Загрузка...
Разделы
Резюме

Рекомендации АФР

6. Лечение

Основными задачами лечения ТФПВ являются:

  • профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии;
  • предотвращение рецидива ТФПВ;
  • купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей;
  • профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен.

Для достижения названных целей могут быть использованы разнообразные лекарственные средства, применяемые локально или системно, компрессионная терапия, хирургическое вмешательство, а также комбинация методов.

6.1. Эластичная компрессия 

Эластичную компрессию считают базовым средством лечения ТФПВ, способным купировать воспалительный процесс и улучшить исход заболевания [50]. В тоже время, рандомизированные клинические исследования, подтверждающие ее эффективность в сравнении с отсутствием компрессии, отсутствуют.

Применение компрессионного бандажа в качестве единственного метода лечения приводит к улучшению ультразвуковой картины при сканировании пораженных сегментов у большинства пациентов [74]. Между тем, частота развития ТГВ при использовании бандажа составила 3,8%, а частота прогрессирования ТФПВ – 1,9%. При сравнении различных комбинаций методов, включавших хирургическое вмешательство, веноактивные препараты, компрессию, минимальное купирование воспалительной реакции наблюдали при изолированном применении компрессионной терапии [75]. Аналогичные результаты были получены и в отношении частоты развития ТГВ и/или прогрессирования ТФПВ: самостоятельное использование эластичной компрессии оказалось наименее эффективным средством профилактики ВТЭО в сравнении с хирургическим вмешательством и введением антикоагулянтов [76]. В другом исследовании, медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм рт.ст. в течение 3-х недель в сочетании с профилактическими дозами НМГ не повлиял на скорость купирования боли, гиперемии, потребность в анальгетиках, уровень Д-димера, но способствовал более быстрому регрессу тромботических масс в течение первой недели ношения чулка  [56].

Таким образом, компрессионная терапия не может считаться самостоятельным методом лечения ТФПВ, но ее следует использовать в составе комплексного лечебного подхода.

6.2. Медикаментозная терапия

6.2.1. Антибактериальные препараты

Воспалительная реакция при тромбозе поверхностных вен носит асептический характер [77], поэтому рутинное применение антибактериальных препаратов не рекомендуется. Исключение составляет гнойный ТФПВ, лечение которого обсуждается ниже.

6.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Воспаление венозной стенки и паравазальных тканей, может быть успешно купировано применением системных форм НПВС. В рамках исследования STENOX было показано, что при сравнении с плацебо применение оральных НПВС на протяжении 8-12 дней ассоциируется со значимым снижением риска прогрессирования ТФПВ: ОР-0,46, 95% ДИ: 0,27-0,78, без влияния на опасность возникновения ТГВ И ТЭЛА [69] [78]. При сравнении с промежуточными дозами НМГ было выявлено, что НПВС уступают по частоте развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессированию ТФПВ в период использования препарата, однако это различие нивелируется после завершения лечения [79]. Закономерно, что применение НПВС при лечении ТФПВ ассоциируется с повышением риска возникновения нежелательных побочных явлений: ОР-2,6, 95% ДИ: 0,95-7,08 по сравнению с плацебо [80].

Сравнение различных НПВС между собой демонстрирует, что при сопоставлении с диклофенаком ацеметацин способствует более быстрому регрессу симптомов воспаления [81], а нимесулид ассоциируется с меньшей частотой возникновения желудочных болей [82] [83]. В одном исследовании было продемонстрировано, что сочетание НПВС и НМГ по сравнению с изолированным использованием НМГ характеризуется более быстрым купированием воспалительной реакции, не влияя при этом на риск возникновения ВТЭО и не увеличивая опасность геморрагических осложнений [84]. Между тем, подобных комбинаций следует избегать у лиц с повышенной опасностью кровотечений.

6.2.3. Антитромботические средства

Применение антитромботических препаратов для лечения ТФПВ должно рассматриваться при наличии умеренного или высокого риска вовлечения в патологический процесс глубоких вен и развития ТЭЛА. Подробно показания к применению антитромботических препаратов рассматриваются в главе «Лечебная тактика».

На сегодняшний день имеются сведения о возможности лечения ТФПВ с помощью нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса, антагонистов витамина К, ривароксабана, а также некоторых других антитромботических агентов. Между тем, следует иметь в виду, что большинство из перечисленных препаратов в соответствии с официальной инструкцией и рекомендациями производителя не имеют специально зарегистрированного показания для применения при ТФПВ*, поэтому их использование попадает под критерии «off-label». Также следует помнить, что применение антикоагулянтов ассоциируется с повышенным риском возникновения кровотечений, поэтому перед началом их использования следует оценить опасность геморрагических осложнений и соотнести ее с пользой от назначения антитромботического препарата.

*Тромбоз подкожных вен в качестве самостоятельного зарегистрированного показания к использованию упоминается только в официальной инструкции низкомолекулярного гепарина парнапарина и синтетического пентасахарида фондапаринукса.

6.2.3.1. Нефракционированный гепарин

Возможность применения промежуточных (12500 ЕД 2 р/сутки и далее 10000 ЕД 2 р/сутки) и профилактических (5000 ЕД 2 р/сутки) доз НФГ на протяжении 4-х недель была продемонстрирована в рамках одного рандомизированного клинического исследования [85]. На основании оценки результатов через 6 месяцев наблюдения,  длительное использование повышенных доз гепарина по сравнению с пониженными характеризовалось статистически незначимой, но сильной тенденцией к уменьшению риска развития ТГВ и ТЭЛА: ОР=0,17, 95% ДИ: 0,02-1,30, а также незначимой и слабой тенденцией к снижению риска прогрессирования ТФПВ: ОР=0,73, 95% ДИ: 0,34-1,55 [78].

6.2.3.2. Низкомолекулярные гепарины

Возможности применения НМГ в рамках консервативного лечения ТФПВ изучены хорошо, однако оптимальные схемы применения препаратов (дозы, продолжительность) до сих пор не определены. Обладая плейотропным эффектом, НМГ способны не только предотвращать ВТЭО (прогрессирование ТФПВ, возникновение ТГВ и ТЭЛА), но и в значительной степени купировать воспаление венозной стенки и паравазальных тканей, обеспечивая существенный регресс симптомов.

В сравнении с системным использованием НПВС краткосрочное (6 дней) применение фиксированной или подобранной по весу профилактической дозы надропарина характеризовалось более быстрым купированием симптомов воспаления при отсутствии влияния на процесс реканализации пораженных вен [86]. При этом значимых различий в риске развития ТГВ, ТЭЛА или прогрессирования ТФПВ выявлено не было: ОР=0,93, 95% ДИ: 0,24-3,63 и ОР=1,01, 95% ДИ: 0,58-1,78, соответственно [78].

Краткосрочное применение промежуточной дозы далтепарина на протяжении 7-14 суток в сравнении с НПВС характеризовалось достоверным снижением частоты развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессирования ТФПВ, однако, эти различия стирались после завершения терапии в течение последующих 3-х месяцев наблюдения [70]. При этом применение НМГ и НПВС в одинаковой степени быстро купировало болевой синдром, связанный с воспалительной реакцией.

В рамках крупного рандомизированного клинического исследования STENOX применение лечебной и профилактической дозы эноксапарина на протяжении 8-12 дней в сравнении с плацебо способствовало значимому снижению риска прогрессирования ТФПВ: ОР=0,46, 95% ДИ: 0,27-0,77 для лечебной дозы и ОР=0,44, 95% ДИ: 0,26-0,74 для профилактической дозы, при отсутствии влияния на риск развития ТГВ и ТЭЛА, как в период лечения (8-12 дней), так и на протяжении последующих 3-х месяцев наблюдения [69]. При сравнении НМГ с НПВС в рамках того же исследования было выявлено недостоверное преимущество антикоагулянтов в отношении риска развития ВТЭО: ОР=0,45, 95% ДИ: 0,04-4,89 [78].

Сравнение профилактической и подобранной по весу промежуточной дозы надропарина в рамках продленного до 30 дней лечения ТФПВ и последующего 3-месячного периода наблюдения продемонстрировало отсутствие различий в риске прогрессирования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА: ОР-1,2, 95% ДИ: 0,42-3,40. Между тем, при использовании профилактической дозы препарата 77% ВТЭО были зарегистрированы на фоне лечения, а при использовании промежуточной дозы 67% ВТЭО были зарегистрированы после завершения терапии [78] [87].

В рамках другого крупного рандомизированного клинического исследования STEFLUX были изучены три режима использования парнапарина: 10-дневный курс лечения промежуточной дозой (8500 МЕ 1 р/сутки), 30-дневный курс лечения промежуточной дозой (8500 МЕ 1 р/сутки на протяжении 10 суток и далее 6400 МЕ 1 р/сутки) и 30-дневный курс лечения профилактической дозой (4250 МЕ 1 р/сутки) с последующим периодом наблюдения за пациентами, достигавшим 3-х месяцев [70]. В период введения препарата минимальный риск прогрессирования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА был зарегистрирован при длительном использовании промежуточной дозы НМГ. Однако, после завершения терапии на протяжении последующего периода наблюдения регистрировали одинаковое увеличение частоты ВТЭО во всех трех группах. Таким образом, длительное в сравнении с краткосрочным использование промежуточной дозы парнапарина снизило 30-дневный риск развития ТГВ и ТЭЛА на 90% (ОР-0,10, 95% ДИ: 0,01-0,75). Также длительное применение промежуточной дозы изучаемого препарата уменьшило риск прогрессирования ТФПВ за весь период наблюдения на 72% (ОР-0,28, 95% ДИ: 0,10-0,73) и 78% (ОР-0,22, 95% ДИ: 0,08-0,57) при сравнении с длительным использованием профилактической дозы и краткосрочным использованием промежуточной дозы соответственно [78].

Ретроспективный анализ результатов применения фиксированной промежуточной дозы тинзапарина (10000 МЕ) на протяжении срока, индивидуально определяемого врачом, продемонстрировал низкую частоту развития ТГВ (1%), прогрессирования и рецидива ТФПВ (0,3% и 4,7%), а также возникновения кровотечения (0,3%) в течение установленного 12-недельного срока наблюдения [88]. При этом длительность применения НМГ варьировала от 1 до 113 дней (в среднем – 30 дней), две трети пациентов получали препарат около 5 пяти недель (в среднем – 36,9 дней), в то время как оставшаяся треть использовала тинзапарин на протяжении около двух недель (в среднем 16,2 дня). Более длительному лечению подвергались пациенты с иммобилизацией и локализацией патологического процесса выше колена. Как бы то ни было, достоверного влияния на исход заболевания длительность введения НМГ не оказала.

Во все проведенных исследованиях применение профилактических и промежуточных доз НМГ характеризовалось высоким профилем безопасности и не увеличивало риск развития больших и клинически значимых кровотечений.

6.2.3.3. Фондапаринукс

Эффективность и безопасность лечения ТФПВ с помощью синтетического пентасахарида фондапаринукса были оценены в рамках крупного рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования CALISTO, включившего 3002 участника [54]. Подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении 45 дней по сравнению с плацебо позволило снизить частоту регистрации симптоматических случаев прогрессирования и рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также потребность в выполнении хирургического вмешательства, как в период лечения, так и на протяжении последующих 45 дней после завершения терапии (ОР= 0,15; 95% ДИ: 0,08-0,26). При этом не отмечено увеличения числа геморрагических осложнений или других нежелательных реакций на фоне применения фондапаринукса, а число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один эпизод симптоматического ТГВ или ТЭЛА, составило 88. Между тем, последующий фармако-экономический анализ показал, что в связи с низкой частотой возникновения симптоматических форм ТГВ и ТЭЛА на фоне применения плацебо (1,3% и 0,4% соответственно), рутинное использование фондапаринукса для лечения ТФПВ является слишком затратным [89].

6.2.3.4. Антагонисты витамина К

Возможность применения АВК при лечении ТФПВ была оценена в рамках одного сравнительного рандомизированного клинического исследования [76]. Комбинированное использование АВК и эластичной компрессии по сравнению с изолированным применением эластичной компрессии обеспечивало незначимое снижение риска ТГВ и ТЭЛА:  ОР=0,08; 95% ДИ: 0,00-1,47, а также незначимое снижение риска прогрессирования и/или рецидива ТФПВ: ОР=0,42; 95% ДИ: 0,16-0,13 [78].

6.2.3.5. Прямые оральные антикоагулянты

На момент издания настоящих Рекомендаций в инструкциях к прямым оральным антикоагулянтам, зарегистрированным в Российской Федерации, в качестве показания к применению не указано лечение тромбофлебита поверхностных вен. Между тем, в рамках рандомизированного открытого сравнительного клинического исследования SURPRISE у пациентов с наличием дополнительных факторов риска ВТЭО (возраст старше 65 лет, мужской пол, эпизод ТФПВ, ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, неизлеченный рак или рак в анамнезе, аутоиммунное заболевание, тромбоз интактных вен) использование ривароксабана в дозе 10 мг на протяжении 45 дней оказалось не менее эффективным, чем подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 р/день при сравнении частоты регистрации симптоматического прогрессирования или рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также смерти от всех причин (ОР=1,9; 95% ДИ  0,6-6,4, p=0,0025 для дизайна «не хуже») [71]. Что касается больших и клинически значимых кровотечений, то частота их развития также не отличалась между группами. Между тем, после завершения антикоагулянтной терапии в обеих группах наблюдали значительное количество случаев рецидива и прогрессирования ТФПВ, а также развития ТГВ. Таким образом, использование ривароксабана в дозе 10 мг в сутки может служить альтернативой подкожному введению фондапаринукса при неприемлемости парентерального пути введения препарата.

6.2.3.6. Прочие препараты

Ацетилсалициловую кислоту в дезагрегантных дозах (75-100 мг в сутки) нередко назначают пациентам с ограниченным тромбозом притоков магистральных поверхностных вен голени. Между тем, данные об эффективности и безопасности такого подхода на сегодняшний день отсутствуют. АСК не может быть рекомендована для лечения острого эпизода ТФПВ или для предотвращения рецидива ТФПВ. В последнем случае, АСК может быть назначена только при невозможности использования других средств.

Примечание. Известно, что АСК в дозе 100 мг обладает слабым проективным эффектом в рамках вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии [90]. Этот эффект существенно уступает ривароксабану в дозе 10 мг и 20 мг при сходном профиле безопасности [73].

Препараты из группы гепариноидов обладают слабой антикоагулянтной, дезагрегантной, профибринолитической, эндотелиопротективной и противовоспалительной активностью. В рамках лечения ТФПВ был продемонстрирован хороший клинико-лабораторный ответ при использовании низкомолекулярного дерматан-сульфата [91], гепаран-сульфата и сулодексида [92]. Активность гепариноидов в отношении предотвращения прогрессирования или рецидива ТФПВ до сих поре не была оценена. В то же время, в рамках вторичной профилактики ВТЭО после завершения стандартного курса лечения антикоагулянтами сулодексид в дозе 500 ЛЕ 2 р/сутки оказался более эффективным по сравнению с плацебо без увеличения риска развития больших и клинически значимых кровотечений [93].

Препараты из группы статинов обладают слабой противотромботической и противовоспалительной активностью [94]. В одном мета-анализе показана способность названных препаратов снижать риск развития ВТЭО [95]. Между тем, приведенные данные подвергаются критике по причине высокой степени гетерогенности проведенных исследований и отсутствия ВТЭО в числе первичных конечных точек [96]. Кроме того, длительный прием статинов ассоциируется с развитием клинически значимых побочных эффектов (повышение риска геморрагического инсульта, провоцирование сахарного диабета, снижение когнитивной функции, периферическая нейропатия, гепатотоксичность, нефротоксичность, миотоксичность) частота возникновения которых может превышать пользу от снижения риска ВТЭО [94, 96]. Данные об эффективности и безопасности статинов в лечении ТФПВ на сегодняшний день отсутствуют. Статины не могут быть рекомендованы в качестве средства для лечения и вторичной профилактики ВТЭО вообще и ТФПВ в частности.

Веноактивные препараты в реальной практике часто назначают пациентам с ТФПВ, хотя исследований, демонстрирующих их эффективность при этой патологии, до настоящего момента проведено не было. Как правило, при ТФПВ пациентам рекомендуют повышенные суточные дозировки препаратов (для гидроксиэтилрутозидов – в 1,5 раза, для микронизированной очищенной флавоноидной фракции – в 2-3 раза) на срок в 5-7 дней. Основанием для такой рекомендации служит экстраполяция данных об эффективности в отношении болей и воспаления и безопасности такой терапии при тромбозе геморроидальных узлов. Использование веноактивных препаратов в комплексе лечения возможно только в случаях варикотромбофлебита. Веноактивные препараты не могут являться заменой антикоагулянтной терапии при наличии показаний к ней.

6.2.3.7. Длительность антикоагулянтной терапии

Оптимальная длительность применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ до сих пор не определена. В двух исследованиях, изучавших краткосрочный режим использования НМГ (до 14 дней) и подразумевавших длительный период наблюдения за пациентами (до 3 месяцев), было зарегистрировано значительное число новых эпизодов ВТЭО после прекращения терапии [69] [79]. Исследование STEFLUX продемонстрировало, что длительное применение (30 суток) промежуточных доз парнапарина имеет преимущество перед краткосрочным курсом введения препарата (10 суток) [70]. Между тем, после завершения лечения частота возникновения новых эпизодов ВТЭО в течение последующих 2-х месяцев наблюдения не зависела от предшествующего режима ведения парнапарина и составляла 6,9-8,4%. В исследовании SeVEN длительность применения фиксированной промежуточной дозы тинзапарина не оказала влияния на исход заболевания [88]. Между тем, в названной работе врачи самостоятельно определяли продолжительность терапии, поэтому пациенты с более протяженными тромбозами и сохраняющимися факторами риска дольше получали препарат.

В исследовании CALISTO не отмечено значительного увеличения числа симптоматических эпизодов ТФПВ, ТГВ и ТЭЛА на протяжении дополнительных 45 дней наблюдения после завершения лечения как в группе, получавшей фондапаринукс, так и в группе плацебо [54]. Вместе с тем, в названное исследование включали больных с наличием минимального числа индивидуальных факторов риска ВТЭО по сравнению с прочими работами [67]. В рандомизированном исследовании SURPRISE, которое включало пациентов с заведомо высоким риском ВТЭО, выявлено большое количество новых эпизодов симптоматического рецидива ТФПВ и возникновения нового ТГВ после прекращения антикоагулянтной терапии продолжительностью 45 дней  [71].

Таким образом, ориентиром длительности применения антитромботических препаратов при лечении ТФПВ является срок 45 дней. Этот срок может быть увеличен при наличии индивидуальных дополнительных факторов риска ВТЭО, при тромбозе интактных вен, рецидивирующем ТФПВ, а также при сохранении симптомов заболевания к окончанию срока терапии [49] [97]. Срок терапии может быть и уменьшен при полном стихании воспалительного процесса и отсутствии дополнительных факторов риска прогрессирования тромбофлебита и развития ТГВ, а также при высоком риске развития геморрагических осложнений.

6.2.4. Топические средства

Топические средства в виде гелей, мазей, спреев могут быть использованы с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции при ТФПВ. Наиболее целесообразным является применение средств на основе гепарина, НПВС, а также комбинированных препаратов.

Так, в рамках плацебо-контролируемого исследования было показано, что аппликация геля на основе гепарина (1000 ЕД/г) обеспечивает быстрое купирование воспалительной реакции при постинъекционном ТФПВ [98]. Эффективность спрея на основе липосомальной формы гепарина (2400 ЕД/г) была оценена в нескольких рандомизированных исследованиях. В сравнении с плацебо спрей обеспечивал значимое уменьшение боли, гиперемии и протяженности тромбоза [99], а при сравнении с подкожными инъекциями НМГ  нанесение спрея оказалось не менее эффективным в отношении скорости купирования симптомов воспаления, но ассоциировалось недостоверным повышением риска развития ТГВ на 70% [78] [100] [101].

Что касается топических средств на основе НПВС, то гель диклофенака продемонстрировал высокую эффективность в отношении редукции воспалительной реакции при ТФПВ при сравнении с плацебо [102], оказался не менее эффективным, но более безопасным, чем оральная форма препарата [103], а также более эффективным по сравнению с гепарин-содержащим гелем [104]. При этом, сравнение топических форм на основе различных НПВС не выявило достоверных отличий между ними [105].

Среди комбинированных препаратов доказанной эффективностью при лечении ТФПВ обладает гель на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов. В рамках двух рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано более быстрое в сравнении с контролем без применения топических средств и в сравнении с плацебо купирование симптомов воспаления при использовании геля на фоне введения промежуточных доз НМГ [106] [107].

6.3. Хирургическое лечение

6.3.1. Общие положения по хирургическому лечению при ТПВ

Использование хирургических методов у пациентов с ТФПВ не может служить заменой терапевтических, в первую очередь, антикоагулянтных средств. По имеющимся данным, антикоагулянтная терапия не менее эффективна, чем любой вид хирургического вмешательства, для снижения риска распространения тромбоза на глубокие вены и предотвращения ТЭЛА.

Хирургическое вмешательство может быть направлено на:

  • снижение риска развития ТЭЛА за счет разобщения вен в местах наиболее частого перехода тромбов из поверхностных вен в глубокие;
  • частичное или полное удаление тромботических масс или тромбированных вен для ускорения регресса симптомов;
  • снижение вероятности проксимального распространения тромбов по магистральным поверхностным венам и снижение риска рецидива тромбоза в несостоятельных магистральных поверхностных венах после отмены антикоагулянтов;
  • уменьшение выраженности воспаления и ускорение регресса симптомов тромбофлебита при устранении патологического рефлюкса и кровенаполнения измененных вен;

В острый период тромбофлебита применимы вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия СФС или СПС), а так же на снижение проявлений и симптомов воспаления. Вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по магистральным поверхностным венам или их тромбоза после отмены антикоагулянтов (например, термооблитерация не тромбированного несостоятельного сегмента магистральной поверхностной вены) целесообразно выполнять в период стихающего или стихшего тромбофлебита. Полномасштабные вмешательства, направленные на ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить в период стихшего тромбофлебита.

6.3.2. Кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Для разобщения поверхностных и глубоких вен в области сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий возможна приустьевая перевязка магистральных поверхностных вен.

Польза от выполнения классической хирургической кроссэктомии при тромбозе, угрожающем переходом в глубокую венозную систему, не доказана. Следует отметить, что в большинстве проведенных исследований расположение проксимальной границы тромба в пределах 3 см от соустья служило критерием исключения [54] [70] [71] [85] [87]. В одном сравнительном исследовании изучили эффективность и безопасность кроссэктомии под местной анестезией и лечебных дозировок НМГ при поражении ствола БПВ, достигающем зоны СФС, но не распространяющимся на бедренную вену [108]. Установили схожую частоту осложнений, при этом выполнение операции ассоциировалось с недостоверным снижением риска рецидива ТФПВ (ОР 0,33; 95% ДИ: 0,04-3,03). В то же время два случая симптоматической ТЭЛА (6,7%) также были зарегистрированы в группе оперированных пациентов. По заключению авторов Кохрейновского обзора от 2013 г., включившего данное исследование, недостаточно данных для окончательного суждения о роли хирургического вмешательства для профилактики ТЭЛА  [78]. В другом исследовании (включившем пациентов с варикотромбофлебитом без указания на отношение проксимальной границы тромба к соустью) было показано, что кроссэктомия без стриппинга в сочетании с эластичной компрессией в сравнении с изолированной компрессионной терапией не приводит к достоверному снижению риска развития ТГВ и ТЭЛА (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,07-1,60) и прогрессирования ТФПВ (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,07-1,60). Сочетание кроссэктомии со стриппингом аналогичным образом не приводит к снижению риска развития ВТЭО (ОР 0,37, 95% ДИ: 0,08-1,78), но существенно уменьшает вероятность прогрессирования ТФПВ (ОР 0,09, 95% ДИ: 0,01-0,64) [76] [78].

Хирургическое вмешательство в сравнении с антикоагулянтной терапией ассоциируется с повышенной частотой развития осложнений (нагноение послеоперационной раны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной вероятности прогрессирования ТФПВ [109]. В проспективном сравнительном нерандомизированном исследовании отечественных авторов сделан вывод: риск развития ТГВ и ТЭЛА при использовании антикоагулянтов в качестве основного метода не превышает таковой при использовании стандартного хирургического подхода, а частота осложнений у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, существенно выше [110].

Таким образом, убедительных научных свидетельств преимуществ кроссэктомии в отношении предотвращения ТГВ и ТЭЛА не существует. Кроссэктомия может быть целесообразной, как правило, только при расположении тромба в магистральной поверхностной вене с проксимальной границей в пределах 3 см от соустья с глубокой веной при невозможности адекватной антикоагулянтной терапии и/или контроля ее эффективности.

Включение в комбинацию оперативного пособия (хирургия + компрессия + веноактивные препараты и хирургия + компрессия) имеет существенное преимущество перед остальными вариантами лечения по скорости купирования воспалительной реакции. Это было показано в  рамках работы, оценивающей клинические исходы при использовании разных сочетаний методов лечения ТФПВ (хирургическое вмешательство, компрессионная терапия, веноактивные препараты, гепарины) [75].

Тромбэктомию из магистральных глубоких вен выполняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья в тех случаях, когда он носит эмболоопасный характер. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.

6.3.3. Пункционная тромбэктомия

Пункционная тромбэктомия (флебоцентез) из тромбированных узлов подкожных вен выполняется на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в условиях адекватной послеоперационной эластичной компрессии приводит к быстрому уменьшению болевого синдрома и явлений асептического воспаления [111]. Убедительные данные об эффективности такого метода лечения на сегодняшний день отсутствуют.

6.3.4. Эндовенозная термооблитерация

Сведения об эффективности и безопасности термооблитерации проксимального отдела ствола БПВ и МПВ в остром периоде ТФПВ весьма ограничены [112] [113]. В рамках самого крупного сравнительного анализа были продемонстрированы результаты 41 термооблитерации у пациентов с ТФПВ и наличием свободного от тромба проксимального участка БПВ или МПВ длиной не менее 6 см [113]. Тромбоз глубоких вен был зарегистрирован только в одном случае (2,4%) при том, что антикоагулянты в послеоперационном периоде пациентам не назначали. Следует, однако, отметить, что большинство пациентов из представленного обзора имело минимальное число факторов риска для развития ВТЭО, и в 2-х случаях эндовенозное вмешательство сопровождалось кроссэктомией.

На сегодняшний день недостаточно данных для вывода о целесообразности использования термооблитерации в целях предотвращения перехода тромботического процесса в глубокую венозную систему. В связи с этим, нет оснований считать ТФПВ показанием для выполнения эндовазальной термооблитерации.