Загрузка...
Разделы
Резюме

1.      Диагностика ВБТ должна базироваться на применении трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового дуплексного ангиосканирования -1А

2.      Мультиспиральная компьютерная флебография, ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография показаны больным, которым планируют хирургическое вмешательство на гонадных, левых подвздошных или почечных венах. Кроме того, эти исследования необходимы в случае диссонанса клинических и ультразвуковых данных-1В

3.      Применение ВАП служит основой консервативного лечения ВБТ – 2аВ

4.      Для ликвидации вульварного, промежностного варикоза целесообразно использовать флебэктомию в промежности либо склерооблитерацию вульварных и промежностных вен- 1В

5.      Для лечения ВБТ рекомендуется устранение рефлюкса крови по гонадным венам с помощью их эндоскопической резекции либо эндовазальной эмболизации со склерооблитерацей или без таковой-2аС

6.      Выполнение прямой внебрюшинной резекции гонадных вен показано в случае невозможности выполнения эндоскопических или эндоваскулярных вмешательств- 2аС

Хронические заболевания вен

15. Варикозная болезнь таза

15.1. Основные понятия (см. раздел 3)

Предрасполагающие факторы развития ВБТ:

  • Генетическая предрасположенность;

  • Беременность и роды;

  • Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;

  • Синдром Мея-Тёрнера;

  • Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;

  • Венозные дисплазии  

15.2. Анатомическая номенклатура (см. раздел 3)

15.3. Классификация и формулировка диагноза (см. раздел 6)

15.4. Прикладная анатомия и патофизиология внутритазовых вен у женщин

Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [1], [2]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая - в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны, по разным данным их количество в левой яичниковой вене колеблется от 2 до 4, в правой – не превышает двух [3], [4]. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений [4], [5], [6].  Расширение и рефлюкс крови по гонадным венам и притокам внутренних подвздошных вен (запирательная, внутренняя половая, верхняя и нижняя ягодичные вены) приводят к развитию тазового венозного полнокровия [6], [7]. Патология клапанного аппарата этих сосудов сопровождается может привести к формированию пельвио-перинеального венозного рефлюкса, развитию вульварного и ягодичного варикоза, расширению  вен внутренней  и задней поверхностей бедра [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Сафено-феморальная недостаточность может сопровождаться рефлюксом крови по наружной срамной вене, что ведет к возникновению промежностного варикоза. Кроме того, пельвио-перинеальный рефлюкс возникает благодаря так называемым «тазовым перфоратным венам» - клиторальным, перинеальным и паховым, являющиеся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен [14], [15], [16], [17], [18].

Другим аспектом анатомии тазовых вен служит наличие так называемых «артерио-венозных конфликтов». Синдром Мея-Тёрнера, обусловлен компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [19], [20], [21], [22]. В такой ситуации нарушается нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной вене, что приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков внутренней подвздошной вены. Мезаортальная компрессия левой почечный вены служит причиной расширения и рефлюкса крови по левой гонадной вене [23], [24], [25], [26].

15.5. Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБТ служат:

  1. Установление факта наличия ВБТ;

  2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБТ;

  3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;

  4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;

  5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методы диагностики ВБТ, которые позволяют решить поставленные задачи:

  • клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);

  • ультразвуковое сканирование вен таза;

  • сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);

  • МСКТ и/или МРТ вен таза;

  • ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБТ проявляется триада симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея [27], [28], [29], [30]. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБТ особенности [31], [32].

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБТ:

  • ВТБ;

  • Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках;

  • Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта;

  • Дизурия проявляется частыми позывами к мочеиспусканию;

  • Гематурия при синдроме мезаортальной компрессии левой почечной вены;

  • Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций;

  • Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и яичников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов;

  • Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Комментарий. Представленные жалобы часто встречают при различных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической и психоэмоциональной сферы. Вместе с тем, выше представлены некоторые особенности этих симптомов при ВБТ. Корреляции между выраженностью жалоб и тяжестью заболевания отчетливо не прослеживается, в связи с чем необходимо проведение крупных эпидемиологических исследований, направленных на определение специфичности указанных признаков.

Кроме того, следует помнить о существовании латентной формы ВБТ, когда имеется значительное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений, подтвержденное результатами ультразвукового исследования либо компьютерной томографии, а клинические проявления заболевания отсутствуют.

 Объективными признаками ВБТ служат:

  • Варикозное расширение вен вульвы

  • Варикозное расширение вен промежностный

  • Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Комментарий. Наличие у пациенток расширения поверхностных вен ягодиц, лобковой зоны, паховых областей может свидетельствовать о патологии тазовых вен. Обнаружение варикозно измененных вен ягодичной, паховой либо лобковой областей служит показанием к проведению ультразвукового исследования вен таза.

 Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБТ [28], [33], [34]. Исследование следует выполнять в положении лежа в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен) с проведением пробы Вальсальвы. Ряд авторов  [34], [35] рекомендует выполнять исследование в нескольких положениях больной: лежа на спине, полусидя, в вертикальном позиции с согнутыми в коленных суставах ногами. Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширение вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 3 – 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам [33], [35, [36]. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены [26], [27]. Компрессия левой общей подвздошной вены характеризуется сужением участка вены, располагающегося под правой общей подвздошной артерией, расширением левой внутренней подвздошной вены и увеличением скорости кровотока по ней [20], [21], [22].

В протоколе УЗИ  тазовых вен при ВБТ либо её рецидиве следует указать:

  • Проходимость и диаметр гонадных вен

  • Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)

  • Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной  трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Комментарий. Нецелесообразным является выполнение исследования у беременных женщин ввиду невозможности достоверной оценки состояния яичниковых вен и проведения адекватного лечения. Выполнение ультрасонографии вен при беременности показано в случае развития тромбофлебита варикозных вен промежности, лобковой области, тромбоза гонадных вен для подтверждения диагноза и определения распространенности тромботического процесса.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях [37], [38], [39].

Возможности мультиспиральной компьютерной флебографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, состояние левой почечной вены, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях [40], [41].

Ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ВТБ в послеоперационном периоде [42,43,44]. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе левосторонней ренофлебографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит критерием гемодинамической значимости стеноза левой почечной вены [25], [26].

Флебографическими признаками ВБТ служат:

  • расширение гонадных вен более 4 мм

  • рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений

  • депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Комментарий. Предпочтительней использовать мультиспиральную компьютерную флебографию в виду её меньшей инвазивности и достаточности для выбора метода хирургического лечения информативностью. С другой стороны, возможен вариант выполнения оварикографии без МСКТ. Выполнение флебографического исследования после компьютерной томографии показано лишь в случае обнаружения стеноза левой почечной вены с целью измерения градиента давления в левой почечной вене, что необходимо для определения показаний к вмешательству на почечной вене либо выполнения гонадо-подвздошного шунтирования. Равным образом это относится к диагностике синдрома Мея-Тёрнера, когда прямая полипозиционная тазовая флебография служит оптимальным методом оценки степени экстаравазальной компрессии левой общей подвздошной вены. Кроме того, флебография показана все пациенткам с рецидивом ВТБ, возникшим после хирургических вмешательств на гонадных, почечных либо подвздошных венах.

 Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (коэффициент ТВП), динамику которого можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБТ [44], [45].

15.6. Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Крупных исследований, посвященных проблеме компрессионного лечения ВБТ, нет. Имеются работы, в которых сообщают о положительном воздействии на клинические проявления и скорость кровотока по внутритазовым венам компрессии гипогастральной, паховых и ягодичных областей с помощью шорт 2 класса и отсутствии сколь-либо значимого влияния компрессионных чулок 2 класса на симптомы ВБТ и тазовую венозную флебогемодинамику [46], [47].

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен.  Методики проведения склеротерапии варикозных вен, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций). Флебосклерозирующее лечение служит эффективным методом ликвидации варикозных вен промежности и наружным половых органов. По данным разным авторов [48,49,50,51], помимо высокого косметического эффекта, купирование варикозного синдрома в отдаленном периоде наблюдают у 72-95% пациенток.

Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях. Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия [43], [52], [53].

Комментарий. Катетерную склероблитерацию гонадных вен необходимо проводить в специализированном стационаре, совместно с рентген-ангиохирургом. После проведения лечебной манипуляции необходим регулярный, не реже 1 раза в сутки, ультразвуковой мониторинг состояния тазовых вен (гонадных, внутренней и общей подвздошных вен, венозных сплетений матки и яичников).

 Хирургическое лечение варикозной болезни вен таза

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены с рено-кавальным градиентом > 5 мм.рт.ст. [6], [54], [55], [56].

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

  • на подкожных венах промежности и нижних конечностей;

  • на гонадных венах;

  • на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом устранения вульварного и промежностного варикоза служит выполнение флебэктомии в этих зонах из небольших разрезов с перевязкой питающих вен, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области. Эта методика эффективно купирует пельвио-перинеальный рефлюкс [57], [58], [59], [60].

Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.  

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены. При выполнении данного хирургического вмешательства с целью минимизации оперативного доступа возможно использование набора инструментов «Мини-ассистент». Эффективность данного лечебного метода в купировании симптомов ТВП составляет 83-100% [6], [45], [61], [62].

Трансперитонеальная (лапароскопическая) эндоскопическая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения карбоксиперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см. Данная методика предпочтительнее при двустороннем поражении яичниковых вен.

Ретроперитонеальная эндоскопическая резекция гонадных вен. Операцию выполняют в латеропозиции больной на правом либо левом боку (в зависимости от стороны поражения гонадных вен). Ретрокарбоксиперитонеум накладывают пункционно, с помощью иглы Вереша. Порт видекамеры устанавливают между 12 ребром и задней верхней остью подвздошной кости. С его помощью формируют ретроперитонеальный доступ. Затем устанавливают дополнительно два 5 мм порта для инструментов. Далее операция аналогична трансперитонеальной методике. Это хирургическое вмешательство оптимально при одностороннем поражении гонадных вен. Благодаря ретроперитонеальному доступу исключают возможное отрицательное воздействие карбоксиперитонеума, инструментальный контакт и травматическое повреждение органов брюшной полости. 

Эффективность эндоскопических способов лечения в купировании тазовых болей и других признаков ТВП составляет 88-100% [45], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69].

Комментарий. Возможно выполнение ретроперитонеальной эндоскопической резекции гонадных вен с использованием баллонного расширителя. Выбор методики зависит от технической оснащенности стационара, уровня подготовки оперирующего хирурга. Ретроперитонеальная методика предпочтительнее при одностороннем расширении гонадных вен, абсолютно показана при синдроме овариальных вен – лево- либо правосторонний уретеро-вариальный конфликт [65, [66], [67], [68]

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Комментарий. Данная лечебная методика имеет значительный диапазон эффективности в купировании тазовой боли и других симптомов ТВП - от 43 до 95% [42], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]. К её преимуществам перед открытым и эндоскопическим методами следует отнести малую инвазивность и возможность амбулаторного выполнения. Недостатками метода служат высокая стоимость, невозможность её применения в случае обнаружения расширенных >10 мм гонадных вен и аллергии на контрастное вещество, наличие синдрома овариальных вен (уретеро-венозный конфликт). Клиническая практика показывает, что при планировании данного вида хирургического лечения ВБТ, пациентки должны быть подвергнуты тщательному отбору с учетом конституциональных особенностей, типа строения гонадных вен, наличия либо отсутствия патологии органов малого таза.

 Операции на левой почечной вене выполняют в случае сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать сужение сосуда и левостороннюю венозную почечную гипертензию [25,77]. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. [24], [26].

Комментарий. Учитывая травматичность операции прибегать к данному вмешательству следует лишь в случаях значительных нарушениях функции левой почки левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не менее 8-10 мм.рт.ст.). Вопрос о вмешательстве на левой почечной вене решать коллегиально с урологом и нефрологом.

 Гонадо-подвздошные венозные анастомозы служат купированию левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии, когда градиент давления не превышает 5 – 8  мм.рт.ст. [77].

Вмешательства на левой общей подвздошной вене

Эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены. В настоящее время данная лечебная методика служит безальтернативным способом устранения нарушений венозного оттока из малого таза при синдроме Мея-Тёрнера [78,79,80,81]. После выполнения тазовой флебографии (предпочтительнее трансюгулярным доступом) в левую общую подвздошную вену вводят аппликатор с помещенным внутрь него саморасширяющимся стентом. После раскрытия эндопротеза с помощью баллонного катетера осуществляют его дополнительную фиксацию к стенкам сосуда для предотвращения его миграции в нижнюю полую вену и правые отделы сердца. В течение 5 дней после эндопротезирования левой подвздошной вены проводят гепаринопрофилактику возможного острого венозного тромбоза.  Стентирование, в случае сочетания синдромов ТВП и Мея-Тёрнера, выполняют первым этапом лечения. Вопрос о последующих эндоваскулярных либо эндоскопических вмешательствах на гонадных венах решают не ранее чем через 1-3 месяца после эндовазальной операции, в зависимости от состояния левых подвздошных вен [22], [82].

Фармакотерапия варикозной болезни таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и в случае отказа больной от оперативного лечения [55,56,83,84]. 

Применение нестероидных НПВС возможно лишь в качестве симптоматической терапии [85]. Весьма дискутабельным представляется вопрос о применении гормональных препаратов в лечении ВБТ [86], [87]. Снижение уровня тазовой боли при использовании агонистов гонадотропин-релизинг гормонов нивелируется большим количеством серьезных осложнений, в том числе – аменореей [86,87]. Рекомендации к использованию медроксипрогестерона, импланона и других гормональных лекарственных средств при ВБТ должны быть ограничены [88].

Доказана эффективность современных веноактивных препаратов (детралекс и др.) в купировании симптомов ВБТ [83], [89], [90], [91], [92].

Комментарий. Для быстрого купирования тазовых болей  используют различные нестероидные противовоспалительные средства. Это позволяет в ряде случаев значительно уменьшить болевые ощущения на короткое время. У пациенток с выраженным болевым синдромом (более 5 баллов по ВАШ) возможно использование удвоенной дозы МОФФ (2000 мг/сут) в течение 1 месяца с последующим переходом на стандартную дозировку 1000 мг/сут.

15.7. Осложнения варикозной болезни таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких-либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах [93], [94], [95].

Клинические признаки:

  • выраженный болевой синдром в гипогастральной области;

  • гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию тромбоза внутренней подвздошной вены, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла [96].

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗАС тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен [97,98]. С его помощью можно выявить тромботическое поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконтрастная флебография (кавография) показана только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба [99].

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца [94], [98], [100]. В ряде случаев, при наличии гектической температуры, признаков системной воспалительной реакции необходима антимикробная терапия [96], [97].

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства [94], [97], [98]. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены [101], [102]. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены [98]. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

15.8. Рецидив варикозной болезни таза

Повторное возникновение симптомов ВБТ бывает в 6-25% случаев [42], [62], [73], [74]. Следует заметить, что термин «рецидив варикозной болезни таза» абсолютно не равнозначен термину «рецидив хронической тазовой боли», так как последняя может развиться в связи с другими заболеваниями органов малого таза, костно-суставной и мочевыделительной систем. Лишь наличие варикозных вен таза сопряженных с клиническими проявлениями СТВП, соответствует рецидиву ВБТ.

Причинами рецидивирования симптомов ВБТ служат диагностические ошибки и технические погрешности первичной операции, прогрессирование заболевания. Так, не выявленный стеноз левой почечной вены либо левой общей подвздошной вены служит причиной возобновления или усугубления ВТБ после хирургического вмешательства [72], [82], [103].

Кроме того, наличие дополнительного ствола левой или правой гонадной вены, не обнаруженного во время обследования, также ведет к рецидиву ВБТ.

В зависимости от характера повторно возникающих симптомов и зоны предыдущих хирургических вмешательств следует различать:

  • Рецидив тазового венозного полнокровия

  • Рецидив вульварного варикоза

  • Рецидив промежностного варикоза

Причины рецидива ВБТ:

  1. Диагностические

  • не выявленный добавочный ствол левой/правой гонадной вены

  • не диагностированный синдром Мея-Тёрнера

  • не диагностированная мезаортальная компрессия левой почечной вены

  1. Технические

  • недостаточная мобилизация вульварных/промежностных вен в ходе выполнения флебэктомии

  • перевязка гонадной вены вместо резекции

  • резекция сателлитной вены вместо ствола гонадной вены

  • не перевязанный крупный приток гонадной вены

  • высокое расположение эмболизирующих спиралей

      3. Прогрессирование заболевания

  • расширение интактной до первичной операции левой или правой гонадной вены

  • формирование ППР

Пример формулировки диагноза

Рецидив ВБТ. СТВП.

ВБТ. Рецидив вульварного варикоза.

Диагностика

С целью первичной оценки состояния внутритазовых, вульварных и перинеальных вен пациентке с рецидивов ВТБ и других симптомов заболевания необходимо выполнить УЗАС  вышеуказанных вен. Оптимальным методом диагностики рецидива ВБТ служит ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография [72], [73]. Компьютерная томография не всегда может установить причину развития рецидива, визуализировать варикозный приток гонадной вены либо её дополнительный ствол, точно оценить состояние подвздошных вен. Кроме того, пациентка должна быть тщательно обследована врачами смежных специальной (гинекологом, неврологом, урологом) с целью выявления органической патологии, сопровождающейся тазовой болью. Целесообразна консультация психотерапевта для исключения или подтверждения психосоматического характера тазовой боли.

Лечение

Повторные хирургические вмешательства при рецидиве ВБТ заключаются в проведении как прямых (внебрюшинная, эндосокпическая резекция либо ререзекция) так и эндоваскулярных (эмболизация гонадных вен, культи яичниковой вены с притоком) вмешательств [73], [103]