Загрузка...

Рекомендации АФР

3. Диагностика

3.1. Клиническая  картина

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевании и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания — от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений, как местного, так и системного характера.

Пациенты жалуются на боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0 °С, недомогание, озноб. При осмотре пораженной конечности наблюдается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Пальпация выявляет шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожного покрова [34] [43] [44] [45] [46].

Обследуя больного с подозрением на ТФПВ, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных комбинациях. Помимо выявления признаков ТФПВ необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на возможное наличие ТГВ и/или ТЭЛА [34] [43] [44]. Ценность физикального обследования для точного установления протяжённости тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространённость в проксимальном направлении часто на 15-20 см превышает клинические определяемые признаки [44] [47].

Клинические проявления тромбоза ствола МПВ, как правило, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, в связи с чем гиперемия кожи не выражена, и, зачастую, только умеренная болезненность в проекции МПВ позволяет заподозрить ее тромботическое поражение [48].

3.2.  Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики ТФПВ служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен. Достоверные ультразвуковые критерии оценки давности тромботического процесса на сегодняшний день отсутствуют. В стандартный протокол исследования должно входить сканирование поверхностных и глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза. Глубокое венозное русло осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента [34] [47] [49] [50] [51]. При ультразвуковом исследовании обязательно точно указать проксимальную границу поражения, отметить наличие/отсутствие варикозной или посттромботической болезни.

Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией различных венозных сегментов. Режимы цветового допплеровского кодирования и энергетического кодирования являются вспомогательными [47].

Примечание. Следует быть предельно осторожным при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной эмболии при изолированном ТФПВ без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

Рентгеноконтрастная флебография, МРТ-венография, КТ-венография не имеют существенного значения в рутинной практике и целесообразны в редких случаях при распространении тромбоза на глубокие вены выше паховой складки и при невозможности визуализации проксимальной границы тромба с помощью УЗАС [52].

3.3. Лабораторная диагностика

Роль лабораторных тестов при ТФПВ невелика. Маркёры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность развития ТЭЛА. Тестирование на наследственную тромбофилию может быть рассмотрено при тромбофлебите неварикозных вен [53]. (Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе «Тромбофлебит не варикозных поверхностных вен».