой стадии ТФПВ, при невозможности установить дату его начала, допустимо проведение антикоагуляции в течение 45 дней от начала терапии.

Комментарий 2. Оптимальная длительность применения антикоагулянтных препаратов при лечении ТФПВ до сих пор не установлена [57,59]. Основанием для формирования рекомендаций по длительности АКТ в первую очередь являются данные масштабного РКИ CALISTO, включившего 3002 участника [38]. Подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении 45 дней по сравнению с плацебо позволило снизить частоту регистрации симптоматических случаев прогрессирования и рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также потребность в выполнении хирургического вмешательства, как в период лечения, так и на протяжении последующих 45 дней после завершения терапии (ОР= 0,15; 95% ДИ: 0,08-0,26). Исследование STEFLUX продемонстрировало, что длительное применение (30 суток) промежуточных доз парнапарина имеет преимущество перед краткосрочным курсом введения препарата (10 суток) [72]. В исследовании SeVEN длительность применения фиксированной промежуточной дозы тинзапарина не оказала влияния на исход заболевания [75]. Между тем, в названной работе врачи самостоятельно определяли продолжительность терапии, поэтому пациенты с более протяженными тромбозами и сохраняющимися факторами риска дольше получали препарат. При этом длительность применения НМГ варьировала от 1 до 113 дней (в среднем – 30 дней), две трети пациентов получали препарат около 5 пяти недель (в среднем – 36,9 дней), в то время как оставшаяся треть использовала тинзапарин на протяжении около двух недель (в среднем 16,2 дня). Более длительному лечению подвергались пациенты с иммобилизацией и локализацией патологического процесса выше колена. Как бы то ни было, достоверного влияния на исход заболевания длительность введения НМГ не оказала.

Рекомендация 33. Рекомендуется оценить целесообразность сокращения длительности АКТ при полном регрессе симптомов воспаления, отсутствии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива тромбофлебита и развития ТГВ  в сочетании с повышенным риском развития геморрагических осложнений.

УДД 5 УУР C GRADE 2С

Рекомендация 34. Рекомендуется оценить целесообразность продления АКТ ТФПВ сверх 45 дней при рецидивирующем характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершении лечения или при наличии дополнительных факторов риска ВТЭО.

УДД 3 УУР B GRADE 2B [27,38,72,76] 

Комментарий. Ориентиром длительности применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ является срок 45 дней. В исследовании STEFLUX частота возникновения новых эпизодов ВТЭО в течение последующих 2-х месяцев наблюдения после завершения лечения не зависела от предшествующего режима ведения парнапарина и составляла 6,9-8,4%. В исследовании CALISTO не отмечено значительного увеличения числа симптоматических эпизодов ТФПВ, ТГВ и ТЭЛА на протяжении дополнительных 45 дней наблюдения после завершения лечения как в группе, получавшей фондапаринукс, так и в группе плацебо [38]. В большинстве исследований, включавших оценку эффективности антикоагулянтной терапии ТФПВ у пациентов с дополнительными факторами риска ВТЭО, в том числе в рандомизированном исследовании SURPRISE,  частота развития тромботических событий возрастала значительным образом после завершения курса лечения [57,72,76]. В связи с этим, при обнаружении у пациента названных факторов риска срок антикоагулянтной терапии может быть продлен (более 45 дней).

3.0.4. Прогрессирование ТФПВ

Рекомендация 35. При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения для выявления прогрессирования тромбоза (распространения тромба на ранее не тромбированные участки поверхностных вен) рекомендуется повторное выполнение ультразвукового исследования.

УДД 5 УУР C GRADE 2С

Комментарий. Необходимость и кратность повторных ультразвуковых исследований определяет проводящий наблюдение и лечение врач.

Рекомендация 36. При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ не использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО  рекомендуется провести антикоагулянтную терапию в соответствии с риском перехода тромба на глубокие вены

УДД 5 УУР C GRADE 2С

Рекомендация 37. При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО  рекомендуется оценить выполнение пациентом назначений, увеличить дозу антикоагулянта и рассмотреть целесообразность госпитализации.

УДД 5 УУР C GRADE 2С

3.1. Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

3.1.1. Симультанный ТГВ или переход тромба на глубокие вены

Рекомендация 38. При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта не менее, чем на 3 мес.

УДД 5 УУР C  GRADE 2С

Комментарий. Режим, способ введения и дозы антикоагулянтов не должны отличаться от таковых, рекомендованных для лечения ТГВ. Дополнительно следует использовать эластичную компрессию, топические средства с целью купирования воспалительного процесса, локальную гипотермию, краткосрочные курсы системных НПВС у пациентов с низким риском кровотечения. Потребность в динамическом наблюдении должна определяться степенью вовлечения глубоких вен в патологический процесс. В некоторых случаях при переходе тромба на глубокие вены целесообразно выполнение тромбэктомии (п. 3.5.2).

3.1.2. Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен

Рекомендация 39. Лечение ТНПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями лечения ТФПВ

УДД 5 УУР C GRADE 2С

Комментарий. Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен в сравнении с варикотромбофлебитом ассоциирован с 1,8-кратным увеличением риска обнаружения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии на момент первичной диагностики и 2-2,5-кратным увеличением риска развития ВТЭО на протяжении следующих 3-х месяцев наблюдения [36,77,78].

Рекомендация 40. В случае ТНПВ, при наличии симптомов, лабораторных или инструментальных признаков, указывающих на возможность наличия онкозаболевания, для оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики (семейному врачу, терапевту) или к онкологу.

УДД 4 УУР C GRADE 2C [10,79]

Комментарий. У 10-20% пациентов с ТНПВ вен обнаруживают онкологическую патологию [8,10].

Рекомендация 41. Для лечения постинъекционного ТФПВ в стадию острого и стихающего тромбофлебита с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные и/или местные формы НПВС и/или местные гепарин-содержащие средства

УДД 5 УУР C GRADE 2С

3.1.3. Рецидивирующий тромбофлебит

Рекомендация 42. Лечение рецидива ТФПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по лечению первого эпизода ТФПВ.

УДД 5 УУР C GRADE 2С

3.1.4. Гнойный тромбофлебит

Рекомендация 43. При подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуется госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия.

УДД 5 УУР C GRADE 2С

Комментарий 1. При исходном тромбозе поверхностных вен следует заподозрить возможное формирование ГТ при чрезмерно выраженных местных признаках воспаления и наличии двух и более признаков системной воспалительной реакции (температура тела >38℃ или <36℃, ЧСС >90/мин, частота дыхания >20/мин, лейкоцитоз >12*109/л (или лейкопения <4*109/л, или смещение лейкоцитарной формулы влево с наличием >10% палочкоядерных форм). Безусловным признаком ГТ является выделение гноя из места пункции вены. Факторами риска развития ГТ являются наличие у пациента очага бактериальной или грибковой инфекции, длительное стояние венозных катетеров [80–82]. Формирование ГТ чревато развитием сепсиса и возникновением септических эмболов, которые могут мигрировать в легкие, суставы, кости и др. органы. Базовая терапия ГТ не отличается от терапии ТФПВ. Консервативное лечение следует начинать с эмпирической терапии, затем проводить ее корректировку в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности [81,83,84]. Лечение должно включать дренирование первичного очага инфекции  [80,81,85].

Комментарий 2. Отдельными формами ГТ являются синдром Лемьера (ГТ внутренних яремных вен), пилефлебит (ГТ воротной вены и ее ветвей), ГТ тазовых вен и гнойный тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки [81–83,86]. Синдром Лемьера чаще всего вызван бактериальным фарингитом [81,87,88]. Пилефлебит является острой восходящей инфекцией, возникающей из первичного воспалительного поражения желудочно-кишечного тракта (дивертикулит, аппендицит, инфицированный панкреонекроз) [81,82,86]. ГТ вен малого таза возникает чаще всего после родов (в течение первых трех недель), из-за распространения инфекции из полости матки [81]. ГТ вен твердой мозговой оболочки может быть следствием мастоидита, отита, менингита, инфекции придаточных пазух носа, ротоглотки  [81,82,89].

3.1.5. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

Тактика ведения ТФПВ верхних конечностей у пациентов со злокачественным новообразованием отличается и представлен отдельно (см. раздел 3.2.7).

Рекомендация 44. Если развитие тромбофлебита поверхностных вен верхних конечностей ассоциировано с периферическим внутривенным катетером, рекомендуется прекращение внутривенного введения препаратов через этот катетер и его удаление

УДД 5 УУР C GRADE 1С

Комментарий. Тромбоз поверхностных вен плеча и предплечья вследствие катетеризации составляет большую часть тромботических эпизодов в венах верхних конечностей (60-70%) и развивается вследствие травмы эндотелия катетером и вводимыми растворами  – наиболее часто хлоридом калия, диазепамом, антибиотиками, средствами химиотерапии, гипотоническими или гипертоническими электролитными растворами [90,91]. Наибольший риск тромботических осложнений при катетеризации вен верхних конечностей связан с использованием периферически установленных центральных катетеров на длительный срок [92]. Типично поражение основной и головной вен в области локтевой ямки. Тромбоз вен верхних конечностей часто сопровождается развитием флебита, хотя выраженность его и склонность к прогрессированию процесса в проксимальном направлении, в сравнении с поражением вен нижних конечностей, существенно ниже. Распространение тромба на глубокую венозную систему и легочная эмболия при поражении поверхностных вен верхних конечностей казуистически редки [93].

Рекомендация 45. При тромбофлебите поверхностных вен верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные НПВС, топические средства, локальную гипотермию

УДД 5 УУР C GRADE 2С

3.1.6. Тромбофлебит поверхностных вен во время беременности и в послеродовом периоде

В настоящее время нет ни рандомизированных, ни обсервационных исследований особенностей лечения ТФПВ именно у беременных пациенток. Небольшое количество публикаций представлено описаниями клинических случаев. Среди рекомендаций, затрагивающих проблему лечения и профилактики ВТЭО у беременных, ТФПВ как самостоятельный вариант перинатальных ВТЭО рассмотрен только в рекомендациях Американского общества гематологии (American Society of Hematology, ASH) [94]. Указанные рекомендации являются согласованным мнением группы экспертов ASH без прямой доказательной базы. Настоящие рекомендации по ведению беременных женщин с ТФПВ базируются на существующих отечественных и зарубежных рекомендациях по профилактике и лечению ВТЭО, а также экстраполируют данные исследований с участием небеременных пациентов [94–100].

Все рекомендации данного раздела имеют уровень достоверности доказательств и уровень убедительности рекомендаций УДД 5 УУР С (GRADE 2C), если отдельно не указано иное.

3.1.6.1. Общие положения

Рекомендация 46. Риск развития и рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется оценивать с учетом градации значимости факторов риска (Приложение Г2)

Рекомендация 47. При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как 1 фактор среднего риска.

Рекомендация 48. Факторы риска геморрагических осложнений рекомендуется учитывать в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ (Приложение Г3)  [96,97,100]

Рекомендация 49. Дозы НМГ для профилактики и лечения ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется определять в соответствии с Приложениями Г4 и Г5 с учетом веса до беременности.

Рекомендация 50. После родоразрешения рекомендуется провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки антикоагулянта и длительности антикоагуляции в послеродовом периоде

3.1.6.2. Показания к госпитализации

Рекомендация 51. Дополнительным показанием для госпитализации при ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является наличие хотя бы одного фактора риска геморрагических осложнений по критериям RCOG/РОАГ (Приложение Г3)

Комментарий. Во время беременности и в послеродовом периоде действительны также общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации:

  • высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ;
  • гнойный тромбофлебит;
  • невозможность УЗАС у пациентов с острой стадией ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ.
3.1.6.3. Тактика при остром и стихающем тромбофлебите во время беременности

В разделе представлена тактика лечения ТФПВ в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, стадии ТФПВ, срока беременности и наличия дополнительных факторов риска рецидива ВТЭО. В табличном виде тактика лечения ТФПВ во время беременности представлена в Приложении Г6.

Целью антикоагуляции в стадию острого и стихающего ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является профилактика прогрессирования ТФПВ и развития симультанного ТГВ и/или ТЭЛА. Целью антикоагуляции в стадию стихшего ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является профилактика рецидива венозного тромбоза и развития ВТЭО.

Представления о целесообразности пролонгированной антикоагулянтной терапии на протяжении беременности и в послеродовом периоде базируются на данных о увеличении риска ВТЭО у беременных и родильниц по сравнению с небеременными женщинами фертильного возраста, увеличение риска симультанного ТГВ у пациенток с репродуктивными факторами риска на фоне ТФПВ, сохранении риска рецидива ВТЭ до 6 мес после острого периода ТФПВ (у небеременных пациентов), а также данных о снижении риска рецидива ВТЭО и смертности у беременных пациенток с острыми ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии при сохранении низкого риска таких осложнений, как геморрагические, остеопения, гепарин-индуцированная тромбоцитопения [101,102,111–116,103–110].

Низкий риск в стадию острого и стихающего тромбофлебита

Рекомендация 52. При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы) до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период).

Рекомендация 53. После завершения 45-дневного курса антикоагулянтной терапии для решения вопроса ее отмены или пролонгирования рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО.

Рекомендация 54. При выявлении хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска, или 3-х и более дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, вне зависимости от срока беременности на момент развития ТФПВ, рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода.

Рекомендация 55. При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ с 20 недели беременности рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ на весь оставшийся срок беременности и не менее 10 дней послеродового периода.

Рекомендация 56. При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ до 20 недели беременности рекомендуется временно завершить антикоагулянтную терапию после 45-дневного курса и возобновить ее с помощью профилактических доз НМГ с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода.

Комментарий. Гестационный срок в 20 недель в качестве ориентира для выбора тактики антенатальной антикоагуляции выбран с учетом рекомендаций RCOG/РОАГ по началу антикоагулянтной профилактики ВТЭ с 28 недель беременности при наличии совокупности 3-х факторов среднего или низкого риска ВТЭ. В том случае, если срок беременности на момент подтверждения ТФПВ будет составлять менее 20 недель, промежуток времени от момента завершения стандартного 45-дневного курса лечения и до наступления 28 недель беременности представляется достаточным и целесообразным для временной отмены антикоагулянтов.

Рекомендация 57. При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, продолжение антикоагулянтной терапии после 45-дневного курса не рекомендуется.

Рекомендация 58. При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, после родоразрешения рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО с помощью профилактических доз НМГ не менее 10 дней.

Умеренный риск в стадию острого и стихающего тромбофлебита

Рекомендация 59. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы) до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период).

Рекомендация  60. После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ.

Высокий риск в стадию острого и стихающего тромбофлебита

Рекомендация 61. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период).

Рекомендация 62. После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ.

3.1.6.4. Тактика при выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности

Рекомендация 63. При выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО.

Рекомендация 64. При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию весь оставшийся срок беременности и в течение 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ.

Рекомендация  65. При наличии 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода профилактической дозой НМГ.

Рекомендация 66. При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, проведение антикоагулянтной терапии в оставшийся срок беременности не рекомендуется.

Рекомендация 67. При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО после родоразрешения профилактической дозой НМГ не менее 10 дней.

3.1.6.5. Тактика при остром и стихающем тромбофлебите в послеродовом периоде

В разделе представлена тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, стадии ТФПВ и наличия дополнительных факторов риска рецидива ВТЭО. Послеродовым периодом в данном случае назван период в 6 недель после родов, в который повышен риск развития ВТЭО. В табличном виде тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде представлена в Приложении Г7. Целью антикоагуляции в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде является профилактика прогрессирования ТФПВ и развития симультанного ТГВ и/или ТЭЛА. Целью антикоагуляции в стадию стихшего ТФПВ в послеродовом периоде является профилактика рецидива венозного тромбоза и развития ВТЭО.

Рекомендация 68. При низком или умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы) в течение 45 дней от начала ТФПВ вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска.

Рекомендация 69. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ в течение 45 дней от начала ТФПВ.

3.1.6.6. Тактика при выявлении в послеродовом периоде стихшего тромбофлебита, развившегося во время беременности

Рекомендация 70. При выявлении в послеродовом периоде стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО.

Рекомендация 71. При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 6 недель от родов профилактической дозой НМГ.

Рекомендация  72. При наличии 2-х или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, или при отсутствии дополнительных факторов риска, рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 10 дней  от родов профилактической дозой НМГ или ограничиться наблюдением.

3.1.6.7. Особенности антикоагулянтной терапии на фоне беременности и послеродового периода

Рекомендация 73. Для проведения антикоагулянтной терапии/профилактики в антенатальном и постнатальном периоде, в том числе на фоне лактации и грудного вскармливания, рекомендуется использовать низкомолекулярные гепарины

УДД 1 УУР А (GRADE 1А)

Комментарий. НМГ не имеют ограничений к применению в зависимости от срока беременности, так как не проникают через гематоплацентарный барьер и не обладают эмбрио- и фетотоксичностью [117–119], что подтверждено в систематических обзорах с метаанализом [120,121]. НМГ проникают в грудное молоко в небольших количествах. При исследовании грудного молока у 15 женщин, получающих НМГ, уровень анти-Ха-активности был крайне низким или неопределяемым [122]. Учитывая также низкую биодоступность НМГ при пероральном приеме, в настоящее время применение их у кормящих женщин не рассматривается как фактор риска геморрагических осложнений у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании [94–100]. Применимость НМГ в лечении ТФПВ обсуждена отдельно (см. пункт 3.4.3.2. Низкомолекулярные гепарины).

Рекомендация 74. При экстремально низкой или высокой массе тела рекомендуется проводить оценку адекватности суточной дозы НМГ с помощью определения анти-Ха-активности.

Комментарий. Суточная доза НМГ, за исключением парнапарина, зависит от массы тела до беременности. Суточная доза парнапарина – как лечебная, так и промежуточная и профилактическая – фиксирована и не зависит от массы тела до беременности.

Рекомендация 75. Фондапаринукс, используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к рутинному применению у беременных и кормящих женщин.

Комментарий. Фондапаринукс проникает через гематоплацентарный барьер, и в настоящее время недостаточно данных о его безопасности для эмбриона/плода. Имеются публикации, демонстрирующие небольшой опыт успешного применения Фондапаринукса на фоне второго и третьего триместров беременности [123–130] В настоящее время есть данные о проникновения Фондапаринукса в грудное молоко на животной модели [131], но для человека такая информация отсутствует. Однако, учитывая низкую биодоступность Фондапаринукса при пероральном приеме, значимая абсорбция его у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, - маловероятна. Фондапаринукс может быть использован в качестве альтернативного антикоагулянта при развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в антенатальном и постнатальном периоде или при ГИТ в анамнезе  [94,95]

Рекомендация 76. Ривароксабан, используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к применению у беременных и кормящих женщин.

Комментарий. Ривароксабан проникает через гематоплацентарный барьер, в настоящее время нельзя исключить его эмбрио- и фетотоксичность [132,133]. Данные о том, проникает ли Ривароксабан в грудное молоко у женщин или нет, в настоящее время отсутствуют.

3.1.6.8. Родоразрешение у женщин, получающих НМГ в связи с ТФПВ.

Рекомендации по управлению антикоагуляцией при ожидаемом родоразрешении основаны на стандартных клинических рекомендациях по лечению и профилактике перинатальных ВТЭ RCOG, РОАГ, ASH [94,96–98]. В настоящее время нет оснований считать, что ТФПВ требует отдельных тактических решений в данный период.

Рекомендация 77. Тактику родоразрешения рекомендуется определяется в первую очередь по акушерской ситуации.

Рекомендация 78. При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ.

Рекомендация 79. В случае невозможности прекращения введения НМГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после введения последней терапевтической дозы НМГ) не допускается выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии.

Рекомендация 80. При планируемом начале родоразрешения (плановое кесарево сечение, программируемые роды) последнее введение профилактической дозы НМГ рекомендуется за 12 часов до начала родовой деятельности, промежуточной и лечебной дозы НМГ – за 24 часа до начала родовой деятельности.

Рекомендация 81. Применение методик регионарной анестезии/анальгезии допускается не ранее 12 часов после введение последней профилактической дозы НМГ и не ранее 24 часов после введения промежуточной или лечебной дозы НМГ.

Рекомендация 82. Возобновление профилактических НМГ рекомендуется через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.

Комментарий. Возобновление применения НМГ в указанные сроки возможно при отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции.

Рекомендация 83. Возобновление промежуточных и лечебных доз НМГ рекомендуется через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.

Комментарий. Возобновление применения НМГ в указанные сроки возможно при отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции.

3.1.6.9. Другая медикаментозная терапия ТФПВ на фоне беременности и в послеродовом периоде, в т.ч. в период грудного вскармливания

Рекомендация 84. НПВС не рекомендуются для рутинного применения в комплексном лечении ТФПВ на фоне беременности.

Комментарий. Такие НПВС как ибупрофен, диклофенак, напроксен, целекоксиб кетопрофен, индометацин при пероральном и парентеральном введении проникают через гематоплацентарный барьер. Несмотря на отсутствие прямой тератогенности, НПВС увеличивают риск акушерских потерь, особенно при применении в 1 триместре беременности. Применение НПВС в 3 триместре увеличивает риск преждевременного закрытия Боталлова протока и развитием персистирующей легочной гипертензии у ребенка, ассоциируется с олиогидроамнионом, нефротоксичностью для плода и риском перивентрикулярных кровоизлияний [134–138]. Согласно классификации U.S. Food and Drug Administration, используемой до 2015 г. (Приложение Г6): ибупрофен, диклофенак, напроксен, целекоксиб кетопрофен и индометацин относились к категории В в 1-2 триместрах и к категории D в 3 триместре беременности. В настоящее время в США, согласно правилу маркировки лекарств для беременности и лактации, принятому FDA в 2015 г, рекомендовано [139–142]:

- избегать использования НПВС в течение последнего триместра беременности;

- до 30 недель беременности НПВС (ибупрофен, диклофенак, напроксен, целекоксиб кетопрофен, индометацин) применять только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Парацетамол обладает слабым противовоспалительным действием, но потенциально может рассматриваться как анальгетик при выраженном болевом синдроме за счет воспалительных изменений мягких тканей. Парацетамол также, как и другие НПВС, проникает через гематоплацентарный барьер. Несмотря на то, что эпидемиологические исследования не показали явной тератогенности, эмбрио- и фетотоксичности для человеческого эмбриона/плода, экспериментальная животная модель показала влияние парацетамола в значимых дозах на формирование костной ткани, появление некрозов печени и почек. К тому же, в настоящее время рассматривается потенциальная связь между употреблением парацетамола во время беременности и развитием синдрома дефицита внимания и гиперактивности у ребенка [143]. Классификация FDA до 2015г относила данный препарат к категории В для всех триместров беременности, рекомендации после 2015г допускают использование «с осторожностью» и предлагают избегать рутинного применения [143,144].

Рекомендация 85. Допустимо краткосрочное применение НПВС короткого действия (ибупрофен, диклофенак) в комплексном лечении ТФПВ у кормящих женщин после оценки соотношения «риск-польза». Предпочтительным является ибупрофен.

УДД 2 УУР B GRADE 2B [145–151]

Комментарий 1. НПВС проникают в грудное молоко в низкой концентрации. НПВС с коротким периодом полувыведения (ибупрофен, диклофенак) большинством исследователей рассматриваются приемлемыми для использования у кормящих женщин. При этом предпочтительным выбором является ибупрофен, так как помимо короткого периода полувыведения, он имеет доказательства безопасности применения у детей, при этом концентрации его, фиксируемые в грудном молоке значительно ниже используемых у детей, в том числе новорожденных [145–149]. Индометацин определяется в грудном молоке в низкой концентрации и имеет опыт применения непосредственно у младенцев, однако данных о безопасности недостаточно. В связи с этим некоторые исследователи указывают на значительное превышение потенциальной пользы для матери над потенциальным риском для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, некоторые – не рекомендуют применять [152,153]. Применение напроксена, целекоксиба, кетопрофена на фоне лактации не рекомендовано в связи с длительным периодом выведения, а также сообщений о серьезных побочных реакциях у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании [150,151].

Парацетамол проникает в грудное молоко в очень малых количествах с максимальной концентрацией в первые 1-2 часа от приема, при этом каких-либо частых побочных явлений у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, зафиксировано не было и данный препарат рассматривается как допустимый для применения у кормящих женщин [143,154–157].

Комментарий 2. В систематическом обзоре исследований, затрагивающих вопросы побочных эффектов краткосрочного применения НПВС, краткосрочным названо применение курсом до 10 дней [158].

Рекомендация 86. Применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ во время беременности и послеродового периода не рекомендуется.

Комментарий 1. АСК проникает через гематоплацентарный барьер и в первую очередь увеличивает риск преждевременного закрытия Боталлова протока и развития персистирующей легочной гипертензии у ребенка, особенно при длительном приеме высоких доз (более 325мг/сут). Также, как и остальные ингибиторы циклооксигеназ 1 и 2, АСК увеличивает риск развития олиогидроамниона, снижения функции почек и геморрагического синдрома у плода. Риск развития нежелательных явлений может быть связан с суточной дозой и длительностью приема препарата. Классификация FDA до 2015г относила АСК к категории D для всех триместров беременности, рекомендации после 2015г не рекомендуют применение во время беременности, за исключением особых клинических ситуаций [159,160]

В настоящее время применение низких (50-150 мг/сут) доз АСК во время беременности допускается в первую очередь в рамках профилактики преэклампсии [98,99,161,162] Некоторые эксперты предполагают потенциальную пользу в сочетании АСК с антикоагулянтами у беременных женщин с механическими клапанами сердца. Ассоциации RCOG и РОАГ также рассматривают применение АСК у беременных с циркуляцией антифосфолипидных антител не столько с целью тромбопрофилактики, сколько с целью улучшения исходов беременности [97,98].

АСК проникает в грудное молоко и уровень салицилатов в грудном молоке зависит от уровня принимаемой матерью суточной дозы. В настоящее время низкие дозы АСК (не более 162мг/сут) экспертами рассматриваются как сочетаемые с грудным вскармливанием, однако ребенок должен быть под тщательным наблюдением (риск гемолиза, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, метаболического ацидоза) [160,163,164].

Комментарий 2. АСК не рекомендована к применению у небеременных пациентов с ТФПВ в связи с меньшей эффективностью по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией, соответственно, в настоящее время нет предпосылок для расширения показаний к применению АСК в лечении ТФПВ у беременных и кормящих.

Рекомендация 87. С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания допустимо краткосрочное применение топических средств (мази, гели, спреи) на основе НПВС (ибупрофен, диклофенак) в составе комплексной терапии после проведения оценки соотношения «риск-польза».

Комментарий 1. В настоящее время отсутствуют данные о безопасности применения топических форм НПВС во время 1 и 2 триместров беременности и на фоне грудного вскармливания. Учитывая рекомендации по применению системных НПВС, вероятно более низкую концентрацию НПВС в кровотоке при всасывании через кожные покровы, представляется приемлемым кратковременное применение на ограниченной поверхности кожи в 1 и 2 триместрах беременности и на фоне лактации, с предпочтением топических форм на основе ибупрофена и диклофенака, при ожидаемой значительной пользе для пациентки.

Комментарий 2. В систематическом обзоре исследований, затрагивающих вопросы побочных эффектов краткосрочного применения НПВС, краткосрочным названо применение курсом до 10 дней [158].

Рекомендация 88. С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе гепарина в составе комплексной терапии.

Комментарий. В настоящее время нет данных о накопительном системном антикоагулянтном эффекте при применении топических форм, содержащих гепарин. К тому же нефракционированный гепарин даже при парентеральном введении не проникает через плаценту и не оказывает неблагоприятного воздействия на эмбрион/плод, а также не проникает в грудное молоко, в т.ч. в следовых количествах, соответственно, не имеет противопоказаний и ограничений к использованию на фоне беременности и послеродового периода, в т.ч. на фоне лактации [95,165–167].

3.1.7. Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов

Все рекомендации данного раздела имеют и уровень достоверности доказательств и уровень убедительности рекомендаций УДД 5 УУР С (GRADE 2C), если отдельно не указано иное.

3.1.7.1. Общие положения

За основу данного раздела взяты рекомендации NCCN 2020 в части тромбозов поверхностных вен [168]. В подавляющем большинстве случаев наличие ТФВП не является противопоказанием к противоопухолевому лечению. С другой стороны, изолированный тромбоз поверхностных вен влияет на прогноз жизни пациента со злокачественным новообразованием аналогично влиянию на такой прогноз ТГВ и ТЭЛА. В частности, в обсервационном исследовании смертность онкологических пациентов с ТФПВ оценена в 23% пациентов-в-год, что соответствует таковой для онкологических пациентов с ТГВ (сОР 1,0 (95%ДИ 0,6-1,9)) [169]. Возможно, это требует более активной и длительной антикоагулянтной терапии ТФПВ у пациентов со злокачественными новообразованиями в сравнении с терапией ТФПВ вне рака.

Рекомендация 89. У пациента с установленным онкологическим диагнозом при клиническом подозрении на тромбоз поверхностных вен или установленном диагнозе ТФПВ рекомендуется определить уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов. [168]

Рекомендация 90. При проведении симптоматической терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ рекомендуется клинический и/или ультразвуковой контроль прогрессирования тромбоза и рассмотрение целесообразности проведения антикоагулянтной терапии при признаках прогрессирования.[168]

Комментарий. Сроки проведения контрольных осмотров или исследований  определяет специалист, проводящий лечение.

Рекомендация 91. При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ рекомендуется использовать #ривароксабан 10 мг. в стуки, или фондапаринукса натрий 2,5 мг. в сутки подкожно. [168]

Комментарий. Ривароксабан и фондапаринукса натрий в указанных режимах применения показали эффективность в исследовании по лечению ТФПВ, включавшем некоторое количество онкологических пациентов, и рекомендованы NCCN [76,168]. Окончательный выбор антикоагулянта определяется специалистом, проводящим лечение, с учетом особенностей клинической ситуации, оценки баланса риска и пользы применения конкретных препаратов, стоимости и доступности препаратов, предпочтений пациента. Необходимо принимать во внимание, что при лечении ТГВ и ТЭЛА у пациентов с гастроэзофагеальными опухолями предпочтительными препаратами для антикоагуляции являются НМГ, тогда как ПОАК не рекомендуются для применения [168]. Для антикоагулянтной терапии ТФПВ допустимо применение низкомолекулярных гепаринов либо нефракционированного гепарина в дозах, рекомендованных для лечения ТФПВ у пациентов без злокачественного новообразования.

Рекомендация 92. При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ по решению специалиста, проводящего лечение, дозы рекомендованных антикоагулянтов могут быть увеличены до лечебных.

3.1.7.2. Тактика лечения онкологического пациента с ТФПВ

Рекомендация 93. У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированного с периферическим катетером, рекомендовано удаление периферического катетера [168]

Рекомендация 94. У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагуляция не менее 45 дней с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции [168]

Комментарий. При ТФПВ нижних конечностей у пациента со злокачественным новообразованием риск перехода тромба на глубокие вены не является параметром, определяющим тактику лечения. Кроме того, тактика в описанной ситуации не зависит от наличия или отсутствия ассоциации ТФПВ с периферическим катетером. В рекомендациях NCCN допускается симптоматическая терапия без антикоагуляции у пациентов с ТФПВ, локализованном на голени, ассоциированным с катетером и только после удаления катетера [168].

Рекомендация 95. У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ без распространения на поверхностные или глубокие вены плеча с целью профилактики прогрессирования тромбоза и купирования симптомов заболевания рекомендуется использование системных НПВС, топических средств, локальной гипотермии, возвышенного положения конечности.

Комментарий. При проведении симптоматической терапии острых воспалительных процессов в отечественной практике традиционно используется локальная гипотермия, в то время как в зарубежных рекомендациях, в том числе в рекомендациях NCCN, местно предлагается использовать теплые компрессы.

Рекомендация 96. У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные или глубокие вены плеча рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтной терапии с целью профилактики прогрессирования тромбоза

Рекомендация 97. У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в любую стадию ТФПВ с распространением на поверхностные или глубокие вены плеча ближе 3 см. от подмышечной (аксиллярной) вены с целью профилактики рецидива, прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии.

3.1.7.3. ТПФВ при наличии устройств постоянного венозного доступа

Рекомендация 98. Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования онкологическим пациентам с установленной системой PICC через 1 неделю после установки PICC с целью выявления бессимптомного венозного тромбоза

УДД  3 УУР B CRADE 2B

Комментарий 1. В проспективном исследовании общая частота развития ассоциированного с PICC бессимптомного тромбоза вен верхних конечностей составила 48,8%, медиана времени развития составила 3 дня. При этом частота  развития тромбоза за сутки определена как 37%, а за неделю – как 85,5% [170]. Кроме того, ТФПВ у данной категории пациентов характеризуются высоким риском перехода из поверхностных в глубокие вены. Учитывая сказанное, целесообразно при постановке PICC исходно рассмотреть вопрос проведения фармакологической тромбопрофилактики.

Комментарий 2. При ТФПВ, ассоциированном с наличием периферически имплантируемого центрального венозного катетера (PICC), и его нормальном функционировании, удаление катетера не обязательно  [168].

3.1.7.4. Оценка риска прогрессирования или рецидива ТПФВ

Рекомендация 99. К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием рекомендуется относить:

  • сохранение/усиление симптомов несмотря на проводимую терапию;
  • множественное тромботическое поражение (особенно, если не связано с наличием катетеров); прогрессирование тромба несмотря на удаление катетера и начало лечения
  • продвинутые стадии злокачественного новообразования (метастатический рак)
  • активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита. [168]

Рекомендация 100. При наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении продленной антикоагулянтной терапии с периодической оценкой целесообразности продления.

Комментарий. Сроки проведения контрольных осмотров и повторной оценки целесообразности продления антикоагуляции определяет специалист, проводящий лечение

3.1.8. Мигрирующий тромбофлебит, тромбофлебит Мондора

3.1.8.1. Мигрирующий тромбофлебит

Мигрирующий тромбофлебит - поражение поверхностных вен, при котором тромботический процесс затихает в одних и возникает в других участках венозной системы, часто отдаленных друг от друга. При этом реального перемещения (миграции) тромбов с места первичного поражения нет. Заболевание начинается с появления различной длины шнуровидного уплотнения в проекции подкожной вены одной локализации, затем тромбоз развивается в венах других анатомических зон, создавая впечатление миграции. Он словно "перескакивает" на новые области, нередко поражая вены верхних конечностей. Иногда одновременно возникает несколько очагов тромбозов.

Рекомендация 101. В случае мигрирующего тромбофлебита с целью оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики (семейному врачу, терапевту) или к онкологу.

УДД 3 УУР B GRADE 2В

Комментарий. Мигрирующий тромбофлебит может быть проявлением болезни Бюргера (облитерирующего тромбангиита)[171,172] Отмечены факты возникновения мигрирующего тромбофлебита при наличии инфекции, системных заболеваний, заболеваний крови (полицитемия), подагры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Бехчета, панкреатита [173–176]. Мигрирующий тромбофлебит, ассоциированный с опухолью (синдром Труссо), рассматривается как вариант паранеопластического процесса. Синдром проявляется эпизодами воспаления сосудов с образованием в них тромбов, которые периодически повторяются и возникают в нехарактерных для ТФПВ местах, таких как туловище и верхние конечности. Этот синдром наиболее часто встречается при раке поджелудочной железы и легких[177–179] Таким образом, при обнаружении мигрирующего тромбофлебита целесообразным следует считать активный поиск онкологического заболевания.

Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)

            Впервые описан автором в 1939 г. Представляет собой тромбоз поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и живота [180,181]. Клинически проявляется болью и образованием тяжей в нижних отделах грудной стенки и/или по передне-латеральной поверхности брюшной стенки. Болезненность при пальпации сохраняется 3–7 дней, уплотнения – до нескольких месяцев, пигментация кожи и гиперестезия могут задерживаться на несколько месяцев; иногда в области бывшего поражения возникает казуистическая боль [181–184].

Рекомендация 102. В случае тромбофлебита Мондора с целью купирования симптомов заболевания и профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется использовать системные или топические НПВС или антикоагулянты.

Комментарий 1. На сегодняшний день нет качественных данных о предпочтительных препаратах и режимах их применения при тромбофлебите Мондора. Выбор препарата, интенсивность и продолжительность лечения определяет специалист, проводящий лечение, в зависимости от особенностей клинической ситуации.

Комментарий 2. По своему происхождению болезнь Мондора может быть первичной (идиопатическая), и вторичной, развивающейся в связи с тем или иным заболеванием или повреждением. В первом случае причину заболевания связывают с длительным раздражением кожи передне-латеральной поверхности грудной клетки и живота. У женщин не исключается возможность постоянной травмы принадлежностями туалета и стесняющей одеждой, курением [182,183,185–187]. Вторичную форму болезни Мондора связывают с раком молочной железы или гиперкоагуляционными состояниями, а в некоторых случаях — с оперативным вмешательством на молочной железе, острым аппендицитом [182,188–190]. Тромбоз дорзальной вены полового члена, который может возникать на фоне подвздошно-бедренного флеботромбоза, после герниопластики, а также в результате повторяющихся травм фаллоса, также относят к болезни Мондора [191,192]. Лечение консервативное с использованием НПВС [183,193–195] или, реже, системных антикоагулянтов [181]. 

3.2. Эластичная компрессия и локальная гипотермия

Рекомендация 103. Рекомендуется использовать эластичную компрессию (бандаж или медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23—32 мм рт.ст.) в стадию острого и стихающего ТФПВ в составе комплексного лечения ТФПВ для ускорения реканализации тромбированных вен и регресса тромботических масс.

УДД 3 УУР B GRADE 2В [69]

Комментарий. Эластичную компрессию считают базовым средством лечения ТФПВ, способным купировать воспалительный процесс и улучшить исход заболевания. В тоже время, рандомизированные клинические исследования, подтверждающие ее эффективность в сравнении с отсутствием компрессии, отсутствуют. При сравнении различных комбинаций методов, включавших хирургическое вмешательство, веноактивные препараты, компрессию, минимальное купирование воспалительной реакции наблюдали при изолированном применении компрессионной терапии [196]. Аналогичные результаты были получены и в отношении частоты развития ТГВ и/или прогрессирования ТФПВ: самостоятельное использование эластичной компрессии оказалось наименее эффективным средством профилактики ВТЭО в сравнении с хирургическим вмешательством и введением антикоагулянтов [58]. В другом исследовании, медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм.рт.ст. в течение 3-х недель в сочетании с профилактическими дозами НМГ не повлиял на скорость купирования боли, гиперемии, потребность в анальгетиках, уровень Д-димера, но способствовал более быстрому регрессу тромботических масс в течение первой недели ношения чулка [69]. Таким образом, компрессионная терапия не может считаться самостоятельным методом лечения ТФПВ, но ее следует использовать в составе комплексного лечебного подхода.

Рекомендация 104. Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии ТФПВ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью обезболивания и купирования местных симптомов воспаления.

УДД 5 УУР C GRADE 2С

3.3. Медикаментозная терапия

3.3.1. Антибактериальные препараты

Рекомендация 105. Рутинное применение антибактериальных препаратов при ТФПВ не рекомендуется.

УДД 5 УУР C GRADE 2С [197]

Комментарий. Ранняя эмпирическая антибактериальная терапия требуется при подозрении на гнойный тромбофлебит (см. п. 3.2.4.)

3.3.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Рекомендация 106. С целью более быстрого купирования симптомов и проявлений в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС.

УДД 3 УУР B GRADE 2В [57–59,62]

Комментарий. Воспаление венозной стенки и паравазальных тканей, может быть успешно купировано применением системных форм НПВС. В рамках исследования STENOX было показано, что при сравнении с плацебо применение оральных НПВС на протяжении 8-12 дней ассоциируется со значимым снижением риска прогрессирования ТФПВ, без влияния на опасность возникновения ТГВ И ТЭЛА [57,58]. При сравнении с промежуточными дозами НМГ было выявлено, что НПВС уступают по частоте развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессированию ТФПВ в период использования препарата, однако это различие нивелируется после завершения лечения [59]. Закономерно, что применение НПВС при лечении ТФПВ ассоциируется с повышением риска возникновения нежелательных побочных явлений: ОР-2,6, 95% ДИ: 0,95-7,08 по сравнению с плацебо [62]. Сравнение различных НПВС между собой демонстрирует, что при сопоставлении с диклофенаком ацеметацин способствует более быстрому регрессу симптомов воспаления [198], а нимесулид ассоциируется с меньшей частотой возникновения желудочных болей [60,61]. В одном исследовании было продемонстрировано, что сочетание НПВС и НМГ по сравнению с изолированным использованием НМГ характеризуется более быстрым купированием воспалительной реакции, не влияя при этом на риск возникновения ВТЭО и не увеличивая опасность геморрагических осложнений [55]. Между тем, подобных комбинаций следует избегать у лиц с повышенной опасностью кровотечений.

3.3.3. Антитромботические средства

В качестве антитромботических средств с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО при ТФПВ могут использоваться антикоагулянты (НФГ, НМГ, фондапаринукс, антагонисты витамина К, ПОАК).

3.3.3.1. Нефракционированный гепарин

Рекомендация 107. При выборе в качестве антитромботического средства НФГ при ТФПВ рекомендуется использовать промежуточные (12500 ЕД 2 р/сутки п/к в течение недели и далее 10000 ЕД 2 р/сутки п/к) или профилактические (5000 ЕД 2 р/сутки п/к) дозы.

УДД 3 УУР B GRADE 2В [199]

Комментарий. На основании оценки результатов через 6 месяцев наблюдения,  длительное использование повышенных доз гепарина по сравнению с пониженными характеризовалось статистически незначимой, но сильной тенденцией к уменьшению риска развития ТГВ и ТЭЛА: ОР=0,17, 95% ДИ: 0,02-1,30, а также незначимой и слабой тенденцией к снижению риска прогрессирования ТФПВ: ОР=0,73, 95% ДИ: 0,34-1,55 [58].

3.3.3.2. Низкомолекулярные гепарины

Рекомендация 108. При выборе в качестве антитромботического средства НМГ рекомендуется подкожное введение промежуточных доз (50—75% от лечебной дозы) #надропарина, #далтепарина, #эноксапарина, парнапарина, #тинзапарина

УДД 2 УУР A GRADE 1А [57,58,72–75]

Рекомендация 109. При выборе в качестве антитромботического средства парнапарина рекомендуется подкожное введение парнапарина  в дозе 8,500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 дней и далее 6,400 МЕ 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР B GRADE 2В [72]

Комментарий 1. В рекомендации указан режим максимальной эффективности парнапарина, полученный в исследовании STEFLUX.

Комментарий 2. Возможности применения НМГ в рамках консервативного лечения ТФПВ изучены хорошо, однако оптимальные схемы применения препаратов (дозы, продолжительность) до сих пор не определены.  В рамках клинических исследований следующие  профилактические и промежуточные дозы НМГ продемонстрировали клиническую эффективность, но не нашли отражение в официальных инструкциях к препаратам: эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки; далтепарин 10000 МЕ 1 раз в сутки; надропарин 0,4-0,9 (0,1 мл на 10 кг массы тела) мл 1 раз в сутки [57,59,73]. Обладая плейотропным эффектом, НМГ способны не только предотвращать ВТЭО (прогрессирование ТФПВ, возникновение ТГВ и ТЭЛА), но и в значительной степени купировать воспаление венозной стенки и паравазальных тканей, обеспечивая существенный регресс симптомов. В сравнении с системным использованием НПВС краткосрочное (6 дней) применение фиксированной или подобранной по весу профилактической дозы надропарина характеризовалось более быстрым купированием симптомов воспаления при отсутствии влияния на процесс реканализации пораженных вен [74]. Краткосрочное применение промежуточной дозы далтепарина на протяжении 7-14 суток в сравнении с НПВС характеризовалось достоверным снижением частоты развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессирования ТФПВ, однако, эти различия стирались после завершения терапии в течение последующих 3-х месяцев наблюдения [59]. При этом применение НМГ и НПВС в одинаковой степени быстро купировало болевой синдром, связанный с воспалительной реакцией. В рамках крупного рандомизированного клинического исследования STENOX, применение как лечебной, так и профилактической дозы эноксапарина на протяжении 8-12 дней в сравнении с плацебо снизило риск прогрессирования ТФПВ при отсутствии влияния на риск развития ТГВ и ТЭЛА, как в период лечения (8-12 дней), так и на протяжении последующих 3-х месяцев наблюдения [57]. Сравнение профилактической и подобранной по весу промежуточной дозы надропарина в рамках продленного до 30 дней лечения ТФПВ и последующего 3-месячного периода наблюдения продемонстрировало отсутствие различий в риске прогрессирования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА: ОР-1,2, 95% ДИ: 0,42-3,40. Между тем, при использовании профилактической дозы препарата 77% ВТЭО были зарегистрированы на фоне лечения, а при использовании промежуточной дозы 67% ВТЭО были зарегистрированы после завершения терапии [58][73]. В рамках другого крупного рандомизированного клинического исследования STEFLUX были изучены три режима использования парнапарина: 10-дневный курс лечения промежуточной дозой (8500 МЕ 1 р/сутки), 30-дневный курс лечения промежуточной дозой (8500 МЕ 1 р/сутки на протяжении 10 суток и далее 6400 МЕ 1 р/сутки) и 30-дневный курс лечения профилактической дозой (4250 МЕ 1 р/сутки) с последующим периодом наблюдения за пациентами, достигавшим 3-х месяцев [72]. В период введения препарата минимальный риск прогрессирования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА был зарегистрирован при длительном использовании промежуточной дозы НМГ. Однако, после завершения терапии на протяжении последующего периода наблюдения регистрировали одинаковое увеличение частоты ВТЭО во всех трех группах. Таким образом, длительное в сравнении с краткосрочным использование промежуточной дозы парнапарина снизило 30-дневный риск развития ТГВ и ТЭЛА на 90% (ОР-0,10, 95% ДИ: 0,01-0,75). Также длительное применение промежуточной дозы изучаемого препарата уменьшило риск прогрессирования ТФПВ за весь период наблюдения на 72% (ОР-0,28, 95% ДИ: 0,10-0,73) и 78% (ОР-0,22, 95% ДИ: 0,08-0,57) при сравнении с длительным использованием профилактической дозы и краткосрочным использованием промежуточной дозы соответственно [58]. Ретроспективный анализ результатов применения фиксированной промежуточной дозы тинзапарина (10000 МЕ) на протяжении срока, индивидуально определяемого врачом, продемонстрировал низкую частоту развития ТГВ (1%), прогрессирования и рецидива ТФПВ (0,3% и 4,7%), а также возникновения кровотечения (0,3%) в течение установленного 12-недельного срока наблюдения [75].

3.3.3.3. Фондапаринукс натрия

Рекомендация 110. При выборе в качестве антитромботического средства фондапаринукса натрия рекомендуется его подкожное введение в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки

УДД 2 УУР A GRADE 1B

Комментарий. Эффективность и безопасность лечения ТФПВ с помощью синтетического пентасахарида фондапаринукса были оценены в рамках крупного рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования CALISTO, включившего 3002 участника  [38]. Подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении 45 дней по сравнению с плацебо позволило снизить частоту регистрации симптоматических случаев прогрессирования и рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также потребность в выполнении хирургического вмешательства, как в период лечения, так и на протяжении последующих 45 дней после завершения терапии (ОР= 0,15; 95% ДИ: 0,08-0,26). При этом не отмечено увеличения числа геморрагических осложнений или других нежелательных реакций на фоне применения фондапаринукса, а число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один эпизод симптоматического ТГВ или ТЭЛА, составило 88. Между тем, последующий фармако-экономический анализ показал, что в связи с низкой частотой возникновения симптоматических форм ТГВ и ТЭЛА на фоне применения плацебо (1,3% и 0,4% соответственно), рутинное использование фондапаринукса для лечения ТФПВ является слишком затратным [200].

3.3.3.4. Прямые оральные антикоагулянты

Рекомендация 111. При выборе в качестве антитромботического средства прямых оральных антикоагулянтов рекомендуется использовать #ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A GRADE 1B

Комментарий. На момент издания настоящих Рекомендаций в инструкциях к прямым оральным антикоагулянтам, зарегистрированным в Российской Федерации, в качестве показания к применению не указано лечение тромбофлебита поверхностных вен. Между тем, в рамках рандомизированного открытого сравнительного клинического исследования SURPRISE у пациентов с наличием дополнительных факторов риска ВТЭО (возраст старше 65 лет, мужской пол, эпизод ТФПВ, ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, неизлеченный рак или рак в анамнезе, аутоиммунное заболевание, тромбоз неварикозных вен) использование ривароксабана в дозе 10 мг на протяжении 45 дней оказалось не менее эффективным, чем подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 р/день при сравнении частоты регистрации симптоматического прогрессирования или рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также смерти от всех причин (ОР=1,9; 95% ДИ  0,6-6,4, p=0,0025 для дизайна «не хуже») [76]. Что касается больших и клинически значимых кровотечений, то частота их развития также не отличалась между группами. Между тем, после завершения антикоагулянтной терапии в обеих группах наблюдали значительное количество случаев рецидива и прогрессирования ТФПВ, а также развития ТГВ.

3.3.3.5. Антагонисты витамина К

Рекомендация 112. Применение антагонистов витамина К в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ при доступности НФГ, НМГ, фондапаринукса или ПОАК не рекомендуется.

УДД 3 УУР В GRADE 2В

Комментарий. Возможность применения АВК при лечении ТФПВ была оценена в рамках одного сравнительного рандомизированного клинического исследования [201]. Комбинированное использование АВК и эластичной компрессии по сравнению с изолированным применением эластичной компрессии обеспечивало незначимое снижение риска ТГВ и ТЭЛА:  ОР=0,08; 95% ДИ: 0,00-1,47, а также незначимое снижение риска прогрессирования и/или рецидива ТФПВ: ОР=0,42; 95% ДИ: 0,16-0,13 [58]. АВК могут применяться в качестве основного антитромботического средства в лечении ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО по решению врача с учетом особенностей конкретного клинического случая. При наличии у пациента механического сердечного клапана, клапанной формы фибрилляции предсердий, СКФ менее 15 мл/мин, лактации, антифосфолипидном синдроме среди оральных антикоагулянтов АВК являются препаратами выбора.

3.3.3.6. Ацетилсалициловая кислота

Рекомендация 113. Применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется

УДД 5 УУР С GRADE 2С

Комментарий. Известно, что АСК в дозе 100 мг обладает слабым проективным эффектом в рамках вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии [202]. Этот эффект существенно уступает ривароксабану в дозе 10 мг и 20 мг при сходном профиле безопасности [203]. АСК не может быть рекомендована для лечения острого эпизода ТФПВ или для предотвращения рецидива ТФПВ. В последнем случае, АСК может быть назначена только при невозможности использования других средств.

3.3.3.7. Сулодексид

Рекомендация 114. Применение сулодексида в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется

УДД 5 УУР С GRADE 2С

Комментарий. Активность гепариноидов в отношении предотвращения прогрессирования или рецидива ТФПВ до сих поре не была оценена. В то же время, в рамках вторичной профилактики ВТЭО после завершения стандартного курса лечения антикоагулянтами сулодексид в дозе 500 ЛЕ 2 р/сутки оказался более эффективным по сравнению с плацебо без увеличения риска развития больших и клинически значимых кровотечений [204].

3.3.3.8. Статины

Рекомендация 115. Применение статинов в качестве антитромботического средства для лечения и вторичной профилактики ТФПВ и ВТЭО не рекомендуется

УДД 5 УУР С GRADE 2С [205,206]

Комментарий. Препараты из группы статинов обладают слабой противотромботической и противовоспалительной активностью [206]. В мета-анализах показана способность названных препаратов снижать риск развития ВТЭО [207,208]. Между тем, приведенные данные подвергаются критике по причине высокой степени гетерогенности проведенных исследований и отсутствия ВТЭО в числе первичных конечных точек [205]. Кроме того, длительный прием статинов ассоциируется с развитием клинически значимых побочных эффектов (повышение риска геморрагического инсульта, провоцирование сахарного диабета, снижение когнитивной функции, периферическая нейропатия, гепатотоксичность, нефротоксичность, миотоксичность) частота возникновения которых может превышать пользу от снижения риска ВТЭО [205,206]. Данные об эффективности и безопасности статинов в лечении ТФПВ на сегодняшний день отсутствуют. Статины не могут быть рекомендованы в качестве средства для лечения и вторичной профилактики ВТЭО вообще и ТФПВ в частности.

3.3.4. Веноактивные препараты

Рекомендация 116. Рекомендуется применение веноактивных препаратов только в стадию острого или стихающего ТФПВ с целью уменьшения боли и проявлений воспаления при информировании пациента об отсутствии прямых доказательств эффективности применения таких средств с указанной целью

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Комментарий. Веноактивные препараты в реальной практике часто назначают пациентам с ТФПВ, хотя исследований, демонстрирующих их эффективность при этой патологии, до настоящего момента проведено не было. Как правило, при ТФПВ пациентам рекомендуют повышенные суточные дозировки препаратов (для гидроксиэтилрутозидов – в 1,5 раза, для микронизированной очищенной флавоноидной фракции – в 2-3 раза) на срок в 5-7 дней. Основанием для такой рекомендации служит экстраполяция данных об эффективности в отношении болей и воспаления и безопасности такой терапии при тромбозе геморроидальных узлов [209]. Использование веноактивных препаратов в комплексе лечения возможно только в случаях варикотромбофлебита. Веноактивные препараты не могут являться заменой антикоагулянтной терапии при наличии показаний к ней.

3.3.5. Топические средства

Рекомендация 117. С целью купирования местных симптомов воспаления в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе НПВС и/или гепарина в составе комплексной терапии ТФПВ.

УДД 2, УУР В GRADE 1В

Комментарий. Топические средства в виде гелей, мазей, спреев могут быть использованы с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции при ТФПВ. Наиболее целесообразным является применение средств на основе гепарина, НПВС, а также комбинированных препаратов. Так, в рамках плацебо-контролируемого исследования было показано, что аппликация геля на основе гепарина (1000 ЕД/г) обеспечивает быстрое купирование воспалительной реакции при постинъекционном ТФПВ [64]. Что касается топических средств на основе НПВС, то гель диклофенака продемонстрировал высокую эффективность в отношении редукции воспалительной реакции при ТФПВ при сравнении с плацебо [210] оказался не менее эффективным, но более безопасным, чем оральная форма препарата [68], а также более эффективным по сравнению с гепарин-содержащим гелем [211]. При этом, сравнение топических форм на основе различных НПВС не выявило достоверных отличий между ними [212]. Эффективность спрея на основе липосомальной формы гепарина (2400 ЕД/г) была оценена в нескольких рандомизированных исследованиях. В сравнении с плацебо спрей обеспечивал значимое уменьшение боли, гиперемии и протяженности тромбоза [66], а при сравнении с подкожными инъекциями НМГ  нанесение спрея оказалось не менее эффективным в отношении скорости купирования симптомов воспаления, но ассоциировалось с недостоверным повышением риска развития ТГВ на 70% [58,63,67].

3.4. Хирургическое лечение

3.4.0. Цели хирургического лечения при ТФПВ:

  • снижение риска развития ТЭЛА за счет разобщения вен в местах наиболее частого перехода тромбов из поверхностных вен в глубокие;
  • снижение вероятности проксимального распространения тромбов по магистральным поверхностным венам и снижение риска рецидива тромбоза в несостоятельных магистральных поверхностных венах после отмены антикоагулянтов;
  • частичное или полное удаление тромботических масс или тромбированных вен для ускорения регресса симптомов;
  • уменьшение выраженности воспаления и ускорение регресса симптомов тромбофлебита при устранении патологического рефлюкса и кровенаполнения измененных вен;

Использование хирургических методов у пациентов с ТФПВ не может служить заменой терапевтических, в первую очередь, антикоагулянтных средств. По имеющимся данным, антикоагулянтная терапия не менее эффективна в снижении риска распространения тромба на глубокие вены и предотвращения ТЭЛА чем любой вид хирургического вмешательства.

3.4.1. Тактика хирургического лечения в зависимости от стадии ТФПВ

Рекомендация 118. В острую стадию ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия или приустьевая перевязка сафенной вены), а также на снижение проявлений воспаления.

УДД 5, УУР С GRADE 1С

Рекомендация 119. В стадию стихающего или стихшего ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по поверхностным венам или их тромбоза после отмены АКТ

УДД 5, УУР С GRADE 1С

Комментарий. К указанным вмешательствам относится термооблитерация не тромбированного несостоятельного сегмента магистральной поверхностной вены.

Рекомендация 120. Полномасштабные вмешательства, направленные на ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ.

УДД 5, УУР С GRADE 1С

3.4.2. Приустьевая перевязка (высокое лигирование), кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Для разобщения поверхностных и глубоких вен в области сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий с целью предотвращения перехода тромба на глубокие вены возможна приустьевая перевязка магистральных поверхностных вен (высокое лигирование) или кроссэктомия.

Рекомендация 121. Рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Рекомендация 122. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и выполнении приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии в дополнение к антикоагуляции, рекомендуется применение после операции профилактических  или промежуточных доз НМГ в течение 45 дней от начала ТФПВ

УДД 4, УУР С GRADE 2С

Комментарий. Польза от выполнения классической хирургической кроссэктомии при тромбозе, угрожающем переходом в глубокую венозную систему, не доказана. Следует отметить, что в большинстве проведенных исследований расположение проксимальной границы тромба в пределах 3 см от соустья служило критерием исключения [38,72,73,76,199]. В одном сравнительном исследовании изучили эффективность и безопасность кроссэктомии под местной анестезией и лечебных дозировок НМГ при поражении ствола БПВ, достигающем зоны СФС, но не распространяющимся на бедренную вену [213]. Установили схожую частоту осложнений, при этом выполнение операции ассоциировалось с недостоверным снижением риска рецидива ТФПВ (ОР 0,33; 95% ДИ: 0,04-3,03). В то же время два случая симптоматической ТЭЛА (6,7%) также были зарегистрированы в группе оперированных пациентов. По заключению авторов Кохрейновского обзора от 2018  г., включившего данное исследование, недостаточно данных для окончательного суждения о роли хирургического вмешательства для профилактики ТЭЛА [58]. В другом исследовании (включившем пациентов с варикотромбофлебитом без указания на отношение проксимальной границы тромба к соустью) было показано, что кроссэктомия без стриппинга в сочетании с эластичной компрессией в сравнении с изолированной компрессионной терапией не приводит к достоверному снижению риска развития ТГВ и ТЭЛА (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,07-1,60) и прогрессирования ТФПВ (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,07-1,60). Сочетание кроссэктомии со стриппингом аналогичным образом не приводит к снижению риска развития ВТЭО (ОР 0,37, 95% ДИ: 0,08-1,78), но существенно уменьшает вероятность прогрессирования ТФПВ (ОР 0,09, 95% ДИ: 0,01-0,64) [58,201]. Хирургическое вмешательство в сравнении с антикоагулянтной терапией ассоциируется с повышенной частотой развития осложнений (нагноение послеоперационной раны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной вероятности прогрессирования ТФПВ [214]. В проспективном сравнительном нерандомизированном исследовании отечественных авторов сделан вывод: риск развития ТГВ и ТЭЛА при использовании антикоагулянтов в качестве основного метода не превышает таковой при использовании стандартного хирургического подхода, а частота осложнений у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, существенно выше [215].

Рекомендация 123. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется  выполнение высокого лигирования или кроссэктомии только при невозможности проведения АКТ.

УДД 3, УУР B GRADE 2B [58,214,215]

Комментарий. Хирургическое вмешательство в сравнении с антикоагулянтной терапией ассоциируется с повышенной частотой развития осложнений (нагноение послеоперационной раны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной вероятности прогрессирования ТФПВ [214]. В проспективном сравнительном нерандомизированном исследовании отечественных авторов сделан вывод: риск развития ТГВ и ТЭЛА при использовании антикоагулянтов в качестве основного метода не превышает таковой при использовании стандартного хирургического подхода, а частота осложнений у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, существенно выше [215]. Таким образом, убедительных научных свидетельств преимуществ кроссэктомии в отношении предотвращения ТГВ и ТЭЛА не существует.

Рекомендация 124. При низком риске перехода тромба на глубокие вены вне зависимости от стадии ТФПВ не рекомендуется  выполнение высокого лигирования или кроссэктомии

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Рекомендация 125. Тромбэктомию из магистральных глубоких вен рекомендуется выполнить при распространении тромба за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья в тех случаях, когда принято решение о выполнении кроссэктомии/высокого лигирования.

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Комментарий. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.

3.4.3. Пункционная тромбэктомия

Рекомендация 126. Рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения пункционной тромбэктомии (флебоцентеза) из тромбированных подкожных вен как дополнения к медикаментозной терапии при выраженных признаках   воспаления с целью ускорения их регресса в стадию острого ТФПВ

УДД 4, УУР С GRADE 2С [216]

3.4.4. Эндовенозная термооблитерация

Рекомендация 127. В стадию стихающего или стихшего тромбофлебита, или после перенесенного ТФПВ, рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения эндовенозной термооблитерации несостоятельных участков сафенных вен с целью предотвращения распространения тромбоза по поверхностным венам или предотвращения их тромбоза после отмены АКТ.

УДД 4, УУР С GRADE 2С

Комментарий. Сведения об эффективности и безопасности термооблитерации проксимального отдела ствола БПВ и МПВ на стадии острого ТФПВ весьма ограничены [217–219]. В рамках самого крупного сравнительного анализа были продемонстрированы результаты 41 термооблитерации у пациентов с ТФПВ и наличием свободного от тромба проксимального участка БПВ или МПВ длиной не менее 6 см [218]. Тромбоз глубоких вен был зарегистрирован только в одном случае (2,4%) при том, что антикоагулянты в послеоперационном периоде пациентам не назначали. Следует, однако, отметить, что большинство пациентов из представленного обзора имело минимальное число факторов риска для развития ВТЭО, и в 2-х случаях эндовенозное вмешательство сопровождалось кроссэктомией. В другом исследовании термооблитерация стволов БПВ и МПВ была выполнена в 57 случаях при тромботическом процессе давностью от 2 до 14 дней [219]. Пациенты получали профилактические дозы НМГ до 7 суток. В раннем послеоперационном периоде эпизодов ВТЭО зарегистрировано не было. При сроке наблюдения до 1 года признаки реканализации тромбированной вены были выявлены в 35% случаев и потребовали повторного вмешательства в 16 случаях. На сегодняшний день недостаточно данных для вывода о целесообразности использования термооблитерации в целях предотвращения перехода тромботического процесса в глубокую венозную систему. В связи с этим, нет оснований считать ТФПВ показанием для выполнения эндовазальной термооблитерации.

4. Реабилитация

После тромбофлебита поверхностных вен специфическая реабилитация не требуется. Уплотнения в зонах расположения тромбированных поверхностных вен и симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев (6 мес. и более).

5. Профилактика

5.1. Диспансерное наблюдение

Перенесенный ТФПВ не требует диспансерного наблюдения. В случае варикотромбофлебита должна быть рассмотрена возможность проведения лечения по устранению варикозного расширения вен.

5.2. Профилактика первого эпизода ТФПВ

Рекомендация 128. С целью профилактики первого эпизода варикотромбофлебита  рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке с учетом баланса рисков, ассоциированных с вмешательством, и риска развития ВТЭО.

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Рекомендация 129. Рекомендуется рассмотреть применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10 – 30 мм.рт.ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТФПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность перелета свыше 5 часов)

УДД 1, УУР В GRADE 1В [220]

Комментарий. На текущий момент нет данных об эффективности компрессионного трикотажа в профилактике ТФПВ (в том числе в профилактике варикотромбофлебита) вне длительных перелетов. Метаанализ результатов 8 РКИ, объединивший данные по 1804 исследуемым, показал меньшую частоту ТФПВ при использовании эластичной компрессии после перелетов: ОШ 0,45 (95%ДИ 0,18 – 1,13). Всего в исследуемой популяции зарегистрировано 16 случаев ТФПВ, 12 без трикотажа, 4 – с трикотажем. Все 4 случая ТФПВ при использовании трикотажа зарегистрированы в одном из 8 РКИ на фоне применения гольфов с давлением 20 – 30 мм.рт.ст. у лодыжки (class-I German Hohenstein compression standard; 20 to 30 mm Hg). Качество доказательств эффективности трикотажа в снижении риска поверхностного венозного тромбоза при длительных перелетах авторами расценено как умеренное. Абсолютный риск ТФПВ без использования трикотажа оценивается как 13 на 1000, при использовании как 6 на 1000 (от 2 до 15). В целом в метаанализе получены доказательства высокого качества снижения на фоне применения трикотажа риска развития бессимптомных ТГВ, умеренного качества – риска ТФПВ, низкого качества – риска развития отеков нижних конечностей. Невозможно оценить влияние компрессии на риск смерти, ТЭЛА или симптоматического ТГВ. Кроме того, следует отметить, что в приведенных исследованиях высокий риск развития ВТЭО являлся критерием исключения. Отсутствуют данные, позволяющие сделать вывод о предпочтительной степени компрессии для профилактики ТФПВ при перелетах (10 – 20 мм.рт.ст. или 20 – 30 мм.рт.ст.)

5.3. Профилактика рецидива ТФПВ

Рекомендация 130. С целью профилактики рецидива варикотромбофлебита рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ.

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Рекомендация 131. С целью профилактики рецидива ВТЭО при рецидивирующем ТФПВ (2 и более эпизодов) рекомендуется рассмотреть целесообразность продленной тромбопрофилактики.

УДД 5, УУР С GRADE 2С

Комментарий. Известно, что риск рецидива ВТЭО после перенесенного ТФПВ соответствует таковому после проксимального ТГВ, но повторные эпизоды ВТЭО после ТФПВ в 6 раз чаще локализуются в поверхностных венах и в 2,5 раза реже поражают глубокую венозную систему [221].

Рекомендация 132. При необходимости продленной тромбопрофилактики при рецидивирующем ТФПВ рекомендуется применение  #ривароксабана 10 мг в сутки, или #сулодексида 250 ЛЕ 2 раза в сутки или аспирина 50 – 150 мг в сутки неопределенно долго с регулярной оценкой пользы и риска дальнейшего продления.

УДД 3, УУР B GRADE 2B

Комментарий: С учетом относительно невысокой угрозы летального исхода при рецидиве ТФПВ особую сложность представляет вопрос соблюдения баланса пользы и риска длительной антитромботической терапии. С этой точки зрения определенную перспективу представляют препараты, демонстрирующие высокую эффективность и безопасность в рамках вторичной профилактики ВТЭО: ривароксабан в дозе 10 мг., сулодексид и АСК. Следует, однако,  учитывать, что в сравнении с ривароксабаном АСК значительно уступает по эффективности при сопоставимом профиле безопасности [203]. Мета-анализ эффективности и безопасности применения сулодексида в рамках вторичной профилактики ВТЭО у пациентов, перенесших ТГВ и ТЭЛА продемонстрировал достоверное снижение риска развития ТФПВ (ОР,0,41; 95% ДИ, 0,22-0,76) без увеличения опасности развития любых кровотечений [222]. АСК и сулодексид не подвергались прямому сравнению, в сравнениях с плацебо оба препарата показывают умеренную антитромботическую активность при лучшем профиле безопасности у сулодексида (нет различий по безопасности с плацебо при длительном приеме). Вместе с тем, имеющихся на сегодня данных недостаточно для вынесения определенного заключения о показаниях, дозировках и продолжительности использования упомянутых средств при ТФПВ.

Организация оказания медицинской помощи

Показаниями к госпитализации при тромбозе поверхностных вен являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ и гнойный тромбофлебит.

Во всех остальных случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочных артерий, стадии заболевания, возможностей проведения адекватной терапии в амбулаторных условиях, приверженности пациента назначениям, а также возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. Оценка перечисленных и других факторов, способных повлиять на исход заболевания, проводится лечащим специалистом индивидуально, в том числе в случаях симультанного тромбоза глубоких вен или при переходе тромба на глубокие вены. При подозрении на развитие ГТ необходимо госпитализировать пациента и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводить в условиях стационара.

При невозможности выполнения УЗАС у пациентов с острой стадией ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента.

Дополнительным показанием для госпитализации при ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является наличие хотя бы одного фактора риска геморрагических осложнений по критериям RCOG/РОАГ (Приложение Г3). Во время беременности и в послеродовом периоде действительны также общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации: высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ; гнойный тромбофлебит; невозможность УЗАС у пациентов с острой стадией ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ.

Показанием к выписке из стационара является отсутствие прогрессирования ТФПВ и стихание проявлений острого воспаления на фоне проводимой антикоагулянтной или симптоматической терапии.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

  • К дополнительным факторам риска ВТЭО, ассоциированным с увеличенной вероятностью выявления ТГВ/ТЭЛА на момент диагностики ТФПВ, рекомендуется относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, возраст старше 75 лет, наличие неизлеченного рака, наличие системного воспалительного заболевания, госпитализацию пациента, тромбоз неварикозных вен [36].
  • К дополнительным факторам риска рецидива ТФПВ или его прогрессирования с развитием ТГВ/ТЭЛА в течение 3 мес после диагностики рекомендуется относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, рак в анамнезе, стационарное лечение, тромбоз неварикозных вен, давность симптомов менее 7 суток, тяжелую форму венозной недостаточности, избыточную массу тела [33,36,39,40].

Критерии оказания качества медицинской помощи

Критерии качества

УДД

УУР

Этап постановки диагноза

1

Выполнено клиническое обследование пациента (выявление веноспецифических жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпации нижних конечностей).

5

С

2

Определена стадия ТФПВ и степень риска перехода тромба на глубокие вены

5

С

3

Проведено ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей

4

С

Этап консервативного и хирургического лечения

1

При умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ проведена антикоагулянтная терапия

3

B

2

При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и невозможности антикоагулянтной терапии выполнена приустьевая перевязка (высокое лигирование) или кроссэктомия

5

C

Этап контроля

10

При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения выполнено повторное ультразвуковое ангиосканирование

5

C

Список литературы

  1. Meissner M.H., Wakefield T.W., Ascher E., Caprini J. a, Comerota A.J., Eklof B., Gillespie D.L., Greenfield L.J., He A.R., Henke P.K., Hingorani A., Hull R.D., Kessler C.M., McBane R.D., McLafferty R. Acute venous disease: venous thrombosis and venous trauma. // J Vasc Surg. 2007. Vol. 46 Suppl S. P. 25S-53S.
  2. Gillet J.L., Perrin M., Cayman R. [Superficial venous thrombosis of the lower limbs: prospective analysis in 100 patients](Article in French) // J Mal Vasc. 2001. Vol. 26, № 1. P. 16–22.
  3. Leon L., Giannoukas A.D., Dodd D., Chan P., Labropoulos N. Clinical Significance of Superficial Vein Thrombosis // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005. Vol. 29, № 1. P. 10–17.
  4. Blättler, Schwarzenbach, Largiadèr. Superficial vein thrombophlebitis–serious concern or much ado about little? // VASA. 2008. Vol. 37, № 1. P. 31–38.
  5. Decousus H., Frappé P., Accassat S., Bertoletti L., Buchmuller A., Seffert B., Merah A., Becker F., Queré I., Leizorovicz A. Epidemiology, diagnosis, treatment and management of superficial-vein thrombosis of the legs // Best Pr. Res Clin Haematol. 2012. Vol. 25, № 3. P. 275–284.
  6. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей // Флебология. 2012. Vol. 6, № 1. P. 4–9.
  7. Jacobsen A.F., Skjeldestad F.E., Sandset P.M. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. // J Thromb Haemost. England, 2008. Vol. 6, № 6. P. 905–912.
  8. Barrellier M.T. [Superficial venous thromboses of the legs](Article in French) // Phlebologie. France, 1993. Vol. 46, № 4. P. 633–639.
  9. Krause U., Kock H.J., Kröger K., Albrecht K., Rudofsky G. Prevention of deep venous thrombosis associated with superficial thrombophlebitis of the leg by early saphenous vein ligation. // VASA. Switzerland, 1998. Vol. 27, № 1. P. 34–38.
  10. Mouton W.G., Kienle Y., Muggli B., Naef M., Wagner H.E. Tumors associated with superficial thrombophlebitis. // VASA. Switzerland, 2009. Vol. 38, № 2. P. 167–170.
  11. Engesser L., Broekmans A.W., Briët E., Brommer E.J., Bertina R.M. Hereditary protein S deficiency: clinical manifestations. // Ann Intern Med. United States, 1987. Vol. 106, № 5. P. 677–682.
  12. Pabinger I., Schneider B. Thrombotic risk in hereditary antithrombin III, protein C, or protein S deficiency. A cooperative, retrospective study. Gesellschaft fur Thrombose- und Hamostaseforschung (GTH) Study Group on Natural Inhibitors. // Arter. Thromb Vasc Biol. United States, 1996. Vol. 16, № 6. P. 742–748.
  13. de Moerloose P., Wutschert R., Heinzmann M., Perneger T., Reber G., Bounameaux H. Superficial vein thrombosis of lower limbs: influence of factor V Leiden, factor II G20210A and overweight. // Thromb Haemost. 1998. Vol. 80, № 2. P. 239–241.
  14. Hanson J.N., Ascher E., DePippo P., Lorensen E., Scheinman M., Yorkovich W., Hingorani A. Saphenous vein thrombophlebitis (SVT): a deceptively benign disease. // J Vasc Surg. 1998. Vol. 27, № 4. P. 677–680.
  15. Martinelli I., Cattaneo M., Taioli E., De Stefano V., Chiusolo P., Mannucci P.M. Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. // Thromb Haemost. 1999. Vol. 82, № 4. P. 1215–1217.
  16. Schönauer V., Kyrle P.A., Weltermann A., Minar E., Bialonczyk C., Hirschl M., Quehenberger P., Schneider B., Partsch H., Eichinger S. Superficial thrombophlebitis and risk for recurrent venous thromboembolism. // J Vasc Surg. United States, 2003. Vol. 37, № 4. P. 834–838.
  17. de Godoy J.M.P., Braile D.M. Protein S deficiency in repetitive superficial thrombophlebitis. // Clin Appl Thromb Hemost. United States, 2003. Vol. 9, № 1. P. 61–62.
  18. van Langevelde K., Lijfering W.M., Rosendaal F.R., Cannegieter S.C. Increased risk of venous thrombosis in persons with clinically diagnosed superficial vein thrombosis: results from the MEGA study. // Blood. United States, 2011. Vol. 118, № 15. P. 4239–4241.
  19. Legnani C., Cini M., Cosmi B., Filippini M., Favaretto E., Palareti G. Inherited and acquired thrombophilic alterations in patients with superficial vein thrombosis of lower limbs. // Thromb Haemost. Germany, 2014. Vol. 111, № 6. P. 1194–1196.
  20. Karathanos C., Exarchou M., Tsezou A., Kyriakou D., Wittens C., Giannoukas A. Factors associated with the development of superficial vein thrombosis in patients with varicose veins. // Thromb Res. United States, 2013. Vol. 132, № 1. P. 47–50.
  21. Karathanos C., Spanos K., Saleptsis V., Tsezou A., Kyriakou D., Giannoukas A.D. Recurrence of superficial vein thrombosis in patients with varicose veins. // Phlebology. England, 2016. Vol. 31, № 7. P. 489–495.
  22. de Godoy J.M., Batigália F., Braile D.M. Superficial thrombophlebitis and anticardiolipin antibodies--report of association. // Angiology. 2001. Vol. 52, № 2. P. 127–129.
  23. Di Minno M.N.D., Ambrosino P., Ambrosini F., Tremoli E., Di Minno G., Dentali F. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis // J Thromb Haemost. 2016. Vol. 14, № 5. P. 964–972.
  24. Chengelis D.L., Bendick P.J., Glover J.L., Brown O.W., Ranval T.J. Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. // J Vasc Surg. 1996. Vol. 24, № 5. P. 745–749.
  25. Blumenberg R.M., Barton E., Gelfand M.L., Skudder P., Brennan J. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. // J Vasc Surg. 1998. Vol. 27, № 2. P. 338–343.
  26. Dalsing M.C. The Case Against Anticoagulation for Superficial Venous Thrombosis // Dis Mon. 2010. Vol. 56, № 10. P. 582–589.
  27. Leizorovicz A., Becker F., Buchmüller A., Quéré I., Prandoni P., Decousus H. Clinical relevance of symptomatic superficial-vein thrombosis extension: lessons from the CALISTO study // Blood. 2013. Vol. 122, № 10. P. 1724–1729.
  28. Гаврилов С., Золотхин И., Пустовойт А. Приустьевая перевязка магистральной подкожной вены по поводу острого восходящего тромбофлебита // Флебология. 2011. Vol. 5, № 4. P. 88–90.
  29. Frappé P., Buchmuller-Cordier A., Bertoletti L., Bonithon-Kopp C., Couzan S., Lafond P., Leizorovicz A., Merah A., Presles E., Preynat P., Tardy B., Décousus H., STEPH Study Group. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community-based study. // J Thromb Haemost. 2014. Vol. 12, № 6. P. 831–838.
  30. Coon W.W., Willis P.W. 3rd, Keller J.B. Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community health study. // Circulation. United States, 1973. Vol. 48, № 4. P. 839–846.
  31. Superficial thrombophlebitis // Handb. Venous Lymphat. Disord. 4th ed. / ed. Gloviczki P. CRC Press, 2017. P. 343–347.
  32. Lutter K.S., Kerr T.M., Roedersheimer L.R., Lohr J.M., Sampson M.G., Cranley J.J. Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. // Surgery. 1991. Vol. 110, № 1. P. 42–46.
  33. Decousus H., Quéré I., Presles E., Becker F., Barrellier M.-T., Chanut M., Gillet J.-L., Guenneguez H., Leandri C., Mismetti P., Pichot O., Leizorovicz A. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. // Ann Intern Med. 2010. Vol. 152, № 4. P. 218–224.
  34. Kudlaty E., Oriowo B., Yang M.J., Go M.R., Satiani B. Isolated Great Saphenous Vein Thrombus Is Associated with High Rates of Complications regardless of Management // Ann Vasc Surg. 2017. Vol. 45. P. 154–159.
  35. Binder B., Lackner H.K., Salmhofer W., Kroemer S., Custovic J., Hofmann-Wellenhof R. Association between superficial vein thrombosis and deep vein thrombosis of the lower extremities // Arch Dermatol. 2009. Vol. 145, № 7. P. 753–757.
  36. Galanaud J.P., Genty C., Sevestre M.A., Brisot D., Lausecker M., Gillet J.L., Rolland C., Righini M., Leftheriotis G., Bosson J.L., Quere I. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic recurrence in case of superficial venous thrombosis: The OPTIMEV study // Thromb Haemost. 2011. Vol. 105, № 1. P. 31–39.
  37. Cannegieter S.C., Horváth-Puhó E., Schmidt M., Dekkers O.M., Pedersen L., Vandenbroucke J.P., Sørensen H.T. Risk of venous and arterial thrombotic events in patients diagnosed with superficial vein thrombosis: A nationwide cohort study // Blood. American Society of Hematology, 2015. Vol. 125, № 2. P. 229–235.
  38. Decousus H., Prandoni P., Mismetti P., Bauersachs R.M., Boda Z., Brenner B., Laporte S., Matyas L., Middeldorp S., Sokurenko G. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs // N Engl J Med. 2010. Vol. 363, № 13. P. 1222–1232.
  39. Galanaud J.P., Bosson J.L., Genty C., Presles E. Superficial vein thrombosis and recurrent venous thromboembolism : a pooled analysis of two observational studies // J Thromb Haemost. 2012. P. 1004–1011.
  40. Quenet S., Laporte S., Décousus H., Leizorovicz A., Epinat M., Mismetti P. Factors predictive of venous thrombotic complications in patients with isolated superficial vein thrombosis // J Vasc Surg. Mosby Inc., 2003. Vol. 38, № 5. P. 944–949.
  41. Кириенко А., Матюшенко А., Андрияшкин В. Острый тромбофлебит. ЛитТерра, 2006. 109 p.
  42. Marković M.D., Lotina S.I., Davidović L.B., Vojnović B.R., Kostić D.M., Cinara I.S., Svetković S.D. [Acute superficial thrombophlebitis--modern diagnosis and therapy](Article in Serbian) // Srp Arh Celok Lek. Vol. 125, № 9–10. P. 261–266.
  43. Bauersachs R.M. Diagnosis and treatment of superficial vein thrombosis // Hamostaseologie. 2013. Vol. 33, № 3. P. 232–240.
  44. Nasr H., Scriven J.M. Superficial thrombophlebitis (superficial venous thrombosis). // BMJ. 2015. P. 350:h2039.
  45. Ascher E., Hanson J.N., Salles-Cunha S., Hingorani A. Lesser saphenous vein thrombophlebitis: its natural history and implications for management. // Vasc Endovasc. Surg. 2003. Vol. 37, № 6. P. 421–427.
  46. Kalodiki E., Stvrtinova V., Allegra C., Andreozzi G., Antignani P.L., Avram R., Brkljacic B., Cadariou F., Dzsinich C., Fareed J. Superficial vein thrombosis: a consensus statement // Int Angiol. 2012. Vol. 31, № 3. P. 203–216.
  47. Zygmunt J.A. Duplex ultrasound for chronic venous insufficiency. // J Invasive Cardiol. 2014. Vol. 26, № 11. P. E149-55.
  48. Chengelis D.L., Bendick P.J., Glover J.L., Brown O.W., Ranval T.J. Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. // J Vasc Surg. 1996. Vol. 24, № 5. P. 745–749.
  49. Bergqvist D., Jaroszewski H. Deep vein thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the leg. // Br Med J (Clin Res Ed). 1986. Vol. 292, № 6521. P. 658–659.
  50. Skillman J.J., Kent K.C., Porter D.H., Kim D. Simultaneous occurrence of superficial and deep thrombophlebitis in the lower extremity. // J Vasc Surg. United States, 1990. Vol. 11, № 6. P. 814–818.
  51. Jorgensen J., Hanel K.C., Morgan A.M. The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs // J Vasc Surg. 1993. Vol. 18, № 1. P. 70–73.
  52. Ascer E., Lorensen E., Pollina R.M., Gennaro M. Preliminary results of a nonoperative approach to saphenofemoral junction thrombophlebitis. // J Vasc Surg. United States, 1995. Vol. 22, № 5. P. 616–621.
  53. Milio G., Siragusa S., Malato A., Grimaudo S., Pinto A. Superficial venous thrombosis: Role of inherited deficiency of natural anticoagulants in extension to deep veins // Int Angiol. Edizioni Minerva Medica S.p.A., 2009. Vol. 28, № 4. P. 298–302.
  54. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., Blaivas A., Jimenez D., Bounameaux H., Huisman M., King C.S., Morris T.A., Sood N., Stevens S.M., Vintch J.R.E., Wells P., Woller S.C., Moores L. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report // Chest. Elsevier Ltd, 2016. Vol. 149, № 2. P. 315–352.
  55. Uncu H. A comparison of low-molecular-weight heparin and combined therapy of low-molecular-weight heparin with an anti-inflammatory agent in the treatment of superficial vein thrombosis // Phlebology. 2009. Vol. 24, № 2. P. 56–60.
  56. Quenet S., Laroche L., Bertoletti L., Quéré I., Décousus H., Becker F., Leizorovicz A. Value of a Planned Compression Ultrasonography after an Isolated Superficial Vein Thrombosis: Results from a Prospective Multicentre Study // Eur J VascEndovasc Surg. 2011. Vol. 43. P. 233–237.
  57. The Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxaparin Study Group. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis // Arch Intern Med. 2003. Vol. 163, № 14. P. 1657–1663.
  58. Di Nisio M., Wichers I.M., Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg // Cochrane Database Syst Rev. John Wiley and Sons Ltd, 2018. Vol. 2, № 2. P. CD004982.
  59. Rathbun S.W., Aston C.E., Whitsett T.L. A randomized trial of dalteparin compared with ibuprofen for the treatment of superficial thrombophlebitis // J Thromb Haemost. Blackwell Publishing Ltd, 2012. Vol. 10, № 5. P. 833–839.
  60. Ferrari E., Pratesi C., Scaricabarozzi I. A comparison of nimesulide and diclofenac in the treatment of acute superficial thrombophlebitis // Drugs. 1993. Vol. 46, № 1. P. 197–199.
  61. Agus G.B., De Angelis R., Mondani P., Moia R. Double-blind comparison of nimesulide and diclofenac in the treatment of superficial thrombophlebitis with telethermographic assessment // Drugs. 1993. Vol. 46, № 1. P. 200–203.
  62. No authors listed. Indomethacin in superficial thrombophlebitis // Practitioner. 1970/09/01. 1970. Vol. 205, № 227. P. 369–372.
  63. Górski G., Szopiński P., Michalak J., Marianowska A., Borkowski M., Geremek M., Trochimczuk M., Brotánek J., Sárník S., Seménka J. Liposomal heparin spray: a new formula in adjunctive treatment of superficial venous thrombosis // Angiology. 2005. Vol. 56, № 1. P. 9–17.
  64. Villardell M., Sabat D., Arnaiz J.A., Bleda M.J., Castel J.M., Laporte J.R., Vallvé C. Topical heparin for the treatment of acute superficial phlebitis secondary to indwelling intravenous catheter A double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Eur J Clin Pharmacol. 1999. Vol. 54, № 12. P. 917–921.
  65. Bergqvist D., Brunkwall J., Jensen N., Persson N.H. Treatment of superficial thrombophlebitis. A comparative trial between placebo, Hirudoid cream and piroxicam gel // Ann Chir Gynaecol. 1990. Vol. 79, № 2. P. 92–96.
  66. Belcaro G., Cesarone M.R., Dugall M., Feragalli B., Ippolito E., Corsi M., Hosoi M., Cornelli U., Ledda A., Gizzi G. Topical formulation of heparin is effective in reducing the symptoms of superficial venous thrombosis: a monocenter, observer-blind, placebo-controlled randomized study // Panminerva Med. 2011. Vol. 53, № 3 Suppl 1. P. 3–11.
  67. Katzenschlager R., Hirschl M., Minar E., Ugurluoglu A. Liposomal heparin-spraygel in comparison with subcutaneous low molecular weight heparin in patients with superficial venous thrombosis. A randomized, controlled, open multicentre study // J. fur Kardiol. 2003. Vol. 10, № 9. P. 375–378.
  68. Becherucci A., Bagilet D., Marenghini J., Diab M., Biancardi H. [Effect of topical and oral diclofenac on superficial thrombophlebitis caused by intravenous infusion](Article in Spanish) // Med Clin. 2000. Vol. 114, № 10. P. 371–373.
  69. Boehler K., Kittler H., Stolkovich S., Tzaneva S. Therapeutic Effect of Compression Stockings Versus no Compression on Isolated Superficial Vein Thrombosis of the Legs: A Randomized Clinical Trial // Eur J Vasc Endovasc Surg. Elsevier, 2014. Vol. 48, № 4. P. 465–471.
  70. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Belcaro G., Griffin M. Treatment of Superficial Vein Thrombosis with Standardized Application of Essaven Gel Placebo-Controlled , Randomized Study // Angiology. 2001. Vol. 52, № 3_suppl. P. S57–S62.
  71. Incandela L., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Ricci A., Errichi B.M., Dugal M., Belcaro G., Griffin M. Treatment of superficial vein thrombosis: clinical evaluation of Essaven gel--a placebo-controlled, 8-week, randomized study. // Angiology. United States, 2001. Vol. 52 Suppl 3. P. S69-72.
  72. Cosmi B., et al. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum) // J Thromb Haemost. 2012.
  73. The Vesalio Investigators G. High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized trial // J Thromb Haemost. Blackwell Science Inc, 2005. Vol. 3, № 6. P. 1152–1157.
  74. Titon J.P., Auger D., Grange P., Hecquet J.P., Remond A., Ulliac P., Vaissie J.J. [Therapeutic management of superficial venous thrombosis with calcium nadroparin. Dosage testing and comparison with a non-steroidal anti-inflammatory agent](Article in French) // Ann Cardiol Angeiol. 1994/03/01. 1994. Vol. 43, № 3. P. 160–166.
  75. Giannoukas A., Karathanos C., Nikolakopoulos K., Georgiadis G.S., Maltezos C., Ioannou C., Vasdekis S., Trelopoulos G. Tinzaparin in intermediate dose for the treatment of superficial vein thrombosis: Results from an observational multicenter study-SeVEN study. // Phlebology. England, 2018. Vol. 33, № 9. P. 636–645.
  76. Beyer-Westendorf J., Schellong S.M., Gerlach H., Rabe E., Weitz J.I., Jersemann K., Sahin K., Bauersachs R., SURPRISE investigators. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial // Lancet Haematol. 2017. Vol. 4, № 3. P. e105–e113.
  77. Decousus H., Quéré I., Presles E., Becker F., Barrellier M.-T., Chanut M., Gillet J.-L., Guenneguez H., Leandri C., Mismetti P., Pichot O., Leizorovicz A. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. // Ann Intern Med. 2010. Vol. 152, № 4. P. 218–224.
  78. Cosmi B., Filippini M., Campana F., Avruscio G., Ghirarduzzi A., Bucherini E., Camporese G., Imberti D., Legnani C., Palareti G. Risk factors for recurrent events in subjects with superficial vein thrombosis in the randomized clinical trial SteFlux (Superficial Thromboembolism Fluxum) // Thromb. Res. Elsevier Ltd, 2014. Vol. 133, № 2. P. 196–202.
  79. Barco S., Pomero F., Di Minno M.N.D., Tamborini Permunian E., Malato A., Pasca S., Barillari G., Fenoglio L., Siragusa S., Di Minno G., Ageno W., Dentali F. Clinical course of patients with symptomatic isolated superficial vein thrombosis: the ICARO follow-up study. // J Thromb Haemost. England, 2017. Vol. 15, № 11. P. 2176–2183.
  80. Mezon B.J., Voitk A.J. Septic superficial thrombophlebitis: a major threat from a minor lesion. // Can Med Assoc J. 1976. Vol. 114, № 12. P. 1128–1132.
  81. Lipe D.N., Foris L.A., King K.C. Septic Thrombophlebitis // Septic Thrombophlebitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020.
  82. Cannon M.L., Antonio B.L., McCloskey J.J., Hines M.H., Tobin J.R., Shetty A.K. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis // Pediatr Crit Care Med. 2004. Vol. 5, № 1. P. 86–88.
  83. Chirinos J.A., Garcia J., Alcaide M.L., Toledo G., Baracco G.J., Lichtstein D.M. Septic thrombophlebitis: diagnosis and management. // Am J Cardiovasc Drugs. 2006. Vol. 6, № 1. P. 9–14.
  84. Яковлев С., Журавлева М., Проценко Д., Белобородов В., Брико Н., Брусина Е., Гусаров В., Елисеева Е., Замятин М., Зырянов С. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи // Cons. Medicum. 2017. Vol. 19, № 7–1. P. 15–51.
  85. Andes D.R., Urban A.W., Acher C.W., Maki D.G. Septic thrombosis of the basilic, axillary, and subclavian veins caused by a peripherally inserted central venous catheter. // Am J Med. 1998. Vol. 105, № 5. P. 446–450.
  86. Balthazar E.J., Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and portal veins: CT imaging. // J Comput Assist Tomogr. Vol. 24, № 5. P. 755–760.
  87. Prakashchandra S.P., Patel A.K.B., Patel K., Doshi R.K.P., Patel N.A. Grave Complication of Pharyngitis: Lemierre syndrome. // J Clin Diagn Res. 2015. Vol. 9, № 6. P. TD03-4.
  88. Dimitropoulou D., Lagadinou M., Papayiannis T., Siabi V., Gogos C.A., Marangos M. Septic Thrombophlebitis Caused by Fusobacterium necrophorum in an Intravenous Drug User // Case Rep Infect Dis. 2013. Vol. 2013. P. 1–3.
  89. Assefa D., Dalitz E., Handrick W., Lietz R., Braun W., Michalski H. Septic cavernous sinus thrombosis following infection of ethmoidal and maxillary sinuses: a case report. // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994. Vol. 29, № 3. P. 249–255.
  90. Verso M., Agnelli G. Venous Thromboembolism Associated With Long-Term Use of Central Venous Catheters in Cancer Patients // J Clin Oncol. 2003. Vol. 21, № 19. P. 3665–3675.
  91. Flinterman L.E., Van Der Meer F.J.M., Rosendaal F.R., Doggen C.J.M. Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity // J Thromb Haemost. 2008. Vol. 6, № 8. P. 1262–1266.
  92. Paauw J.D., Borders H., Ingalls N., Boomstra S., Lambke S., Fedeson B., Goldsmith A., Davis A.T. The incidence of PICC line-associated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants. // JPEN J Parenter Enter. Nutr. 2008. Vol. 32, № 4. P. 443–447.
  93. Tamizifar B., Beigi A., Rismankarzadeh M. Venous thrombosis in subclavian, axillary, brachial veins with extension to internal jugular vein, right sigmoid sinus and simultaneous pulmonary embolism. // J Res Med Sci. 2013. Vol. 18, № 1. P. 77–79.
  94. Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S., McLintock C., Rodger M.A., James A.H., Vazquez S.R., Greer I.A., Riva J.J., Bhatt M., Schwab N., Barrett D., LaHaye A., Rochwerg B. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy // Blood Adv. 2018. Vol. 2, № 22. P. 3317–3359.
  95. Bates S.M., Middeldorp S., Rodger M., James A.H., Greer I. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. // J Thromb Thrombolysis. 2016. Vol. 41, № 1. P. 92–128.
  96. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium: Acute Management (Green-top Guideline No. 37b) [Electronic resource] // 2019. 2015. URL: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37b/ (accessed: 08.10.2020).
  97. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a) [Electronic resource] // 2019. 2015. URL: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37a/ (accessed: 08.10.2020).
  98. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации (протокол лечения) “Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии.” 2014.
  99. Bates S.M., Greer I. a, Middeldorp S., Veenstra D.L., Prabulos A.-M., Vandvik P.O. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. // Chest. 2012. Vol. 141, № 2 Suppl. P. e691S--736S.
  100. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2015. Vol. 4, № 2. P. 2–25.
  101. Heit J.A., Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann Intern Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.
  102. Jacobsen A.F., Skjeldestad F.E., Sandset P.M. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium--a register-based case-control study. // Am J Obs. Gynecol. United States, 2008. Vol. 198, № 2. P. 233.e1-7.
  103. Pomp E.R., Lenselink A.M., Rosendaal F.R., Doggen C.J.M. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. // J. Thromb. Haemost. England, 2008. Vol. 6, № 4. P. 632–637.
  104. Roach R.E.J., Lijfering W.M., Van Hylckama Vlieg A., Helmerhorst F.M., Rosendaal F.R., Cannegieter S.C. The risk of venous thrombosis in individuals with a history of superficial vein thrombosis and acquired venous thrombotic risk factors // Blood. 2013. Vol. 122, № 26. P. 4264–4269.
  105. Romualdi E., Dentali F., Rancan E., Squizzato A., Steidl L., Middeldorp S., Ageno W. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. // J. Thromb. Haemost. England, 2013. Vol. 11, № 2. P. 270–281.
  106. Linnemann B., Scholz U., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Toth B., Bauersachs R. Treatment of pregnancy-associated venous thromboembolism - position paper from the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH) // Vasa. 2016. Vol. 45, № 2. P. 103–118.
  107. Sanson B.J., Lensing A.W., Prins M.H., Ginsberg J.S., Barkagan Z.S., Lavenne-Pardonge E., Brenner B., Dulitzky M., Nielsen J.D., Boda Z., Turi S., Mac Gillavry M.R., Hamulyák K., Theunissen I.M., Hunt B.J., Büller H.R. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review. // Thromb Haemost. Germany, 1999. Vol. 81, № 5. P. 668–672.
  108. Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J., Horsewood P., Roberts R.S., Gent M., Kelton J.G. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. // N Engl J Med. United States, 1995. Vol. 332, № 20. P. 1330–1335.
  109. Weitz J.I. Low-molecular-weight heparins. // N Engl J Med. United States, 1997. Vol. 337, № 10. P. 688–698.
  110. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. // Blood. United States, 2005. Vol. 106, № 2. P. 401–407.
  111. Lepercq J., Conard J., Borel-Derlon A., Darmon J.Y., Boudignat O., Francoual C., Priollet P., Cohen C., Yvelin N., Schved J.F., Tournaire M., Borg J.Y. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of enoxaparin safety in 624 pregnancies. // BJOG. England, 2001. Vol. 108, № 11. P. 1134–1140.
  112. Pettilä V., Leinonen P., Markkola A., Hiilesmaa V., Kaaja R. Postpartum bone mineral density in women treated for thromboprophylaxis with unfractionated heparin or LMW heparin. // Thromb. Haemost. Germany, 2002. Vol. 87, № 2. P. 182–186.
  113. Carlin A.J., Farquharson R.G., Quenby S.M., Topping J., Fraser W.D. Prospective observational study of bone mineral density during pregnancy: low molecular weight heparin versus control. // Hum. Reprod. England, 2004. Vol. 19, № 5. P. 1211–1214.
  114. Rodger M.A., Kahn S.R., Cranney A., Hodsman A., Kovacs M.J., Clement A.M., Lazo-Langner A., Hague W.M. Long-term dalteparin in pregnancy not associated with a decrease in bone mineral density: substudy of a randomized controlled trial. // J Thromb Haemost. England, 2007. Vol. 5, № 8. P. 1600–1606.
  115. Byrd L.M., Shiach C.R., Hay C.R.M., Johnston T.A. Osteopenic fractures in pregnancy: is low molecular weight heparin (LMWH) implicated? // J Obs. Gynaecol. England, 2008. Vol. 28, № 5. P. 539–542.
  116. Le Templier G., Rodger M.A. Heparin-induced osteoporosis and pregnancy. // Curr. Opin. Pulm. Med. United States, 2008. Vol. 14, № 5. P. 403–407.
  117. Forestier F., Daffos F., Capella-Pavlovsky M. Low molecular weight heparin (PK 10169) does not cross the placenta during the second trimester of pregnancy study by direct fetal blood sampling under ultrasound. // Thromb Haemost. United States, 1984. Vol. 34, № 6. P. 557–560.
  118. Forestier F., Daffos F., Rainaut M., Toulemonde F. Low molecular weight heparin (CY 216) does not cross the placenta during the third trimester of pregnancy. // Thromb Haemost. Germany, 1987. Vol. 57, № 2. P. 234.
  119. Shlomo M., Gorodischer R., Daniel S., Wiznitzer A., Matok I., Fishman B., Koren G., Levy A. The Fetal Safety of Enoxaparin Use During Pregnancy: A Population-Based Retrospective Cohort Study. // Drug Saf. New Zealand, 2017. Vol. 40, № 11. P. 1147–1155.
  120. Romualdi E., Dentali F., Rancan E., Squizzato A., Steidl L., Middeldorp S., Ageno W. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. // J Thromb Haemost. England, 2013. Vol. 11, № 2. P. 270–281.
  121. Jacobson B., Rambiritch V., Paek D., Sayre T., Naidoo P., Shan J., Leisegang R. Safety and Efficacy of Enoxaparin in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Adv Ther. 2020. Vol. 37, № 1. P. 27–40.
  122. Richter C., Sitzmann J., Lang P., Weitzel H., Huch A., Huch R. Excretion of low molecular weight heparin in human milk. // Br J Clin Pharmacol. 2001. Vol. 52, № 6. P. 708–710.
  123. Dempfle C.-E.H. Minor transplacental passage of fondaparinux in vivo. // NEJM. United States, 2004. Vol. 350, № 18. P. 1914–1915.
  124. Harenberg J. Treatment of a woman with lupus and thromboembolism and cutaneous intolerance to heparins using fondaparinux during pregnancy. // Thromb Res. United States, 2007. Vol. 119, № 3. P. 385–388.
  125. Mazzolai L., Hohlfeld P., Spertini F., Hayoz D., Schapira M., Duchosal M.A. Fondaparinux is a safe alternative in case of heparin intolerance during pregnancy. // Blood. United States, 2006. Vol. 108, № 5. P. 1569–1570.
  126. Wijesiriwardana A., Lees D.A.R., Lush C. Fondaparinux as anticoagulant in a pregnant woman with heparin allergy. // Blood Coagul Fibrinolysis. England, 2006. Vol. 17, № 2. P. 147–149.
  127. Gerhardt A., Zotz R.B., Stockschlaeder M., Scharf R.E. Fondaparinux is an effective alternative anticoagulant in pregnant women with high risk of venous thromboembolism and intolerance to low-molecular-weight heparins and heparinoids. // Thromb Haemost. Germany, 2007. Vol. 97, № 3. P. 496–497.
  128. Winger E.E., Reed J.L. A retrospective analysis of fondaparinux versus enoxaparin treatment in women with infertility or pregnancy loss. // Am J Reprod Immunol. Denmark, 2009. Vol. 62, № 4. P. 253–260.
  129. Knol H.M., Schultinge L., Erwich J.J.H.M., Meijer K. Fondaparinux as an alternative anticoagulant therapy during pregnancy. // J Thromb Haemost. England, 2010. Vol. 8, № 8. P. 1876–1879.
  130. Ciurzyński M., Jankowski K., Pietrzak B., Mazanowska N., Rzewuska E., Kowalik R., Pruszczyk P. Use of fondaparinux in a pregnant woman with pulmonary embolism and heparin-induced thrombocytopenia. // Med Sci Monit. 2011. Vol. 17, № 5. P. CS56-9.
  131. Vetter A., Perera G., Leithner K., Klima G., Bernkop-Schnürch A. Development and in vivo bioavailability study of an oral fondaparinux delivery system. // Eur J Pharm Sci. Netherlands, 2010. Vol. 41, № 3–4. P. 489–497.
  132. Tang A.-W., Greer I. A systematic review on the use of new anticoagulants in pregnancy. // Obs. Med. 2013. Vol. 6, № 2. P. 64–71.
  133. Bapat P., Pinto L.S.R., Lubetsky A., Berger H., Koren G. Rivaroxaban transfer across the dually perfused isolated human placental cotyledon. // Am J Obs. Gynecol. United States, 2015. Vol. 213, № 5. P. 710.e1-6.
  134. Nakhai-Pour H.R., Broy P., Sheehy O., Bérard A. Use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. // CMAJ. 2011. Vol. 183, № 15. P. 1713–1720.
  135. Nielsen G.L., Sørensen H.T., Larsen H., Pedersen L. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case-control study. // BMJ. 2001. Vol. 322, № 7281. P. 266–270.
  136. Nielsen G.L., Skriver M.V., Pedersen L., Sørensen H.T. Danish group reanalyses miscarriage in NSAID users. // BMJ. 2004. Vol. 328, № 7431. P. 109.
  137. Li D.-K., Liu L., Odouli R. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. // BMJ. 2003. Vol. 327, № 7411. P. 368.
  138. Edwards D.R.V., Aldridge T., Baird D.D., Funk M.J., Savitz D.A., Hartmann K.E. Periconceptional over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drug exposure and risk for spontaneous abortion. // Obs. Gynecol. 2012. Vol. 120, № 1. P. 113–122.
  139. MHRA Medicines and Health Regulatory Agency. MHRA Drug Safety Update [Electronic resource] // 2015. 2020. URL: http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate (accessed: 09.10.2020).
  140. Rigourd V., de Villepin B., Amirouche A., Bruneau A., Seraissol P., Florent A., Urien S., Magny J.-F., Serreau R. Ibuprofen concentrations in human mature milk--first data about pharmacokinetics study in breast milk with AOR-10127 “Antalait” study. // Ther Drug Monit. United States, 2014. Vol. 36, № 5. P. 590–596.
  141. Stanley A.Y., Durham C.O., Sterrett J.J., Wallace J.B. Safety of Over-the-Counter Medications in Pregnancy. // MCN Am J Matern Child Nurs. United States, 2019. Vol. 44, № 4. P. 196–205.
  142. New FDA Pregnancy Categories Explained [Electronic resource] // 2015. URL: https://www.drugs.com/pregnancy-categories.html (accessed: 09.10.2020).
  143. Briggs G., Freeman R. Acetaminophen // Drugs Pregnancy Lact. A Ref. Guid. to Fetal Neonatal Risk. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2017. P. 66–74.
  144. Stergiakouli E., Thapar A., Davey Smith G. Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in Childhood: Evidence Against Confounding. // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, № 10. P. 964–970.
  145. Ito S., Blajchman A., Stephenson M., Eliopoulos C., Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. // Am J Obs. Gynecol. United States, 1993. Vol. 168, № 5. P. 1393–1399.
  146. Temprano K.K., Bandlamudi R., Moore T.L. Antirheumatic drugs in pregnancy and lactation. // Semin Arthritis Rheum. United States, 2005. Vol. 35, № 2. P. 112–121.
  147. Østensen M.. Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs during Pregnancy and Lactation // Side Eff. Anti-inflamm. Drugs. IV / ed. Rainsford K.D. Springer, 1997.
  148. Spigset O., Hägg S. Analgesics and breast-feeding: safety considerations. // Paediatr Drugs. Switzerland, 2000. Vol. 2, № 3. P. 223–238.
  149. Janssen N.M., Genta M.S. The effects of immunosuppressive and anti-inflammatory medications on fertility, pregnancy, and lactation. // Arch Intern Med. United States, 2000. Vol. 160, № 5. P. 610–619.
  150. Jacqz-Aigrain E., Serreau R., Boissinot C., Popon M., Sobel A., Michel J., Sibony O. Excretion of ketoprofen and nalbuphine in human milk during treatment of maternal pain after delivery. // Ther Drug Monit. United States, 2007. Vol. 29, № 6. P. 815–818.
  151. Soussan C., Gouraud A., Portolan G., Jean-Pastor M.-J., Pecriaux C., Montastruc J.-L., Damase-Michel C., Lacroix I. Drug-induced adverse reactions via breastfeeding: a descriptive study in the French Pharmacovigilance Database. // Eur J Clin Pharmacol. Germany, 2014. Vol. 70, № 11. P. 1361–1366.
  152. Lebedevs T.H., Wojnar-Horton R.E., Yapp P., Roberts M.J., Dusci L.J., Hackett L.P., Ilett K.F. Excretion of indomethacin in breast milk. // Br J Clin Pharmacol. 1991. Vol. 32, № 6. P. 751–754.
  153. Beaulac-Baillargeon L., Allard G. Distribution of indomethacin in human milk and estimation of its milk to plasma ratio in vitro. // BBr J Clin Pharmacol. 1993. Vol. 36, № 5. P. 413–416.
  154. Berlin C.M.J., Yaffe S.J., Ragni M. Disposition of acetaminophen in milk, saliva, and plasma of lactating women. // Pediatr Pharmacol (New York). United States, 1980. Vol. 1, № 2. P. 135–141.
  155. Bitzén P.O., Gustafsson B., Jostell K.G., Melander A., Wåhlin-Boll E. Excretion of paracetamol in human breast milk. // Eur J Clin Pharmacol. Germany, 1981. Vol. 20, № 2. P. 123–125.
  156. Findlay J.W., DeAngelis R.L., Kearney M.F., Welch R.M., Findlay J.M. Analgesic drugs in breast milk and plasma. // Clin Pharmacol Ther. United States, 1981. Vol. 29, № 5. P. 625–633.
  157. Sachs H.C. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. // Pediatrics. United States, 2013. Vol. 132, № 3. P. e796-809.
  158. Aminoshariae A., Kulild J.C., Donaldson M. Short-term use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and adverse effects: An updated systematic review. // J Am Dent Assoc. England, 2016. Vol. 147, № 2. P. 98–110.
  159. No authors listed. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy // Obs. Gynecol. United States, 2018. Vol. 132, № 1. P. e44–e52.
  160. US Food and Drug Administration, Title 21--Food and Drugs, chapter «I»--Food and Drug administration, department of health and human services, Subchapter «D»--Drugs for human use, Part 341 -343 [Electronic resource]. 2015. URL: https://www.law.cornell.edu/cfr/text/21/chapter-I/subchapter-D (accessed: 17.10.2020).
  161. Roberge S., Giguère Y., Villa P., Nicolaides K., Vainio M., Forest J.-C., von Dadelszen P., Vaiman D., Tapp S., Bujold E. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. // Am J Perinatol. United States, 2012. Vol. 29, № 7. P. 551–556.
  162. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H., McAuliffe F., da Silva Costa F., von Dadelszen P., McIntyre H.D., Kihara A.B., Di Renzo G.C., Romero R., D’Alton M., Berghella V., Nicolaides K.H., Hod M. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. // Int J Gynaecol Obs. 2019. Vol. 145 Suppl, № Suppl 1. P. 1–33.
  163. Datta P., Rewers-Felkins K., Kallem R.R., Baker T., Hale T.W. Transfer of Low Dose Aspirin Into Human Milk. // J Hum Lact. United States, 2017. Vol. 33, № 2. P. 296–299.
  164. World Health Organization, UNICE. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. 2002. 35 p.
  165. Flessa H.C., Kapstrom A.B., Glueck H.I., Will J.J. Placental transport of heparin. // Am J Obs. Gynecol. United States, 1965. Vol. 93, № 4. P. 570–573.
  166. Clark N.P., Delate T., Witt D.M., Parker S., McDuffie R. A descriptive evaluation of unfractionated heparin use during pregnancy. // J Thromb Thrombolysis. Netherlands, 2009. Vol. 27, № 3. P. 267–273.
  167. Ginsberg J.S., Kowalchuk G., Hirsh J., Brill-Edwards P., Burrows R. Heparin therapy during pregnancy. Risks to the fetus and mother. // Arch Intern Med. United States, 1989. Vol. 149, № 10. P. 2233–2236.
  168. Streiff M.B., et al. NCCN Guidelines Insights: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 21.2020. // J Natl Compr Canc Netw. United States, 2020.
  169. Galanaud J.-P., Blaise S., Sevestre M.-A., Terrisse H., Pernod G., Gaillard C., Genty C., Monreal M., Rabah Y., Kahn S.R., Quéré I., Bosson J.-L. Long-term outcomes of isolated superficial vein thrombosis in patients with active cancer. // Thromb Res. United States, 2018. Vol. 171. P. 179–186.
  170. Wang G., Li Y., Wu C., Guo L., Hao L., Liao H., Xiao X., Liu S., Luo L. The clinical features and related factors of PICC-related upper extremity asymptomatic venous thrombosis in cancer patients: A prospective study. // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, № 12. P. e19409.
  171. Fazeli B., Modaghegh H., Ravrai H., Kazemzadeh G. Thrombophlebitis migrans as a footprint of Buerger’s disease: a prospective-descriptive study in north-east of Iran. // Clin Rheumatol. 2008. Vol. 27, № 1. P. 55–57.
  172. Зербино Д., Зимба Е., Багрий Н. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): современное состояние проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Vol. 22, № 4. P. 390–395.
  173. Laguna C., Alegre V., Pérez A. [Superficial migratory thrombophlebitis: a clinical and histologic review of 8 cases]. // Actas Dermosifiliogr. 2008. Vol. 99, № 5. P. 390–395.
  174. Vaughan M.M., Thomas W.E. Thrombophlebitis migrans in association with acute relapsing pancreatitis. // Br J Surg. 1995. Vol. 82, № 5. P. 674.
  175. Chandrasekar S., Saroop K.S., Surendran I., Verghese C. V. Thrombophlebitis migrans. An unusual presentation as a collagen vascular disease--report of a case. // Indian J Med Sci. 1973. Vol. 27, № 5. P. 388–391.
  176. Mehdipoor G., Davatchi F., Ghoreishian H., Arjmand Shabestari A. Imaging manifestations of Behcet’s disease: Key considerations and major features. // Eur. J. Radiol. Ireland, 2018. Vol. 98. P. 214–225.
  177. Dammacco F., Vacca A., Procaccio P., Ria R., Marech I., Racanelli V. Cancer-related coagulopathy (Trousseau’s syndrome): review of the literature and experience of a single center of internal medicine. // Clin Exp Med. 2013. Vol. 13, № 2. P. 85–97.
  178. Mate-Kole M.O., Nkrumah K. Thrombophlebitis migrans as a marker of malignancy. // East Afr Med J. 1986. Vol. 63, № 9. P. 610–612.
  179. Воробьев А.В., Макацария А.Д., Чабров А.М., Савченко А.А. Синдром Труссо: современный взгляд на проблему // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Vol. 64, № 4. P. 85–94.
  180. Mondor H. Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoraccique antero-laterale // Mem Acad Chir. 1939. Vol. 65. P. 1271–1278.
  181. Cervellin G., Creta M., Riva M., Di Comite V., Buttarelli L., Lippi G. Abdominal Mondor’s disease presenting as acute abdominal pain. // Acta Biomed. 2013. Vol. 84, № 2. P. 155–158.
  182. Hou M.F., Huang C.J., Huang Y.S., Hsieh J.S., Chan H.M., Wang J.Y., Chuang C.H., Chen F.M., Huang T.J. Mondor’s disease in the breast. // Kaohsiung J Med Sci. 1999. Vol. 15, № 11. P. 632–639.
  183. Pasta V., D’Orazi V., Sottile D., Del Vecchio L., Panunzi A., Urciuoli P. Breast Mondor’s disease: Diagnosis and management of six new cases of this underestimated pathology. // Phlebology. 2015. Vol. 30, № 8. P. 564–568.
  184. Pugh C.M., DeWitty R.L. Mondor’s disease. // J Natl Med Assoc. 1996. Vol. 88, № 6. P. 359–363.
  185. Coscia J., Lance S., Wong M., Garcia J. Mondor’s thrombophlebitis 13 years after breast augmentation. // Ann Plast Surg. 2012. Vol. 68, № 4. P. 336–337.
  186. Okumura T., Ohhira M., Nozu T. High rate of smoking in female patients with Mondor’s disease in an outpatient clinic in Japan. // Int J Gen Med. 2012. Vol. 5. P. 735–738.
  187. Salemis N.S., Vasilara G., Lagoudianakis E. Mondor’s disease of the breast as a complication of ultrasound-guided core needle biopsy: management and review of the literature. // Breast Dis. 2015. Vol. 35, № 1. P. 73–76.
  188. Catania S., Zurrida S., Veronesi P., Galimberti V., Bono A., Pluchinotta A. Mondor’s disease and breast cancer. // Cancer. 1992. Vol. 69, № 9. P. 2267–2270.
  189. Schuppisser M., Khallouf J., Abbassi Z., Erne M., Vettorel D., Paroz A., Naiken S.P. Abdominal Mondor disease mimicking acute appendicitis. // Int J Surg Case Rep. 2016. Vol. 20. P. 37–40.
  190. Shah N.A., Gryskiewicz J., Crutchfield C.E. Successful Treatment of a Recalcitrant Mondor’s Cord Following Breast Augmentation. // J Clin Aesthet Dermatol. 2014. Vol. 7, № 4. P. 50–51.
  191. Arora R., Sonthalia S., Gera T., Sarkar R. Atypical penile Mondor’s disease - involvement of the circumflex vein. // Int J STD AIDS. 2015. Vol. 26, № 5. P. 360–363.
  192. Polat H., Cift A., Gulacti U., Benlioglu C. The Damage of Penile Doppler Ultrasonoghraphy in Diagnosis of Penile Mondor’s Disease: A Report of Two Cases. // Urol Case Rep. 2015. Vol. 3, № 2. P. 42–43.
  193. Crisan M., Crisan D., Badea R. Thrombophlebitis of the lateral chest wall (Mondor′s disease) // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2014. Vol. 80, № 1. P. 96.
  194. Kadioglu H., Yildiz S., Ersoy Y.E., Yücel S., Müslümanoğlu M. An unusual case caused by a common reason: Mondor’s disease by oral contraceptives. // Int J Surg Case Rep. 2013. Vol. 4, № 10. P. 855–857.
  195. Shirah B.H., Shirah H.A., Alonazie W.S. The Effectiveness of Diclofenac Sodium in the Treatment of Mondor’s Disease of the Breast: The Topical Patch Compared to the Oral Capsules. // Breast J. 2017. Vol. 23, № 4. P. 395–400.
  196. Belcaro G., Errichi B.M., Laurora G., Cesarone M.R., Candiani C. Treatment of acute superficial thrombosis and follow-up by computerized thermography // VASA. 1989. Vol. 18, № 3. P. 227–234.
  197. Cesarone M.R., et al. Management of Superficial Vein Thrombosis and Thrombophlebitis: Status and Expert Opinion Document // Angiology. 2007. Vol. 58, № 1S. P. 7S--14S.
  198. Nusser C-J, Schare W. The treatment of superficial thrombophlebitis with nonsteroidal antiphlogistic agents // Therapiewoche. 1991. Vol. 41, № 9. P. 541–4.
  199. Marchiori A., Verlato F., Sabbion P., Camporese G., Rosso F., Mosena L., Andreozzi G.M., Prandoni P. High versus low doses of unfractionated heparin for the treatment of superficial thrombophlebitis of the leg. A prospective, controlled, randomized study // Haematologica. 2002. Vol. 87, № 5. P. 523–527.
  200. Blondon M., Righini M., Bounameaux H., Veenstra D.L. Fondaparinux for isolated superficial vein thrombosis of the legs: a cost-effectiveness analysis. // Chest. United States, 2012. Vol. 141, № 2. P. 321–329.
  201. Belcaro G., Nicolaides A.N., Errichi B.M., Cesarone M.R., Sanctis M.T. De, Incandela L., Venniker R., Belcaro G. Superficial Thrombophlebitis of the Legs: A Randomized, Controlled, Follow-up Study // Angiology. 1999. Vol. 50, № 7. P. 523–529.
  202. Simes J., Becattini C., Agnelli G., Eikelboom J.W., Kirby A.C., Mister R., Prandoni P., Brighton T.A., INSPIRE Study Investigators (International Collaboration of Aspirin Trials for Recurrent Venous Thromboembolism). Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the INSPIRE collaboration. // Circulation. 2014. Vol. 130, № 13. P. 1062–1071.
  203. Weitz J.I., et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism // N Engl J Med. 2017. Vol. 376, № 13. P. 1211–1222.
  204. Andreozzi G.M., Bignamini A.A., Davì G., Palareti G., Matuška J., Holý M., Pawlaczyk-Gabriel K., Džupina A., Sokurenko G.Y., Didenko Y.P., Andrei L.D., Lessiani G., Visonà A. Sulodexide for the prevention of recurrent venous thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) study: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Circulation. 2015. Vol. 132, № 20. P. 1891–1897.
  205. Paraskevas K.I., Nicolaides A.N., Mikhailidis D.P. Statins and venous thromboembolism: the jury is still out. // Angiology. 2013. Vol. 64, № 7. P. 489–491.
  206. Enas E.A., Kuruvila A., Khanna P., Pitchumoni C.S., Mohan V. Benefits vs risks of statin therapy for primary prevention of cardiovascular disease in Asian Indians - a population with the highest risk of premature coronary artery disease &amp; diabetes. // Indian J Med Res. 2013. Vol. 138, № 4. P. 461–491.
  207. Squizzato A., Galli M., Romualdi E., Dentali F., Kamphuisen P.W., Guasti L., Venco A., Ageno W. Statins, fibrates, and venous thromboembolism: a meta-analysis. // Eur Hear. J. 2010. Vol. 31, № 10. P. 1248–1256.
  208. Kunutsor S.K., Seidu S., Khunti K. Statins and secondary prevention of venous thromboembolism: pooled analysis of published observational cohort studies. // Eur Hear. J. 2017. Vol. 38, № 20. P. 1608–1612.
  209. Sheikh P., Lohsiriwat V., Shelygin Y. Micronized Purified Flavonoid Fraction in Hemorrhoid Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Adv Ther. 2020. Vol. 37, № 6. P. 2792–2812.
  210. Nocker W., Diebschlag W., Lehmacher W. The efficacy of a diclofenac gel compared with placebo and heparin gel in the local treatment of superficial thrombophlebitis // Z Allg Med. 1991. Vol. 67. P. 2214–2222.
  211. Winter W., Klotten K., Arnold S., Babiak D., Stoinder B. Local therapy of thrombophlebitis-superficialis-an interindividual comparison of voltaren emulgel versus a heparin-containing gel // Z Rheumatol. 1986. Vol. 45, № 4. P. 180–181.
  212. Holzgreve A., Kleine W., Stegmann W. Local treatment of superficial thrombophlebitis with nonsteroidal antiinflammatory agents. // ZFA. 1989. Vol. 65, № 27. P. 663–667.
  213. Lozano F.S., Almazan A. Low-molecular-weight heparin versus saphenofemoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous thrombophlebitis: a prospective study // Vasc Endovasc. Surg. 2003. Vol. 37, № 6. P. 415–420.
  214. Sullivan V., Denk P.M., Sonnad S.S., Eagleton M.J., Wakefield T.W. Ligation versus anticoagulation: treatment of above-knee superficial thrombophlebitis not involving the deep venous system // J Am Coll Surg. 2001. Vol. 193, № 5. P. 556–562.
  215. Шабунин А., Гаврилов С., Пустовойт С., Бычкова Т., Каралкин А., Золотухин И. Сравнение эффективности хирургической и консервативной тактики при остром восходящем варикотромбофлебите большой подкожной вены бедра // Флебология. 2013. Vol. 7, № 2. P. 10–14.
  216. Швальб П., Качинский А., Нарижный М. Флебоцентез — миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен // Флебология. 2009. Vol. 3, № 3. P. 23–25.
  217. Enzler M.A., Russell D., Schimmelpfennig J. Thermal ablation in the management of superficial thrombophlebitis. // Eur J Vasc Endovasc Surg. England, 2012. Vol. 43, № 6. P. 726–728.
  218. Gradman W.S. Endovenous saphenous vein ablation in patients with acute isolated superficial-vein thrombosis // Phlebology. 2015. Vol. 30, № 3. P. 204–209.
  219. Кургинян Х.М., Раскин В.В. Эндоваскулярное лечение острого тромбофлебита вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019. Vol. 10. P. 50–54.
  220. Clarke M., Hopewell S., Juszczak E., Eisinga A., Kjeldstrøm M. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. № 9. P. 50.
  221. Galanaud J.-P., Sevestre M.-A., Pernod G., Kahn S.R., Genty C., Terrisse H., Brisot D., Gillet J.-L., Quéré I., Bosson J.-L. Long-term risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis. // J Thromb Haemost. England, 2017. Vol. 15, № 6. P. 1123–1131.
  222. Jiang Q.J., Bai J., Jin J., Shi J., Qu L. Sulodexide for secondary prevention of recurrent venous thromboembolism: A systematic review and meta-analysis // Front Pharmacol. 2018. Vol. 9. P. 876.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Бицадзе В.О., д.м.н., профессор, профессор РАН, член Российского общества акушеров-гинекологов, член Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии;
  2. Бредихин Р.А., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), исполнительный секретарь общества флебологов Республики Татарстан, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS);
  3. Булатов В.Л., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР);
  4. Головина В.И., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества хирургов (РОХ), Engagement working group International Union of Phlebology;
  5. Дженина О.В., член Ассоциации флебологов России (АФР);
  6. Золотухин И.А., д.м.н., профессор, профессор РАН, исполнительный секретарь Ассоциации флебологов России (АФР);
  7. Илюхин Е.А., к.м.н., вице-президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ);
  8. Каторкин С.Е., д.м.н., доцент, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ).
  9. Кириенко А.И., д.м.н., академик РАМН, академик РАН, почетный президент Ассоциации флебологов России (АФР), вице-президент Российского общества хирургов (РОХ), член президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член совета European Society for Vascular Surgery (ESVS), лауреат Государственной премии РФ, премии Правительства РФ,  премий имени академика А.Н. Бакулева и имени академика Е.Н. Мешалкина;
  10. Крылов А.Ю., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ);
  11. Лобастов К.В., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), European Venous Forum (EVF),  International Union of Angiology (IUA);
  12. Макацария А.Д., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, член-корреспондент РАН, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, доктор медицинских наук, академик РАН, член Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии, лауреат премии имени В. Ф. Снегирева;
  13. Мжаванадзе Н.Д., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS).
  14. Порембская О.Я., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), European Venous Forum (EVF);
  15. Прядко С.И., к.м.н., член исполнительного совета Ассоциации флебологов России  (АФР), зам. председателя секции «Флебология и лимфология» Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS), European Society of CardioVascular Surgery (ESCVS);
  16. Селиверстов Е.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ);
  17. Сонькин И.Н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ);
  18. Сорока В.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ;
  19. Стойко Ю.М., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, почетный президент Ассоциации флебологов России (АФР), член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), почетный член European Venous Forum (EVF);
  20. Сучков И.А., д.м.н., профессор, президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ);
  21. Счастливцев И.В., к.м.н., доцент, член Ассоциации флебологов России (АФР), European Venous Forum (EVF), Российского общества хирургов (РОХ), Ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии (НАТГ);
  22. Черкашин М.А., член Ассоциации флебологов России (АФР), European Society of Medical Oncology, European Society of Radiology.

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В данной версии рекомендаций АФР по диагностике и лечению тромбофлебита (тромбоза) поверхностных вен представлена градация рекомендаций в системе МЗ РФ и системе GRADE.

Ранжирование рекомендаций по системе GRADE

Уровень достоверности доказательств обозначает качество доказательной базы, лежащей в основе рекомендации (дизайн и качество клинических исследований, наличие метаанализа данных и т.п.). убедительности рекомендаций обозначает «силу» рекомендации (насколько ожидаемая польза превышает риски и обременения, связанные с предлагаемым вмешательством).

Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Тип данных

A

РКИ без существенных ограничений или исключительно убедительные данные обсервационных исследований

B

РКИ с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки и др.) или очень убедительные данные обсервационных исследований

C

По крайней мере одно обсервационное исследование, описание серии случаев или РКИ с серьезными ограничениями

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

1

Польза явно перевешивает риски и обременения

2

Польза близка к рискам и обременениям, или есть неопределенность в оценке отношений пользы, риска и обременений

Ранжирование и интерпретация уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности

Градация доказательности

Интерпретация

Настоятельные рекомендации, высокое качество доказательств (1A)

Сильная рекомендация: метод должен применяться у большинства пациентов в большинстве случаев без ограничений

Настоятельные рекомендации, умеренное качество доказательств (1B)

Сильная рекомендация: метод может применяться у большинства пациентов в большинстве случаев

Настоятельные рекомендации, низкое или очень низкое качество доказательств (1C)

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но возможно изменение уровня рекомендаций при появлении новой доказательной базы

Слабые рекомендации, высокое качество доказательств (2A)

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но в отдельных случаях альтернативные методы могут быть более эффективными

Слабые рекомендации, умеренное качество доказательств (2B)

Слабая рекомендация: рекомендация не носит обязательного характера

Слабые рекомендации, низкое или очень низкое качество доказательств (2C)

Очень слабая рекомендация: рекомендация не носит обязательного характера

 

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

  • Врач - сердечно-сосудистый хирург;
  • Врач – хирург;
  • Врач ультразвуковой диагностики;
  • Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Ранжирование рекомендаций по правилам МЗ РФ:

Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения тромбофлебита вен конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.

  1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):
    • Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
    • Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
    • Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
    • Несравнительные исследования, описание клинического случая
    • Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
  2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации:
    • Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
    • Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
    • Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
    • Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
    • Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
  3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  4. Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
  5. Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
  6. Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 

Приложения Г1-Г7. Шкалы, факторы и градация риска, дозировки, тактика лечения и др.

Приложение Г1. Степени риска развития геморрагических осложнений на фоне проведения антикоагулянтной терапии

Градация степени риска геморрагических осложнений в соответствии с рекомендациями ACCP (the American College of Chest Physicians) 10, 2016 [54].

Факторы риска кровотечения при антикоагулянтной терапии

  • Возраст >65 лет
  • Возраст >75 лет
  • Кровотечения в анамнезе
  • Рак
  • Метастазы
  • Почечная недостаточность
  • Печеночная недостаточность
  • Тромбоцитопения
  • Инсульт в анамнезе
  • Диабет
  • Анемия
  • Антиагрегантная терапия
  • Плохой антикоагулянтный контроль
  • Коморбидность
  • Недавняя операция
  • Частые падения
  • Злоупотребление алкоголем
  • Применение НПВС

Степени риска развития геморрагических осложнений на фоне проведения антикоагулянтной терапии

 

Абсолютный риск большого кровотечения

Низкий риск (0 факторов риска)

Средний риск (1 фактор риска)

Высокий риск (2 и более факторов риска

Антикоагулянтная терапия 0-3 мес.

Базальный риск (%)

0,6

1,2

4,8

Повышение риска (%)

1

2

8

Общий риск (%)

1,6

3,2

12,8

Антикоагулянтная терапия >3 месяцев

Базальный риск (%)

0,3

0,6

≥2,5

Повышение риска (%)

0,5

1

≥4,0

Общий риск (%)

0,8

1,6

≥6,5

 

Приложение Г2. Градация значимости факторов риска ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде

Градация факторов риска ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде (разработана с учетом клинических рекомендаций РОАГ 2014 г. и RCOG 2015 г.) [96,97,100]

Фактор

Значимость фактора риска

Личный анамнез ВТЭО в виде ТГВ или ТЭЛА

Высокий риск*

Наследственные тромбофилии: гомо- и гетерозиготные полиморфизмы ф.V и/или ф.II

Дефицит протеина С, протеина S, АФС

Гипергомоцистеинемия тяжелой степени (100 мкмоль/л и выше), фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина

Активное злокачественное новообразование

Перенесенный в текущую беременность ТФПВ

Средний риск

Тяжелое заболевание, например: обострение воспалительного заболевания кишечника, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия с гемолизом, хроническая сердечная недостаточность, полиартропатия, нефротический синдром, сахарный диабет I типа с нефропатией

Гипергомоцистеинемия легкой (15-29 мкмоль/л) и средней (30-99 мкмоль/л) степени, фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина

Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродовом периоде

Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр)

ИМТ >40

Кесарево сечение в родах

Гиперемезис (тяжелая тошнота и рвота с дегидратацией)

Семейный анамнез ВТЭ (особенно неспровоцированный или эстроген-индуцированный ВТЭ у родственников 1-й линии родства

Низкий риск

 Возраст >35 лет

ИМТ >30

Курение

Выраженное варикозное расширение вен **

Преэклампсия

Многоплодная беременность

Плановое кесарево сечение, другие оперативные пособия

Затяжные роды (>24 часов)

Тяжелое послеродовое кровотечение (кровопотеря более 1 л или необходимость трансфузионной терапии)

Преждевременные роды до 37 нед в настоящую беременность

Антенатальная, интранатальная гибель плода в настоящую беременность

Количество родов ≥ 3

Системная инфекция, иммобильность, обезвоживание

ЭКО

Длительные поездки (свыше 4-6 часов)

* Эпизод ТФПВ может рассматриваться как возможное проявление тромбофилического состояния, поэтому при случившемся ТФПВ целесообразно объединение всех форм наследственной тромбофилии, антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии тяжелой степени в факторы высокого риска рецидива ВТЭО в текущую беременность.

**Варикозное расширение вен голени с симптомами, или с перенесенным тромбофлебитом, или с венозным отеком, или с трофическими изменениями мягких тканей.

Приложение Г3. Факторы риска геморрагических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Факторы риска геморрагических осложнений во время беременности, родов или послеродового периода приведены в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ) [96,97,100].

  • Дородовые или послеродовые кровотечения
  • Высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты)
  • Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия)
  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75 x 109 )
  • Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический)
  • Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м2)
  • Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен)
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм.рт.ст.).

Приложение Г4. Профилактические дозы НМГ в зависимости от массы тела до беременности

На основе рекомендаций RCOG/РОАГ [96,97,100].

Масса тела до беременности

Эноксапарин

Далтепарин

Надропарин

Парнапарин∗

< 50 кг

20мг /сут

2500 МЕ /сут

2850 МЕ /сут

3200 МЕ х 1 р/сут

50 – 90 кг

40мг /сут

5000 МЕ /сут

5700 МЕ /сут

91 – 130 кг

60мг /сут

7500 МЕ /сут

7600 МЕ /сут

131 – 170 кг

80мг /сут

10 000 МЕ /сут

9500 МЕ /сут

> 170 кг

0,6мг/кг/сут

75 МЕ/кг/сут

86 МЕ/кг/сут

4250 МЕ х 1 р/сут

∗ Промежуточные дозы для парнапарина приведены в Приложении Г5.

Приложение Г5. Лечебные дозы НМГ в зависимости от массы тела до беременности.

На основе рекомендаций RCOG/РОАГ [96,97,100].

Масса тела до беременности

Эноксапарин

Далтепарин

Надропарин

Парнапарин∗

< 50 кг

40мг х 2р/сут

5000 МЕ х 2р/сут

3800 МЕ х 2 р/д

6400 МЕ х 2 р/сут

50 – 69 кг

60мг х 2р/сут

6000 МЕ х 2р/сут

50+ кг:  4750 МЕх 2 р/д

60+ кг:  5700 МЕ х 2 р/д

70 – 89 кг

80мг х 2р/сут

8000 МЕ х 2р/сут

70+ кг: 6650 МЕ х 2 р/д

80+ кг: 7600 МЕ х 2 р/д

90 - 109

100мг х 2р/сут

10000 МЕ х 2р/сут

90+ кг:  8550 МЕ х  2 р/д

100+кг: 9500 МЕ х 2 р/д

110 – 125 кг

120мг 2р/сут

12000 МЕ х 2р/сут

консилиум?

> 125 кг

консилиум

консилиум

консилиум

консилиум

∗ Промежуточные доза для парнапарина:

50% от лечебной =6400МЕ х 1 р/сут

75% от лечебной =6400 МЕ + 3200МЕ в сутки.

Приложение Г6. Тактика лечения ТФПВ во время беременности

ТФПВ во время беременности

Период ТФПВ

Степень риска перехода тромба на глубокие вены

«Базовая» терапия ТФПВ

Наличие факторов риска ВТЭО

АКТ в оставшийся срок беременности

АКТ после родов∗

Острый и стихающий

Высокий риск

до 45 дней (до перехода в стихший период), лечебная доза

Вне зависимости от факторов риска

Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза

6 нед

Умеренный риск

до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы

Низкий риск

до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы

≥ 1 высок,
≥3 ср/низк

2  ср/низк, ТФПВ развился с 20 недели

Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза

не менее 10 дней

2  ср/низк, ТФПВ развился до 20 недели

Завершить и возобновить АКТ с 28 недели, профилактическая доза

1  ср/низк,

Нет факторов риска

АКТ не требуется

Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности

Не проводить

≥ 1 высок
≥3 ср/низк

Начать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза

6 нед

2  ср/низк

Начать и провести АКТ с 28 недели, профилактическая доза

не менее 10 дней

1  ср/низк,

Нет факторов риска

АКТ не требуется

∗ в послеродовом периоде рекомендуется продолжить антикоагуляцию в той же дозе, которая была использована перед родами.

Приложение Г7. Тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде

ТФПВ в течение 6 недель послеродового периода

Период ТФПВ

Степень риска перехода тромба на глубокие вены

Наличие факторов риска ВТЭО

Терапия

Острый и стихающий

Высокий  риск

Вне зависимости от наличия

45 дней, лечебная доза

Умеренный  риск

45 дней, 50-75% лечебной дозы

Низкий риск

45 дней, 50-75% лечебной дозы

Стихший ТФПВ, развившийся во время беременности

≥1 высок,
≥3 ср/низк

до срока 6 недель от родов, профилактическая доза

≤ 2 ср/низк

до срока 10 дней от родов, профилактическая доза, или наблюдение

Рекомендации (сводка)

Рекомендация

GRADE

сила

GRADE кач-во док-в

1

При формулировке диагноза рекомендуется разделять ТФПВ и посттромботические изменения в поверхностных венах

2

С

2

При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать следующее деление ТФПВ на стадии: острый, стихающий, стихший

2

С

3

При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать следующую градацию риска перехода тромба на глубокие вены: низкий, умеренный, высокий

2

С

4

К дополнительным факторам риска ВТЭО, ассоциированным с увеличенной вероятностью выявления ТГВ/ТЭЛА  на момент диагностики ТФПВ, рекомендуется относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, возраст старше 75 лет, наличие неизлеченного рака, наличие системного воспалительного заболевания, госпитализацию пациента, тромбоз неварикозных вен

2

C

5

К дополнительным факторам риска рецидива ТФПВ или его прогрессирования с развитием ТГВ/ТЭЛА в течение 3 мес после диагностики рекомендуется относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, рак в анамнезе, стационарное лечение, тромбоз не варикозных вен, давность симптомов менее 7 суток, тяжелую форму венозной недостаточности, избыточную массу тела

2

B

6

При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать деление ТФПВ на стадии и указывать степень риска перехода тромба на глубокие вены

2

C

7

При произошедшем переходе тромба на глубокие вены или выявленном симультанном ТГВ  рекомендуется формулировать и кодировать диагноз как "тромбоз глубоких вен" (ТГВ), исходя из клинически более значимого заболевания.

2

C

8

Рекомендуется относить к симптомам и проявлениям, ассоциированным с ТФПВ, следующие: боль по ходу тромбированных вен; гиперемия по ходу тромбированных вен; шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж или уплотненные варикозные узлы по ходу тромбированных вен; гипертермия не выше 38,0 °С; недомогание, озноб.

2

C

9

При обследовании больного с ТФПВ рекомендуется целенаправленный поиск симптомов ТГВ и ТЭЛА и осмотр обеих нижних конечностей.

2

C

10

При подозрении на тромбоз поверхностных вен нижних конечностей рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

1

C

11

Не рекомендуются дополнительные методы инструментального обследования (рентгеноконтрастная флебография, МРТ-венография, КТ-венография) при ТФПВ без подозрения на распространение тромба на глубокие вены и невозможности визуализации проксимальной границы тромба с помощью УЗАС.

2

C

12

Не рекомендуется проведение лабораторных тестов при ТФПВ с целью диагностики или определения тактики лечения

3

С

13

Не рекомендуется обследование на наследственную тромбофилию пациентов с ТФПВ, если результат тестирования не повлияет на тактику тромбопрофилактики пациента или его родственников в ситуациях повышенного риска.

2

С

14

При принятии решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии, ее интенсивности и продолжительности, помимо степени риска перехода на глубокие вены и стадии ТФПВ, рекомендуется учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска ТГВ/ТЭЛА и степень риска геморрагических осложнений

2

С

15

Степень риска геморрагических осложнений рекомендуется определять в соответствии с градацией ACCP (the Amer1can College of Chest Phys1c1ans) 10, 2016 г. (Приложение Г1)

2

C

16

С целью купирования воспалительной реакции и симптомов в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС, эластичную компрессию, топические средства и локальную гипотермию

2

C

17

Рекомендуется проводить динамическую оценку течения заболевания не реже одного раза в 5-10 дней с целью исключения прогрессирования тромботического процесса

2

C

18

Показаниями к госпитализации при тромбозе поверхностных вен являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ и гнойный тромбофлебит.

2

C

19

При невозможности выполнения УЗАС у пациентов с острой стадией ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента

2

C

20

При низком риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется использовать системные НПВС

2

B

21

При низком риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ с целью купирования симптомов заболевания рекомендуется использование системных НПВС, эластичной компрессии, топических средств, локальной гипотермии.

2

B

22

При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется ограничиться симптоматической терапией  или наблюдением

2

C

23

При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ рекомендуется считать приоритетным методом лечения антикоагулянтную терапию

2

C

24

При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется подкожное введение промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы), или подкожное введение фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

2

B

25

При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется использование #ривароксабана в дозе 10 мг.  в сутки

2

B

26

При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется использовать лечебные дозы антикоагулянтов

2

C

27

При высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию.

2

C

28

В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластичную компрессию с уровнем давления 23-32 мм рт.ст

2

B

29

В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные НПВС, топические средства, локальную гипотермию

2

C

30

Системные НПВС с целью более быстрого купирования симптомов в дополнение к АКТ рекомендуется использовать только у пациентов с низким риском геморрагических осложнений (см. Приложение Г1)

2

C

31

Не рекомендуется учитывать флотацию тромба в поверхностных венах при определении тактики лечения

2

C

32

При умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в течение 45 дней от начала ТФПВ.

2

B

33

Рекомендуется оценить целесообразность сокращения длительности АКТ при полном регрессе симптомов воспаления, отсутствии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива тромбофлебита и развития ТГВ  в сочетании с повышенным риском развития геморрагических осложнений.

2

C

34

Рекомендуется оценить целесообразность продления АКТ ТФПВ сверх 45 дней при рецидивирующем характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершении лечения или при наличии дополнительных факторов риска ВТЭО.

2

B

35

При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения для выявления прогрессирования тромбоза (распространения тромба на ранее не тромбированные участки поверхностных вен) рекомендуется повторное выполнение ультразвукового исследования.

2

C

36

При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ не использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО  рекомендуется провести антикоагулянтную терапию в соответствии с риском перехода тромба на глубокие вены

2

C

37

При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО  рекомендуется оценить выполнение пациентом назначений, увеличить дозу антикоагулянта и рассмотреть целесообразность госпитализации

2

C

38

При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта не менее, чем на 3 мес.

2

C

39

Лечение ТНПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями лечения ТФПВ

2

C

40

В случае ТНПВ, при наличии симптомов, лабораторных или инструментальных признаков, указывающих на возможность наличия онкозаболевания, для оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к к врачу общей практики (семейному врачу, терапевту) или к онкологу

2

C

41

Для лечения постинъекционного ТФПВ в стадию острого и стихающего тромбофлебита с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные и/или местные формы НПВС и/или местные гепарин-содержащие средства

2

C

42

Лечение рецидива ТФПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по лечению первого эпизода ТФПВ.

2

C

43

При подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуется госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия.

1

С

44

Если развитие тромбофлебита поверхностных вен верхних конечностей ассоциировано с периферическим внутривенным катетером, рекомендуется прекращение внутривенного введения препаратов через этот катетер и его удаление

1

C

45

При тромбофлебите поверхностных вен верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные НПВС, топические средства, локальную гипотермию

2

C

46

Риск развития и рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется оценивать с учетом градации значимости факторов риска (Приложение Г2)

2

C

47

При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как 1 фактор среднего риска

2

C

48

Факторы риска геморрагических осложнений рекомендуется учитывать в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ (Приложение Г3)  [96,97,100]

2

C

49

Дозы НМГ для профилактики и лечения ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется определять в соответствии с Приложениями Г4 и Г5 с учетом веса до беременности

2

C

50

После родоразрешения рекомендуется провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки антикоагулянта и длительности антикоагуляции в послеродовом периоде

2

C

51

Дополнительным показанием для госпитализации при ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является наличие хотя бы одного фактора риска геморрагических осложнений по критериям RCOG/РОАГ (Приложение Г3)

2

C

52

При низком риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы) до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период)

2

C

53

После завершения 45-дневного курса антикоагулянтной терапии для решения вопроса ее отмены или пролонгирования рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО

2

C

54

При выявлении хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска, или 3-х и более дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, вне зависимости от срока беременности на момент развития ТФПВ, рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода

2

C

55

При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ с 20 недели беременности рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ на весь оставшийся срок беременности и не менее 10 дней послеродового периода

2

C

56

При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ до 20 недели беременности рекомендуется временно завершить антикоагулянтную терапию после 45-дневного курса и возобновить ее с помощью профилактических доз НМГ с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода

2

C

57

При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, продолжение антикоагулянтной терапии после 45-дневного курса не рекомендуется

2

C

58

При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, после родоразрешения рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО с помощью профилактических доз НМГ не менее 10 дней

2

C

59

При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы) до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период)

2

C

60

После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ

2

C

61

При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период)

2

C

62

После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ

2

C

63

При выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО

2

C

64

При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию весь оставшийся срок беременности и в течение 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ

2

C

65

При наличии 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода профилактической дозой НМГ

2

C

66

При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, проведение антикоагулянтной терапии в оставшийся срок беременности не рекомендуется

2

C

67

При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО после родоразрешения профилактической дозой НМГ не менее 10 дней

2

C

68

При низком или умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы) в течение 45 дней от начала ТФПВ вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска

2

C

69

При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в период острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ в течение 45 дней от начала ТФПВ

2

C

70

При выявлении в послеродовом периоде стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО

2

C

71

При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 6 недель от родов профилактической дозой НМГ

2

C

72

При наличии 2-х или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, или при отсутствии дополнительных факторов риска, рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 10 дней  от родов профилактической дозой НМГ или ограничиться наблюдением

2

C

73

Для проведения антикоагулянтной терапии/профилактики в антенатальном и постнатальном периоде, в том числе на фоне лактации и грудного вскармливания, рекомендуется использовать низкомолекулярные гепарины

1

A

74

При экстремально низкой или высокой массе тела рекомендуется проводить оценку адекватности суточной дозы НМГ с помощью определения анти-Ха-активности

2

C

75

Фондапаринукс, используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к рутинному применению у беременных и кормящих женщин

2

C

76

Ривароксабан, используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к применению у беременных и кормящих женщин

2

C

77

Тактику родоразрешения рекомендуется определяется в первую очередь по акушерской ситуации

2

C

78

При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ

2

C

79

В случае невозможности прекращения введения НМГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после введения последней терапевтической дозы НМГ) не допускается выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии

1

C

80

При планируемом начале родоразрешения (плановое кесарево сечение, программируемые роды) последнее введение профилактической дозы НМГ рекомендуется за 12 часов до начала родовой деятельности, промежуточной и лечебной дозы НМГ – за 24 часа до начала родовой деятельности

1

C

81

Применение методик регионарной анестезии/анальгезии допускается не ранее 12 часов после введение последней профилактической дозы НМГ и не ранее 24 часов после введения промежуточной или лечебной дозы НМГ

1

C

82

Возобновление профилактических НМГ рекомендуется через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера

2

C

83

Возобновление промежуточных и лечебных доз НМГ рекомендуется через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера

2

C

84

НПВС не рекомендуются для рутинного применения в комплексном лечении ТФПВ на фоне беременности

2

C

85

Допустимо краткосрочное применение НПВС короткого действия (ибупрофен, диклофенак) в комплексном лечении ТФПВ у кормящих женщин после оценки соотношения «риск-польза». Предпочтительным является ибупрофен.

2

B

86

Применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ во время беременности и послеродового периода не рекомендуется

2

C

87

С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания допустимо краткосрочное применение топических средств (мази, гели, спреи) на основе НПВС (ибупрофен, диклофенак) в составе комплексной терапии после проведения оценки соотношения «риск-польза».

2

C

88

С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе гепарина в составе комплексной терапии

2

C

89

У пациента с установленным онкологическим диагнозом при клиническом подозрении на тромбоз поверхностных вен или установленном диагнозе ТФПВ рекомендуется определить уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов

2

C

90

При проведении симптоматической терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ рекомендуется клинический и/или ультразвуковой контроль прогрессирования тромбоза и рассмотрение целесообразности проведения антикоагулянтной терапии при признаках прогрессирования

2

C

91

При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ рекомендуется использовать #ривароксабан 10 мг. в стуки, или фондапаринукса натрий 2,5 мг. в сутки подкожно

2

C

92

При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ по решению специалиста, проводящего лечение, дозы рекомендованных антикоагулянтов могут быть увеличены до лечебных

2

C

93

У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированного с периферическим катетером, рекомендовано удаление периферического катетера

2

C

94

У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагуляция не менее 45 дней с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции

2

C

95

У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ без распространения на поверхностные или глубокие вены плеча с целью профилактики прогрессирования тромбоза и купирования симптомов заболевания рекомендуется использование системных НПВС, топических средств, локальной гипотермии, возвышенного положения конечности

2

C

96

У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные или глубокие вены плеча рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтной терапии с целью профилактики прогрессирования тромбоза

2

C

97

У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в любую стадию ТФПВ с распространением на поверхностные или глубокие вены плеча ближе 3 см. от подмышечной (аксиллярной) вены с целью профилактики рецидива, прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии

2

C

98

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования онкологическим пациентам с установленной системой PICC через 1 неделю после установки PICC с целью выявления бессимптомного венозного тромбоза

2

B

99

К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием рекомендуется относить:
• сохранение/усиление симптомов несмотря на проводимую терапию;
• множественное тромботическое поражение (особенно, если не связано с наличием катетеров); прогрессирование тромба несмотря на удаление катетера и начало лечения
• продвинутые стадии злокачественного новообразования (метастатический рак)
• активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита

2

C

100

При наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении продленной антикоагулянтной терапии с периодической оценкой целесообразности продления

2

C

101

В случае мигрирующего тромбофлебита с целью оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики (семейному врачу, терапевту) или к онкологу

2

C

102

В случае тромбофлебита Мондора с целью купирования симптомов заболевания и профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется использовать системные или топические НПВС или антикоагулянты

2

C

103

Рекомендуется использовать эластичную компрессию (бандаж или медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23—32 мм.рт.ст.) в стадию острого и стихающего ТФПВ в составе комплексного лечения ТПВ для ускорения реканализации тромбированных вен и регресса тромботических масс.

2

B

104

Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии ТПВ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью обезболивания и купирования местных симптомов воспаления.

2

С

105

Рутинное применение антибактериальных препаратов при ТПВ не рекомендуется.

2

C

106

С целью более быстрого купирования симптомов и проявлений в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС.

2

B

107

При выборе в качестве антитромботического средства НФГ при ТФПВ рекомендуется использовать промежуточные (12500 ЕД 2 р/сутки п/к и далее 10000 ЕД 2 р/сутки п/к) или профилактические (5000 ЕД 2 р/сутки п/к) дозы.

2

B

108

При выборе в качестве антитромботического средства НМГ рекомендуется подкожное введение промежуточных доз (50—75% от лечебной дозы) #надропарина, #далтепарина, #эноксапарина, парнапарина, #тинзапарина

1

В

109

При выборе в качестве антитромботического средства парнапарина рекомендуется подкожное введение парнапарина  в дозе 8,500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 дней и далее 6,400 МЕ 1 раз в сутки.

2

B

110

При выборе в качестве антитромботического средства фондапаринукса натрия рекомендуется его подкожное введение в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки

1

В

111

При выборе в качестве антитромботического средства прямых оральных антикоагулянтов рекомендуется использовать #ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

1

В

112

Применение антагонистов витамина К в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ при доступности НФГ, НМГ, фондапаринукса или ПОАК не рекомендуется.

2

В

113

Применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется

2

С

114

Применение сулодексида в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется

2

С

115

Применение статинов в качестве антитромботического средства для лечения и вторичной профилактики ТФПВ и ВТЭО не рекомендуется

2

С

116

Рекомендуется применение веноактивных препаратов только в стадию острого или стихающего ТФПВ с целью уменьшения боли и проявлений воспаления при информировании пациента об отсутствии прямых доказательств эффективности применения таких средств с указанной целью

2

С

117

С целью купирования местных симптомов воспаления в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе НПВС и/или гепарина в составе комплексной терапии ТПВ.

1

В

118

В острую стадию ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия или приустьевая перевязка сафенной вены), а также на снижение проявлений воспаления.

1

С

119

В стадию стихающего или стихшего ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по поверхностным венам или их тромбоза после отмены АКТ

1

С

120

Полномасштабные вмешательства, направленные на ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ.

1

С

121

Рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО

2

В

122

При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и выполнении приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии в дополнение к антикоагуляции, рекомендуется применение после операции профилактических  или промежуточных доз НМГ в течение 45 дней от начала ТФПВ.

2

С

123

При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется  выполнение высокого лигирования или кроссэктомии только при невозможности проведения АКТ.

2

В

124

При низком риске перехода тромба на глубокие вены вне зависимости от стадии ТФПВ не рекомендуется  выполнение высокого лигирования или кроссэктомии

2

С

125

Тромбэктомию из магистральных глубоких вен рекомендуется выполнить при распространении тромба за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья в тех случаях, когда принято решение о выполнении кроссэктомии/высокого лигирования.

2

С

126

Рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения пункционной тромбэктомии (флебоцентеза) из тромбированных подкожных вен как дополнения к медикаментозной терапии при выраженных признаках   воспаления с целью ускорения их регресса в стадию острого ТФПВ

2

С

127

В стадию стихающего или стихшего тромбофлебита, или после перенесенного ТФПВ, рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения эндовенозной термооблитерации несостоятельных участков сафенных вен с целью предотвращения распространения тромбоза по поверхностным венам или предотвращения их тромбоза после отмены АКТ.

2

С

128

С целью профилактики первого эпизода варикотромбофлебита  рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке с учетом баланса рисков, ассоциированных с вмешательством, и риска развития ВТЭО.

2

С

129

Рекомендуется рассмотреть применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10 – 30 мм.рт.ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТФПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность перелета свыше 5 часов)

1

В

130

С целью профилактики рецидива варикотромбофлебита рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ

2

С

131

С целью профилактики рецидива ВТЭО при рецидивирующем ТФПВ (2 и более эпизодов) рекомендуется рассмотреть целесообразность продленной тромбопрофилактики.

2

С

132

При необходимости продленной тромбопрофилактики при рецидивирующем ТФПВ рекомендуется применение  #ривароксабана 10 мг в сутки, или #сулодексида 250 ЛЕ 2 раза в сутки или аспирина 50 – 150 мг в сутки неопределенно долго с регулярной оценкой пользы и риска дальнейшего продления.

2

B

Конец рекомендаций

Содержание