Загрузка...

Рекомендации Ассоциации Флебологов России

Причины развития и факторы риска ВТЭО

Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин — прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты и пр.), протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства (см. раздел 3.1). Немаловажное значение имеют соматический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилизации.

Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опасаться возникновения ВТЭО, перечислены в табл. 1[ил1].

Таблица 1. Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией

• Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей

• Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)

• Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)

• Сепсис

• Острая инфекция (пневмония и др.)

• Злокачественное новообразование (мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника)

• Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов

• Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)

• Возраст более 40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации более 40, 60 и 75 лет)

• Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя

• Применение эстроген-гестагенных препаратов (контрацепция или гормональная заместительная терапия)

• Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов

• Воспалительные заболевания толстого кишечника

• Нефротический синдром

• Миелопролиферативные заболевания

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

• Ожирение

• Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе

• Варикозное расширение вен нижних конечностей

• Катетер в центральной вене

• Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовый период

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Врожденные тромбофилии встречаются не часто, однако они способны существенно повысить вероятность возникновения ВТЭО, особенно при наличии у больного других факторов риска ТГВ (табл. 2)[ил2]. Осуществлять поиск врожденных тромбофилий следует у молодых больных (в возрасте до 50 лет), особенно в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз; при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности; при рецидивирующих ВТЭО. 

 
Тромбофилия Распространенность, % Относительный риск
в популяции у больных с ВТЭО
Дефицит антитромбина 0,07—0,16 1—3 20
Дефицит протеина С 0,2—0,4 3—5 10
Дефицит протеина S 0,03—0,13 1,5 10
Лейденская мутация V фактора свертывания крови 3—15 20 5
Повышение уровня фактора свертывания крови VIII 11 25 5
Мутация протромбина G20210A 1—2 4—7 2—3
Гипергомоцистеинемия 5 5 2,5
Антифосфолипидный синдром 0,2 3,1 2—6

Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности этих состояний (табл. 3)[ил3]. Наличие у пациента предрасполагающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Подробно вопросы распределения пациентов по степени риска рассматриваются в разделе 3.1.

Таблица 3. Вероятность ВТЭО при различных предрасполагающих факторах

Вероятность ВТЭО повышена более чем в 10 раз

— перелом нижней конечности

— госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес

— протезирование тазобедренного или коленного сустава

— крупная травма

— инфаркт миокарда (достаточно обширный) в ближайшие 3 мес

— ВТЭО в анамнезе

— повреждение спинного мозга

Вероятность ВТЭО повышена в 2—9 раз

— артроскопическая операция на коленном суставе

— аутоиммунные заболевания

— переливание крови

— катетер в центральной вене

— химиотерапия

— застойная сердечная или дыхательная недостаточность

— использование стимуляторов эритропоэза

— гормональная заместительная терапия (риск зависит от препарата)

— использование пероральных контрацептивов

— искусственное оплодотворение

— инфекция (в частности, пневмония, инфекция мочевых путей, СПИД)

— воспалительные заболевания толстого кишечника

— злокачественное новообразование (наибольший риск при наличии метастазов)

— инсульт с параличом

— послеродовый период

— тромбоз поверхностных вен

— тромбофилия

Вероятность ВТЭО повышена менее чем в 2 раза

— постельный режим более 3 сут

— сахарный диабет

— артериальная гипертензия

— длительное положение сидя (например, при вождении автомобиля, авиаперелетах)

— лапароскопические операции (в частности, холецистэктомия)

— ожирение

— беременность

— варикозное расширение вен нижних конечностей