Загрузка...
Разделы
Резюме

Рекомендации АФР

5. Лечебная тактика

5.1. Группы риска перехода тромбоза на глубокие вены

С тактической точки зрения необходимо разделение пациентов с ТФПВ на группы риска в зависимости от вероятности перехода тромба на глубокие вены, что может определяться протяженностью тромботического процесса, локализацией проксимальной границы тромбоза, наличием или отсутствием варикозной трансформации подкожных вен [3] [49]:

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

  • изолированный тромбофлебит варикозных и не варикозных притоков магистральных поверхностных вен;

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

  • тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья (передняя добавочная подкожная вена может рассматриваться как магистральная);
  • тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции;

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

  • тромбофлебит магистральной поверхностной вены любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе;

При принятии решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии, ее интенсивности и продолжительности следует учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска ТГВ/ТЭЛА. К наиболее важным индивидуальным факторам риска ТГВ/ТЭЛА при ТФПВ относятся: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, возраст старше 60 лет, наличие неизлеченного рака или системного воспалительного заболевания.

               Примечание. В ряде зарубежных рекомендаций критерием назначения антикоагулянтной терапии при тромбофлебите поверхностных вен является протяженность тромба более 5 см.  Этот критерий появился в рекомендациях после получения результатов исследования CALISTO [54]. В нем показано преимущество антикоагулянтной терапии перед ее отсутствием, при этом критерием включения в исследование была протяженность тромба 5 см без учета локализации. Однако, использование такого критерия включения не позволяет оценить риск прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА в зависимости от протяженности тромбоза. Для включения указанного параметра в рекомендации в качестве критерия для принятия решения о проведении антикоагулянтной терапии требуются дополнительные исследования, подтверждающие его ценность.

5.2. Показания  к госпитализации

В большинстве случаев лечение ТФПВ может быть проведено в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации:

  • высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ *;
  • гнойный тромбофлебит.

Во всех остальных случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочных артерий, стадии заболевания (периода ТФПВ, см. раздел «Периоды ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции»), возможностей проведения адекватной терапии в амбулаторных условиях, приверженности пациента назначениям, а также  возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. Оценка перечисленных и других факторов, способных повлиять на исход заболевания, проводится лечащим специалистом индивидуально, в том числе в случаях симультанного тромбоза глубоких вен или при переходе тромба на глубокие вены.

*При невозможности точной оценки распространенности тромботического процесса с помощью ультразвукового исследования, если проксимальная граница клинических проявлений ТФПВ в бассейне БПВ достигает средней трети бедра и/или в бассейне МПВ – верхней трети голени, случай может расцениваться как ситуация высокого риска перехода тромба в систему глубоких вен. Следует госпитализировать пациента для проведения антикоагулянтной терапии и/или кроссэктомии.

5.3. Общие положения по антикоагулянтной терапии и наблюдению

При умеренном и высоком риске развития перехода тромбоза на глубокие вены рекомендуется назначить антикоагулянтные препараты. При низком риске перехода тромбоза на глубокие вены антикоагулянтная терапия может быть целесообразна для предотвращения прогрессирования тромбоза в поверхностных венах. Решение о целесообразности антикоагулянтной терапии принимается лечащим специалистом с учетом особенностей конкретного клинического случая. Рекомендации по длительность терапии представлены в пункте 5.2.3.7 «Длительность антикоагулянтной терапии».

На фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии риск прогрессирования тромбофлебита и /или развития ТГВ и ТЭЛА невысок [55]. Необходимость в повторном обследовании пациента может возникнуть при появлении клинических признаков прогрессирования заболевания или развития осложнений. Тем не менее, окончательное решение о сроке повторного осмотра после назначения терапии остается за лечащим специалистом, который должен оценить клиническую ситуацию и учесть индивидуальные особенности пациента.

С целью более быстрого купирования симптомов в дополнение к антикоагулянтам целесообразно использовать топические средства и краткосрочные курсы системных НПВС (при низком риске кровотечения). Для ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен целесообразно использовать эластичную компрессию [56].

5.4. Тактика лечения в зависимости от перехода тромбоза на глубокие вены

5.4.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

Следует использовать системные НПВС, эластичную компрессию, топические средства, локальную гипотермию. Целесообразно проводить динамическую оценку течения заболевания не реже одного раза в 5-10 дней с целью исключения прогрессирования тромботического процесса.

5.4.2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

Следует использовать промежуточные дозы НМГ (50-75% от лечебных), фондапаринукс 2,5 мг 1 р/день или ривароксабан 10 мг 1 р/день при невозможности подкожных инъекций (подробнее применение антикоагулянтов при ТФПВ рассмотрено в разделе «Антитромботические средства»). Рекомендуемая длительность терапии - 45 дней. Антикоагулянтную терапию следует дополнить эластичной компрессией, топическими средствами и локальной гипотермией.

При тромбозе магистральных поверхностных вен или их приустьевых притоков с локализацией проксимальной границы тромба в области в/3 бедра для БПВ и передней добавочной подкожной вены или в области в/3 голени для МПВ, но дальше 3 см от соустья, приоритетным методом лечения служит антикоагулянтная терапия. При невозможности ее проведения в остром периоде заболевания или при стихающем процессе следует рассмотреть целесообразность выполнения кроссэктомии.

В случае развития ТФПВ на фоне варикозной болезни следует рассмотреть возможность устранения рефлюкса и ликвидации варикозно расширенных притоков после купирования острого воспалительного процесса.

При невозможности точной оценки распространенности тромботического процесса с помощью ультразвукового исследования, если проксимальная граница клинических проявлений ТФПВ в бассейне БПВ достигает средней трети бедра и/или в бассейне МПВ – верхней трети голени, случай может расцениваться как ситуация высокого риска перехода тромба в систему глубоких вен. Следует госпитализировать пациента для проведения антикоагулянтной терапии и/или кроссэктомии.

5.4.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

При локализации проксимальной границы тромба в магистральных поверхностных венах или их притоках в пределах 3 см от соустья есть следующие варианты действий:

  • назначение антикоагулянтов в лечебных дозировках. Рекомендуемая длительность терапии - 45 дней;
  • выполнение кроссэктомии под местной анестезией. После операции необходимо назначить НМГ в профилактических дозировках, рекомендуемая длительность терапии 45 дней. Подробнее информация о хирургических вмешательствах при ТФПВ представлена в главе «Хирургическое лечение».
  • в случае, если антикоагулянтная терапия невозможна у пациентов в остром периоде заболевания следует выполнить кроссэктомию.

Данной категории пациентов также следует назначить эластичную компрессию, топические средства и локальную гипотермию.

5.5. Симультанный ТГВ или переход тромба на глубокие вены

При тромбозе поверхностных вен любой локализации и протяженности, сопровождающемся симультанным тромбозом глубоких вен или переходом тромба на глубокие вены, тактика ведения и назначения лечебных средств соответствуют действиям при тромбозе глубоких вен: лечебные дозы антикоагулянтов не менее 3-х месяцев. Дополнительно следует использовать эластичную компрессию, топические средства с целью купирования воспалительного процесса, локальную гипотермию, краткосрочные курсы системных НПВС у пациентов с низким риском кровотечения. Потребность в динамическом наблюдении должна определяться степенью вовлечения глубоких вен в патологический процесс. В некоторых случаях при переходе тромба на глубокие вены целесообразно выполнение тромбэктомии (подробнее в разделе «Кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен»).

5.6. Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

5.6.1. Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен

Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен может быть клиническим признаком группы заболеваний или процессов, связанных с повреждением эндотелия (васкулиты, болезнь Бюргера, Бехчета, Мондора), нарушением гемостаза (паранеопластический синдром, прием оральных контрацептивов, беременность) или смешанной природы (ятрогенные повреждения, ожоги, травмы, сепсис) и др. [50]

ТНПВ — это состояние, при котором доминирует воспалительное поражение сосудистой стенки.  Гистологические исследования позволяют обнаружить значительное утолщение интимы, пролиферацию фибробластов и выраженный медиафиброз с большим количеством капилляров при незначительном объеме тромботических масс [9].

Информация о распространенности тромбофлебита неварикозных вен достаточно скудна. Среди 2319 больных с болезнью Бехчета тромбоз поверхностных вен  был обнаружен у 53,3% [57]. Нередко тромбофлебит не варикозных поверхностных вен возникает у больных узловой эритемой и предшествует висцеральному поражению [58].  Мигрирующий тромбофлебит на ногах является специфическим симптомом  болезни Бюргера [59]. Частота выявления наследственной тромбофилии при варикотромбофлебите – не более 15%, а при поражении интактных вен она может достигать 50% [7] [60]. Чаще всего выявляют мутацию гена V фактора свертывания типа Лейден, гена протромбина, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов C и S, повышение уровня прокоагулянтных факторов VII, IX, XI [61] [62] [63]. У 10-20% пациентов с ТНПВ вен обнаруживают онкологическую патологию [12] [13] [14].

В отличие от других поражений кожи, подкожной клетчатки покраснение кожи при тромбозе поверхностных вен ограничено контуром сосудов, оно не имеет тенденцию к расширению и непродолжительно. Кроме того, выявленные уплотнения имеют линейную форму.

Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен в сравнении с варикотромбофлебитом ассоциирован с 1,8-кратным увеличением риска обнаружения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии на момент первичной диагностики и 2-2,5-кратным увеличением риска развития ВТЭО на протяжении следующих 3-х месяцев наблюдения [5] [64] [65].

При развитии ТПНВ вен следует провести обследование для выявления фонового предрасполагающего заболевания. Исследование на рак выполняют в случае, если симптомы, лабораторные или инструментальные признаки предполагают наличие неоплазии [14] [66]. Необходимость, объем и характер онкопоиска рекомендуется согласовать или оставить на усмотрение онколога. Целесообразность тестирования на наследственную тромбофилию может быть рассмотрена у больных с необъяснимым тромбозом или при прогрессировании тромбоза на фоне полноценной антикоагулянтной терапии [53]. Результаты тестирования не влияют на тактику лечения пациента. Поиск тромбофилии признается полезным, если его результаты могут повлиять на определенные ситуации в жизни пациента или его родственников.

Антикоагулянтная терапия при ТНПВ рекомендуется при распространении тромботического процесса на магистральные вены (как и при тромбозе варикозно измененных поверхностных вен), при этом длительность терапии может быть увеличена на срок более 45 дней.

Ятрогенные ТНПВ (как правило, постинъекционные), в большинстве случаев, не представляют угрозы. Для их лечения следует использовать системные и местные формы НПВС, а также топические средства.

5.6.2. Тромбофлебит при наличии дополнительных факторов риска

Индивидуальными факторами, повышающими риск обнаружения ТГВ в момент первичной диагностики ТФПВ являются [64]:

  • возраст старше 75 лет,
  • госпитализация пациента в стационар,
  • наличие активного онкологического процесса,
  • тромбоз неварикозных вен.

В течение последующих 3-х месяцев после диагностики ТФПВ факторами риска развития рецидива или прогрессирования ТФПВ, а также возникновения ТГВ и ТЭЛА являются [5] [64] [65] [67] [68]:

  • мужской пол,
  • стационарное лечение,
  • семейный и личный анамнез ВТЭО,
  • рак в анамнезе,
  • тромбоз неварикозных вен,
  • давность симптомов менее 7 суток,
  • тяжелая форма венозной недостаточности,
  • избыточная масса тела.

В большинстве исследований по изучению эффективности антикоагулянтной терапии ТФПВ, включивших в себя больных с наличием дополнительных факторов риска ВТЭО, частота развития тромботических событий возрастала значительным образом после завершения курса лечения [69] [70] [71]. В связи с этим, при обнаружении у пациента названных факторов риска может быть рассмотрено проведение более длительного курса антикоагулянтной терапии (более 45 дней).

5.6.3. Рецидивирующий тромбофлебит

На сегодняшний день отсутствует единая тактика профилактики повторных эпизодов ТФПВ. При рецидивирующем варикотромбофлебите целесообразным является устранение причины патологического состояния – т.е. варикозной болезни.

Более сложной задачей является профилактика рецидивирующего тромбофлебита не варикозных вен. После исключения фоновых заболеваний (рак, аутоиммунные состояния) основной причиной рецидивирующего ТНПВ может быть наследственная тромбофилия, которая предполагает длительное использование антиттромботических препаратов. 

Известно, что риск рецидива ВТЭО после перенесенного ТФПВ соответствует таковому после проксимального ТГВ, но повторные эпизоды ВТЭО после ТФПВ в 6 раз чаще локализуются в поверхностных венах и в 2,5 раза реже поражают глубокую венозную систему [72]. С учетом относительно невысокой угрозы летального исхода при рецидиве ТФПВ особую сложность представляет вопрос соблюдения баланса пользы и риска длительной антитромботической терапии. С этой точки зрения определенную перспективу представляют препараты, демонстрирующие высокую эффективность и безопасность в рамках вторичной профилактики ВТЭО: ривароксабан в дозе 10 мг., сулодексид и АСК. Следует, однако, учитывать, что в сравнении с ривароксабаном АСК значительно уступает по эффективности при сопоставимом профиле безопасности [73]. АСК и сулодексид не подвергались прямому сравнению, в сравнениях с плацебо оба препарата показывают умеренную антитромботическую активность при лучшем профиле безопасности у сулодексида (нет различий по безопасности с плацебо при длительном приеме). Вместе с тем, имеющихся на сегодня данных недостаточно для вынесения определенного заключения о показаниях, дозировках и продолжительности использования упомянутых средств при ТФПВ.