Загрузка...

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Выраженность клинических проявлений посттромботической болезни (ПТБ) и ХПЭЛГ во многом определяются адекватностью и необходимой продолжительностью антикоагулянтной терапии, которая предотвращает нарастание тромбоза и его рецидив. Имеют также значение компрессионное лечение и режим.

2.1 Профилактика и лечение ПТБ

Отдаленными последствиями ТГВ являются морфологические и функциональные изменения венозной системы нижних конечностей. Они заключаются в разрушении клапанных структур в глубоких венах, утолщении и ригидности их стенок, формировании внутрипросветных включений в результате реканализации или полной хронической облитерации тромбированной вены, что приводит к затруднению оттока крови из нижней конечности. Формирование коллатеральных путей оттока крови по поверхностным венам приводит к их расширению и вторичной варикозной трансформации. Развившиеся патологические изменения служат основой формирования симптомокомплекса, известного как ПТБ нижних конечностей.

Ведущим клиническим признаком ПТБ служит отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже встречается варикозное расширение подкожных вен. Пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть, утомляемость в нижней конечности. Отсутствие адекватного лечения приводит к прогрессированию патологических изменений венозной системы, развитию трофических расстройств и нередко плохо заживающим трофическим язвам.

Всем больным, перенесшим ТГВ нижних конечностей, показано постоянное ношение компрессионного трикотажа начиная с первых дней заболевания. Необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3-го компрессионного класса. Продолжительность использования трикотажа в настоящее время служит предметом активных исследований. Российские эксперты, ориентируясь на клинический опыт и анализ известных на сегодня данных, считают, что продолжительность ношения трикотажа должна составлять не менее 2 лет после перенесенного венозного тромбоза. Решение о необходимости дальнейшего применения компрессии или об изменении ее режима принимают индивидуально с учетом особенностей поражения венозной системы, имеющейся клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска ВТЭО, приверженности пациента врачебным рекомендациям. Полная отмена компрессии целесообразна только при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания. В большинстве случаев компрессионный трикотаж должен использоваться более продолжительное время, при этом каждому пациенту целесообразно подобрать индивидуальный алгоритм ношения этих изделий.

Существует мнение, что одновременно с компрессионным лечением целесообразно проводить фармакотерапию регулярными курсами. Это мнение основывается в том числе на данных метаанализов, посвященных использованию флеботропных средств у пациентов с хроническим венозным отеком, а также венозными трофическими язвами.  Эксперты считают оптимальным вариантом у больных с ПТБ микронизированную очищенную флавоноидную фракцию по 1000 мг в сутки по 2—3 мес 2 раза в год. Все пациенты с ПТБ, вне зависимости от характера патологических изменений в венозной системе, клинического статуса и получаемого лечения должны ежегодно проходить диспансерное обследование.

Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей может осуществляться по аналогичным принципам (с использованием компрессионных изделий — рукавов), однако ее эффективность не установлена.

2.2 Профилактика и лечение ХПЭЛГ

Единственным способом избежать ХПЭЛГ или минимизировать отдаленные гемодинамические последствия ТЭЛА служит адекватное восстановление проходимости легочного артериального русла в остром периоде заболевания. Всем пациентам с ТЭЛА, вне зависимости от выбранной тактики лечения, показана антикоакулянтная терапия, предотвращающая развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле (см. раздел I).

ХПЭЛГ развивается у 10% лиц, перенесших тромбоэмболию крупных легочных артерий. В случае поражения легочного ствола и его главных ветвей лишь 20% больных имеют шансы прожить более 4 лет. В связи с этим в клиниках, оснащенных оборудованием для операций на сердце и магистральных сосудах, имеющих подготовленных специалистов, у пациентов с ХПЭЛГ следует шире применять хирургические методы снижения уровня легочно-артериального давления (тромбинтимэктомию в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии). Операция технически выполнима в случаях постэмболической окклюзии центральных легочных артерий, существующей не более 3 лет, сопровождающейся повышением уровня систолического давления малого круга кровообращения в пределах 51—100 мм рт.ст. и относительно сохранной функцией миокарда правого желудочка.

Эндоваскулярная баллонная ангиопластика легочных артерий находится на стадии клинической разработки и не может быть рекомендована для внедрения в широкую клиническую практику.

Эндартерэктомия из легочных артерий представляется методом выбора в лечении ХПЭЛГ, вместе с тем в нашей стране ее проводят лишь несколько учреждений. Кроме того, довольно большая группа пациентов с ХПЭЛГ неоперабельны в силу различных причин (длительность заболевания, тяжесть состояния, сопутствующая патология). Поэтому консервативная терапия, хотя и уступающая по эффективности эндартерэктомии, остается зачастую единственным средством лечения таких пациентов.

Терапия ХПЭЛГ включает антикоагулянты, диуретики и дыхание кислородом. Пожизненное использование АВК с целевым МНО 2,0—3,0 рекомендуется у всех больных с ХПЭЛГ, в том числе после выполнения эндартерэктомии из легочной артерии. У этой группы больных нет данных о безопасности и эффективности НОАК, однако представляется, что исключать возможность их применения не следует.

Поскольку при ХПЭЛГ развиваются нарушения на уровне микроциркуляторного русла, есть предпосылки для применения лекарственных средств, доказавших свою эффективность при артериальной легочной гипертензии.

Эта группа препаратов может быть использована у неоперабельных больных с клиническими проявлениями ХПЭЛГ, а также при сохранении легочной гипертензии после оперативного вмешательства. К ним относятся антагонист эндотелиновых рецепторов босентан и стимулятор растворимой гуанилатциклазы риосцигуат. Существуют единичные сообщения о пользе простаноидов, а также ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. В целом эффективность медикаментозного лечения ХПЭЛГ небольшая.

У больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем эмболического генеза, если нет эффекта от медикаментозной терапии, следует рассмотреть целесообразность трансплантации сердечно-легочного комплекса.