Загрузка...
Разделы
Резюме

Перейти в раздел Резюме

1. При подозрении на тромбоз поверхностных вен рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей
2. Показаниями к госпитализации при тромбозе поверхностных вен являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ и гнойный тромбофлебит.
3. При невозможности выполнения ультразвукового ангиосканирования у пациентов с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента для проведения антикоагулянтной терапии и/или кроссэктомии.
4. При низком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать системные НПВС, эластичную компрессию, топические средства, локальную гипотермию
5. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется подкожное введение промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы)
6. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки
7. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов рекомендуется использование ривароксабана в дозе 10 мг
8. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать лечебные дозы антикоагулянтов
9. Рекомендуемая длительность антикоагулянтной терапии ТФПВ при умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены составляет 45 дней.
10. Длительность антикоагулянтной терапии ТФПВ может быть увеличена свыше 45 дней при рецидивирующем характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершению лечения или при наличии дополнительных факторов риска ВТЭО, тромбозе неварикозных вен
11. Длительность антикоагулянтной терапии ТФПВ может быть сокращена при высоком риске геморрагических осложнений
12. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены кроссэктомия может быть выполнена только при невозможности антикоагулянтной терапии.
13. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены кроссэктомия может быть выполнена в дополнение к антикоагулянтной терапии или при ее невозможности
14. Для профилактики рецидивирующего ТФПВ может быть рассмотрено применение сулодексида или 10 мг ривароксабана.
15. Рутинное применение антибактериальных препаратов при тромбозе поверхностных вен не рекомендуется
16. При подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуется госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия
17. Рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС с целью купирования воспалительной реакции при тромбозе поверхностных вен
18. Рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе НПВС и/или гепарина в составе комплексной терапии тромбоза поверхностных вен с целью купирования местных симптомов воспаления
19. Рекомендуется использовать эластичную компрессию (бандаж или медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм.рт.ст.) в составе комплексного лечения тромбоза поверхностных вен для ускорения реканализации тромбированных вен и регресса тромботических масс
20. Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии тромбоза поверхностных вен с целью обезболивания и купирования местных симптомов воспаления

Рекомендации АФР

3. Диагностика

3.1. Клиническая  картина

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевании и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания — от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений, как местного, так и системного характера.

Пациенты жалуются на боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0 °С, недомогание, озноб. При осмотре пораженной конечности наблюдается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Пальпация выявляет шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожного покрова [34, 43-46].

Обследуя больного с подозрением на ТФПВ, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных комбинациях. Помимо выявления признаков ТФПВ необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на возможное наличие ТГВ и/или ТЭЛА [34, 43, 44]. Ценность физикального обследования для точного установления протяжённости тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространённость в проксимальном направлении часто на 15-20 см превышает клинические определяемые признаки [44, 47].

Клинические проявления тромбоза ствола МПВ, как правило, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, в связи с чем гиперемия кожи не выражена, и, зачастую, только умеренная болезненность в проекции МПВ позволяет заподозрить ее тромботическое поражение [48].

3.2.  Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики ТФПВ служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен. Достоверные ультразвуковые критерии оценки давности тромботического процесса на сегодняшний день отсутствуют. В стандартный протокол исследования должно входить сканирование поверхностных и глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза. Глубокое венозное русло осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента [34, 47, 49-51]. При ультразвуковом исследовании обязательно точно указать проксимальную границу поражения, отметить наличие/отсутствие варикозной или посттромботической болезни.

Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией различных венозных сегментов. Режимы цветового допплеровского кодирования и энергетического кодирования являются вспомогательными [47].

Примечание. Следует быть предельно осторожным при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной эмболии при изолированном ТФПВ без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

Рентгеноконтрастная флебография, МРТ-венография, КТ-венография не имеют существенного значения в рутинной практике и целесообразны в редких случаях при распространении тромбоза на глубокие вены выше паховой складки и при невозможности визуализации проксимальной границы тромба с помощью УЗАС [52].

3.3. Лабораторная диагностика

Роль лабораторных тестов при ТФПВ невелика. Маркёры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность развития ТЭЛА. Тестирование на наследственную тромбофилию может быть рассмотрено при тромбофлебите неварикозных вен [53]. (Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе «Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен».