Загрузка...

Рекомендации АФР

7. Особые варианты тромбофлебита

7.1. Гнойный тромбофлебит

Гнойный тромбофлебит (ГТ) характеризуется сочетанием венозного тромбоза и инфекционного воспаления венозной стенки с признаками системной воспалительной реакции и/или сепсиса.  В зарубежной литературе применяются термины «suppurative thrombophlebitis» или «septic thrombophlebitis». Возникает в результате длительной установки венозного катетера или вследствие вторичной инфекции. 

Следует разделять понятия катетерного сепсиса и гнойного постинъекционного тромбофлебита. Так, в серии из 102 катетерных сепсисов гнойный тромбофлебит развился только в 7 случаях [114]. При исходном тромбозе поверхностных вен следует заподозрить возможное формирование ГТ при чрезмерно выраженных местных признаках воспаления и наличии признаков системной воспалительной реакции (температура тела >38°С или <36°С, ЧСС >90/мин, частота дыхания >20/мин) [115] [116]. Безусловным признаком ГТ является выделение гноя из места пункции вены.

Факторами риска развития ГТ являются наличие у пациента очага бактериальной или грибковой инфекции, длительное стояние венозных катетеров [115] [117] [118]. Формирование ГТ чревато развитием сепсиса и возникновением септических эмболов, которые могут мигрировать в легкие, суставы, кости и др. органы.

Примечание. Отдельными формами ГТ являются синдром Лемьера (ГТ внутренних яремных вен), пилефлебит (ГТ воротной вены и ее ветвей), ГТ тазовых вен и гнойный тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки [117] [118] [119] [120]. Синдром Лемьера чаще всего вызван бактериальным фарингитом [117] [121] [122]. Пилефлебит является острой восходящей инфекцией, возникающей из первичного воспалительного поражения желудочно-кишечного тракта (дивертикулит, аппендицит, инфицированный панкреонекроз.) [117] [118] [120]. ГТ вен малого таза возникает чаще всего после родов (в течение первых трех недель), из-за распространения инфекции из полости матки [117]. ГТ вен твердой мозговой оболочки может быть следствием мастоидита, отита, менингита, инфекции придаточных пазух носа, ротоглотки [117] [118] [123].

ГТ характеризуется очень высокой летальностью в отсутствие адекватного лечения [115]. При подозрении на развитие ГТ целесообразно госпитализировать пациента и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводить в условиях стационара.

Базовая терапия ГТ не отличается от терапии ТФПВ. Дополнительно необходимо проведение антибактериальной терапии. Может быть целесообразна хирургическая санация отдельных гнойных очагов. Консервативное лечение следует начинать с эмпирической терапии, затем проводить ее корректировку в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности [117] [119] [124].  Выбор эмпирического режима антибактериальной терапии должен строится на учете следующих факторов: условие возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная), локализация инфекции, определяющая наиболее вероятных возбудителей, учет факторов риска полирезистентных возбудителей [124]. Лечение должно включать дренирование первичного очага инфекции  [115] [117] [125] [126].

7.2 Мигрирующий тромбофлебит

Мигрирующий тромбофлебит - поражение поверхностных вен, при котором тромботический процесс затихает в одних и возникает в других участках венозной системы, часто отдаленных друг от друга. При этом реального перемещения (миграции) тромбов с места первичного поражения нет. Заболевание начинается с появления различной длины шнуровидного уплотнения в проекции подкожной вены одной локализации, затем тромбоз развивается в венах других анатомических зон, создавая впечатление миграции. Он словно "перескакивает" на новые области, нередко поражая вены верхних конечностей. Иногда одновременно возникает несколько очагов тромбозов.

Мигрирующий тромбофлебит может быть проявлением болезни Бюргера (облитерирующего тромбангиита) [127] [128]. Отмечены факты возникновения мигрирующего тромбофлебита при наличии инфекции, системных заболеваний, заболеваний крови (полицитемия), подагры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Бехчета, панкреатита [129] [130] [131] [132]. Мигрирующий тромбофлебит, ассоциированный с опухолью (синдром Труссо), рассматривается как вариант паранеопластического процесса. Синдром проявляется эпизодами воспаления сосудов с образованием в них тромбов, которые периодически повторяются и возникают в нехарактерных для ТФПВ местах, таких как туловище и верхние конечности. Этот синдром наиболее часто встречается при раке поджелудочной железы и легких [133] [134] [135]. Таким образом, при обнаружении мигрирующего тромбофлебита целесообразным следует считать активный поиск онкологического заболевания.

7.3 Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)

Впервые описан автором в 1939 г. Представляет собой тромбоз поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и живота [136] [137]. Клинически проявляется болью и образованием тяжей в нижних отделах грудной стенки и/или по передне-латеральной поверхности брюшной стенки. Болезненность при пальпации сохраняется 3–7 дней, уплотнения – до нескольких месяцев, пигментация кожи и гиперестезия могут задерживаться на несколько месяцев; иногда в области бывшего поражения возникает казуистическая боль [137] [138] [139] [140].

По своему происхождению болезнь Мондора может быть первичной (идиопатическая), и вторичной, развивающейся в связи с тем или иным заболеванием или повреждением. В первом случае причину заболевания связывают с длительным раздражением кожи передне-латеральной поверхности грудной клетки и живота. У женщин не исключается возможность постоянной травмы принадлежностями туалета и стесняющей одеждой, курением [138] [139] [141] [142] [143].

Вторичную форму болезни Мондора связывают с раком молочной железы или гиперкоагуляционными состояниями, а в некоторых случаях — с оперативным вмешательством на молочной железе, острым аппендицитом   [137] [138] [144] [145] [146].

Тромбоз дорзальной вены полового члена, который может возникать на фоне подвздошно-бедренного флеботромбоза, после герниопластики, а также в результате повторяющихся травм фаллоса, также относят к болезни Мондора [147] [148].

Лечение консервативное с использованием НПВС [139] [149] [150] [151] или, реже, системных антикоагулянтов [136]