Загрузка...

Рекомендации АФР

2. Общие положения

2.1. Определение

Тромбоз/тромбофлебит поверхностных вен - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки.

В отечественной литературе традиционно применяют термины «тромбофлебит» (подчеркивает выраженность воспаления), «варикотромбофлебит» (подчеркивает развитие тромбоза в варикозно измененных поверхностных венах). В англоязычной литературе используется термин «тромбоз поверхностных вен» (superficial vein thrombosis) и «поверхностный тромбофлебит» (superficial thrombophlebitis, superficial venous thrombophlebitis). С морфологической точки зрения принципиальных отличий между тромбозом и тромбофлебитом не существует, в связи с чем допустимо применение термина «тромбоз поверхностных вен» (ТПВ). Вместе с тем, в отечественной научной литературе и в клинической практике давно и прочно укоренилось преимущественное использование термина тромбофлебит по отношению к поражению поверхностных вен (тромбофлебит поверхностных вен, ТФПВ). «Тромбофлебит поверхностных вен» и «тромбоз поверхностных вен» являются синонимами.

Тромботический и сопутствующий воспалительный процесс может поражать не только варикозно измененные, но и не варикозные вены. В связи с этим важно выделение тромбоза варикозно измененных поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбоза не варикозных поверхностных вен (ТНПВ). Прогноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих случаях имеют существенные различия.

Тромботический̆ процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен (тромбоз глубоких вен, ТГВ). При этом ТГВ может носить симультанный характер, развиваясь независимо от ТФПВ как на ипси-, так и на контралатеральной конечности, а может возникнуть вследствие распространения тромбоза через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или через перфорантные вены.

2.2. Эпидемиология и факторы риска

          ТФПВ в общей популяции регистрируют с частотой 0,3-0,6 случаев на 1000 человеко-лет, достигая уровня 0,7-1,5 случаев на 1000 человеко-лет у лиц старшего возраста  [1] [2]. В США частоту ТФПВ оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в год, ежегодно регистрируют 125,000 случаев ТФПВ [3]. Средний возраст больных в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом, заболевание чаще поражает женщин [4] [5]. Истинная распространенность заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью.

Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%. ТФПВ развивается у 4-59% пациентов с варикозной болезнью [6] [7] [8] [9]. В России, по данным исследования СПЕКТР, частота развития ТФПВ у пациентов с ХЗВ составила 7% [10].

Среди возможных факторов риска ТФПВ называют возраст, ожирение, употребление табака, ТГВ или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания [8]. Так, например, в течение первого месяца после родов риск развития ТФПВ существенно повышается [11]. Онкологическое заболевание удается обнаружить у 10-20% больных с ТФПВ [12] [13] [14]. Тромбофилия наследственного характера, в частности мутация гена V фактора свертывания типа Лейден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит антитромбина III (AT III), протеина С и S значительно увеличивают риск развития ТФПВ [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27]. В отсутствие варикозно расширенных вен, аутоиммунных заболеваний и онкологической патологии, мутация Лейдена увеличивает риск ТФПВ примерно в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A – в 4 раза, комбинированные варианты в 13 раз [28]. Среди пациентов с ТФПВ распространенность различных нарушений в системе гемостаза (резистентность к активированному протеину С и дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S) достигает 41% [19]. У пациентов с тромботическим поражением варикозно расширенных вен особую роль играет дислипидемия, повышающая риск развития повторного ТФПВ в 5,5 раз [27]. Возможным фактором риска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня антител к кардиолипину. У пациентов с рецидивирующим ТФПВ в 33% случаев выявляют повышенный уровень антител к кардиолипину [22], а у 27,5% пациентов с АФС возникает ТФПВ [29].

2.3. Ассоциация с ТГВ и ТЭЛА

          При ТФПВ частота обнаружения симультанного ТГВ может колебаться в пределах 22,7-36% [30]. При этом поражение варикозно измененных подкожных вен ассоциируется с поражением глубокой венозной системы в 3-20% случаях, а при развитии тромбофлебита в интактных поверхностных венах эти цифры достигают 44-60% [31] [32] [33].

По другим данным во время первичного обследования у 25% пациентов с ТФПВ может быть выявлен ТГВ, который в 40% случаев не связан с первичным поражением поверхностных вен, в 17% наблюдений его регистрируют на контрлатеральной конечности [5]. Частота развития симптоматической ТЭЛА при ТФПВ колеблется в пределах 1,9-13,3% [1]. Важно учитывать риск распространения ТФПВ в глубокую венозную систему, который составляет от 7% до 44% [28] [33].  Наиболее часто ТФПВ распространяется в глубокие вены через СФС [33] [34]. Считается, что чем ближе проксимальный уровень тромба в поверхностной вене к соустью, тем выше риск перехода процесса в глубокие вены, а расположение в пределах 1 см от зоны соустья связано с наибольшим риском [35]. Между тем, на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих утверждать, что при ТФПВ основным источником ТЭЛА является тромбоз с локализацией в области соустья. В ряде исследований было показано, что ТФПВ в пределах 3 см от СФС не повышает вероятность развития легочной эмболии [36] [37]. В качестве источника ТЭЛА у пациента с ТФПВ может быть симультанный тромбоз глубоких вен, в том числе контралатеральной конечности [38].

2.4. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

               Тромбоз поверхностных вен плеча и предплечья вследствие катетеризации составляет большую часть тромботических эпизодов в венах верхних конечностей (60-70%) и развивается вследствие травмы эндотелия катетером и вводимыми растворами  – наиболее часто хлоридом калия, диазепамом, антибиотиками, средствами химиотерапии, гипотоническими или гипертоническими электролитными растворами [39] [40]. Наибольший риск тромботических осложнений при катетеризации вен верхних конечностей связан с использованием периферически установленных центральных катетеров на длительный срок [41]. Типично поражение основной и головной вен в области локтевой ямки. Тромбоз вен верхних конечностей часто сопровождается развитием флебита, хотя выраженность его и склонность к прогрессированию процесса в проксимальном направлении, в сравнении с поражением вен нижних конечностей, существенно ниже. Распространение тромба на глубокую венозную систему и легочная эмболия при поражении поверхностных вен верхних конечностей казуистически редки [42]