Загрузка...
Разделы
Резюме

1. При подозрении на тромбоз поверхностных вен рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей
2. Показаниями к госпитализации при тромбозе поверхностных вен являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ и гнойный тромбофлебит.
3. При невозможности выполнения ультразвукового ангиосканирования у пациентов с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента для проведения антикоагулянтной терапии и/или кроссэктомии.
4. При низком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать системные НПВС, эластичную компрессию, топические средства, локальную гипотермию
5. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется подкожное введение промежуточных доз НМГ (50-75% от лечебной дозы)
6. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки
7. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов рекомендуется использование ривароксабана в дозе 10 мг
8. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать лечебные дозы антикоагулянтов
9. Рекомендуемая длительность антикоагулянтной терапии ТФПВ при умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены составляет 45 дней.
10. Длительность антикоагулянтной терапии ТФПВ может быть увеличена свыше 45 дней при рецидивирующем характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершению лечения или при наличии дополнительных факторов риска ВТЭО, тромбозе неварикозных вен
11. Длительность антикоагулянтной терапии ТФПВ может быть сокращена при высоком риске геморрагических осложнений
12. При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены кроссэктомия может быть выполнена только при невозможности антикоагулянтной терапии.
13. При высоком риске перехода тромба на глубокие вены кроссэктомия может быть выполнена в дополнение к антикоагулянтной терапии или при ее невозможности
14. Для профилактики рецидивирующего ТФПВ может быть рассмотрено применение сулодексида или 10 мг ривароксабана.
15. Рутинное применение антибактериальных препаратов при тромбозе поверхностных вен не рекомендуется
16. При подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуется госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия
17. Рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС с целью купирования воспалительной реакции при тромбозе поверхностных вен
18. Рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе НПВС и/или гепарина в составе комплексной терапии тромбоза поверхностных вен с целью купирования местных симптомов воспаления
19. Рекомендуется использовать эластичную компрессию (бандаж или медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм.рт.ст.) в составе комплексного лечения тромбоза поверхностных вен для ускорения реканализации тромбированных вен и регресса тромботических масс
20. Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии тромбоза поверхностных вен с целью обезболивания и купирования местных симптомов воспаления

Рекомендации АФР

2. Общие положения

2.1. Определение

Тромбоз/тромбофлебит поверхностных вен - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки.

В отечественной литературе традиционно применяют термины «тромбофлебит» (подчеркивает выраженность воспаления), «варикотромбофлебит» (подчеркивает развитие тромбоза в варикозно измененных поверхностных венах). В англоязычной литературе используется термин «тромбоз поверхностных вен» (superficial vein thrombosis) и «поверхностный тромбофлебит» (superficial thrombophlebitis, superficial venous thrombophlebitis). С морфологической точки зрения принципиальных отличий между тромбозом и тромбофлебитом не существует, в связи с чем допустимо применение термина «тромбоз поверхностных вен» (ТПВ). Вместе с тем, в отечественной научной литературе и в клинической практике давно и прочно укоренилось преимущественное использование термина тромбофлебит по отношению к поражению поверхностных вен (тромбофлебит поверхностных вен, ТФПВ). «Тромбофлебит поверхностных вен» и «тромбоз поверхностных вен» являются синонимами.

Тромботический и сопутствующий воспалительный процесс может поражать не только варикозно измененные, но и не варикозные вены. В связи с этим важно выделение тромбоза варикозно измененных поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбоза не варикозных поверхностных вен (ТНПВ). Прогноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих случаях имеют существенные различия.

Тромботический̆ процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен (тромбоз глубоких вен, ТГВ). При этом ТГВ может носить симультанный характер, развиваясь независимо от ТФПВ как на ипси-, так и на контралатеральной конечности, а может возникнуть вследствие распространения тромбоза через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или через перфорантные вены.

2.2. Эпидемиология и факторы риска

          ТФПВ в общей популяции регистрируют с частотой 0,3-0,6 случаев на 1000 человеко-лет, достигая уровня 0,7-1,5 случаев на 1000 человеко-лет у лиц старшего возраста  [1, 2]. В США частоту ТФПВ оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в год, ежегодно регистрируют 125,000 случаев ТФПВ [3]. Средний возраст больных в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом, заболевание чаще поражает женщин [4, 5]. Истинная распространенность заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью.

Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%. ТФПВ развивается у 4-59% пациентов с варикозной болезнью [6-9]. В России, по данным исследования СПЕКТР, частота развития ТФПВ у пациентов с ХЗВ составила 7% [10].

Среди возможных факторов риска ТФПВ называют возраст, ожирение, употребление табака, ТГВ или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания [8]. Так, например, в течение первого месяца после родов риск развития ТФПВ существенно повышается [11]. Онкологическое заболевание удается обнаружить у 10-20% больных с ТФПВ [12-14]. Тромбофилия наследственного характера, в частности мутация гена V фактора свертывания типа Лейден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит антитромбина III (AT III), протеина С и S значительно увеличивают риск развития ТФПВ [15-27]. В отсутствие варикозно расширенных вен, аутоиммунных заболеваний и онкологической патологии, мутация Лейдена увеличивает риск ТФПВ примерно в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A – в 4 раза, комбинированные варианты в 13 раз [28]. Среди пациентов с ТФПВ распространенность различных нарушений в системе гемостаза (резистентность к активированному протеину С и дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S) достигает 41% [19]. У пациентов с тромботическим поражением варикозно расширенных вен особую роль играет дислипидемия, повышающая риск развития повторного ТФПВ в 5,5 раз [27]. Возможным фактором риска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня антител к кардиолипину. У пациентов с рецидивирующим ТФПВ в 33% случаев выявляют повышенный уровень антител к кардиолипину [22], а у 27,5% пациентов с АФС возникает ТФПВ [29].

2.3. Ассоциация с ТГВ и ТЭЛА

          При ТФПВ частота обнаружения симультанного ТГВ может колебаться в пределах 22,7-36% [30]. При этом поражение варикозно измененных подкожных вен ассоциируется с поражением глубокой венозной системы в 3-20% случаях, а при развитии тромбофлебита в интактных поверхностных венах эти цифры достигают 44-60% [31-33].

По другим данным во время первичного обследования у 25% пациентов с ТФПВ может быть выявлен ТГВ, который в 40% случаев не связан с первичным поражением поверхностных вен, в 17% наблюдений его регистрируют на контрлатеральной конечности [5]. Частота развития симптоматической ТЭЛА при ТФПВ колеблется в пределах 1,9-13,3% [1]. Важно учитывать риск распространения ТФПВ в глубокую венозную систему, который составляет от 7% до 44% [28, 33].  Наиболее часто ТФПВ распространяется в глубокие вены через СФС [33, 34]. Считается, что чем ближе проксимальный уровень тромба в поверхностной вене к соустью, тем выше риск перехода процесса в глубокие вены, а расположение в пределах 1 см от зоны соустья связано с наибольшим риском [35]. Между тем, на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих утверждать, что при ТФПВ основным источником ТЭЛА является тромбоз с локализацией в области соустья. В ряде исследований было показано, что ТФПВ в пределах 3 см от СФС не повышает вероятность развития легочной эмболии [36, 37]. В качестве источника ТЭЛА у пациента с ТФПВ может быть симультанный тромбоз глубоких вен, в том числе контралатеральной конечности [38].

2.4. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

               Тромбоз поверхностных вен плеча и предплечья вследствие катетеризации составляет большую часть тромботических эпизодов в венах верхних конечностей (60-70%) и развивается вследствие травмы эндотелия катетером и вводимыми растворами  – наиболее часто хлоридом калия, диазепамом, антибиотиками, средствами химиотерапии, гипотоническими или гипертоническими электролитными растворами [39, 40]. Наибольший риск тромботических осложнений при катетеризации вен верхних конечностей связан с использованием периферически установленных центральных катетеров на длительный срок [41]. Типично поражение основной и головной вен в области локтевой ямки. Тромбоз вен верхних конечностей часто сопровождается развитием флебита, хотя выраженность его и склонность к прогрессированию процесса в проксимальном направлении, в сравнении с поражением вен нижних конечностей, существенно ниже. Распространение тромба на глубокую венозную систему и легочная эмболия при поражении поверхностных вен верхних конечностей казуистически редки [42]